内科学——肺部感染性疾病
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17
1.细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄 色葡萄球菌等
需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌
18
（2）病原菌分布规律的变化
近20年来病原菌的分布规律正在发生变化
肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
第二篇 呼吸系统疾病
第六章
肺部感染性疾病
1
讲授目的和要求
掌握社区获得性肺炎（CAP）和医院获 得性肺炎（HAP）定义、临床诊断依据 和不同的常见病原菌。 掌握我国重症肺炎的诊断标准和肺炎一 般的抗感染治疗原则。
重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗
2
第一节 肺炎概述
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡 和肺间质的炎症。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见 的感染性疾病之一。
22
2、医院获得性肺炎（HAP）
HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
23
27
（6）白细胞减少 （7）血小板减少 （8）T＜36度 （9）低血压 符合1项主要标准或3项次要标准以上 者可以诊断重症肺炎，考虑收入ICU治疗
28
（三）确定病原体
1.痰 2.经纤维支气管镜或人工气道吸引
3.防污染样本毛刷
4.支气管肺泡灌洗 5.经皮细针抽吸和开胸肺活检 6.尿抗原检查 7.血清学检查
29
治 疗
抗感染治疗是最主要的环节
1.青壮年和无基础疾病的CAP患者，常用青霉素、第 一代头孢菌素；
2.老年人、有基础疾病或住院的CAP常用呼吸氟喹喏 酮类药物，第2、3代头孢菌素，β 内酰胺类/ β 内 酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物 3.HAP常用第2、3代头孢菌素，β 内酰胺类/ β 内酰 胺酶抑制剂、氟喹喏酮类或碳青霉烯类药物 4.重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，并应足量、联 合用药
大体病理标本
6
↓ →
↓
右中叶肺炎正侧位片
7
右中叶肺炎 CT片肺窗
8
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
9
2.小叶性肺炎（lobular pneumonia）
即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症 经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡
多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张 等。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌等 X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
21
社区获得性肺炎临床诊断依据
（1）发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓 性痰，胸痛 （2）发热 （3）肺实变体征或闻及湿罗音 （4）WBC＞10*10^9/L或＜ 4*10^9/L （5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影 或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾 病可做出诊断
医院获得性肺炎临床诊断依据
X线检查出新出现新的或进展的肺部浸润影加上
下列三个临床症候中的两个或两个以上可以诊断
（1）发热超过38度
（2）血白细胞增多或减少
（3）脓性气道分泌物
24
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
1.首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 2.其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌
19
（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1.社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2.医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）
20
1.社区获得性肺炎（CAP）
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括 具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷 伯杆菌
10
↓
支气管肺炎 大体病理标本
11
12
3.间质性肺炎（interstitial pneumonia）
以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子 菌引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生 及间质水肿 X 线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索 状密度增高阴影
13
→
3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
25
（二）评估严重程度 肺炎严重性决定于三个因素： （1）肺局部炎症程度 （2）肺部炎症的播散 （3）全身炎症反应程度
26
重症肺炎的诊断标准
主要标准 （1）需要有创机械通气 （2）感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准 （1）呼吸频率≥30次/分 （2）氧合指数≤250 （3）多叶浸润 （4）意识障碍/定向障碍 （5）BUN ≥7mmol/L
30
治疗
48～72小时后应对病情进行评价
并根据培养结果选择针对性抗生素
31
预 防
加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗
32
第二节 细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
（pneumococcal pneumonia）
33
病因和发病机制
间质性肺炎 病理切片
14
间质性肺炎X片
15
间质性肺炎 CT片肺窗
16
（二）病因分类
1.细菌性肺炎 2.非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3.病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4.真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5.其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）
6.物理、化学及过敏性肺炎
3
病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素：
病原体 宿主因素
4
分 类
（一）解剖分类 1.大叶性肺炎（lobar pneumonia）
即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔） →肺泡→肺段→肺叶
以肺泡腔病变为主
常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示肺叶、肺段的实变阴影
5
↑
←
←
大叶性肺炎
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1.细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄 色葡萄球菌等
需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌
18
（2）病原菌分布规律的变化
近20年来病原菌的分布规律正在发生变化
肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
第二篇 呼吸系统疾病
第六章
肺部感染性疾病
1
讲授目的和要求
掌握社区获得性肺炎（CAP）和医院获 得性肺炎（HAP）定义、临床诊断依据 和不同的常见病原菌。 掌握我国重症肺炎的诊断标准和肺炎一 般的抗感染治疗原则。
重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗
2
第一节 肺炎概述
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡 和肺间质的炎症。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见 的感染性疾病之一。
22
2、医院获得性肺炎（HAP）
HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
23
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（6）白细胞减少 （7）血小板减少 （8）T＜36度 （9）低血压 符合1项主要标准或3项次要标准以上 者可以诊断重症肺炎，考虑收入ICU治疗
28
（三）确定病原体
1.痰 2.经纤维支气管镜或人工气道吸引
3.防污染样本毛刷
4.支气管肺泡灌洗 5.经皮细针抽吸和开胸肺活检 6.尿抗原检查 7.血清学检查
29
治 疗
抗感染治疗是最主要的环节
1.青壮年和无基础疾病的CAP患者，常用青霉素、第 一代头孢菌素；
2.老年人、有基础疾病或住院的CAP常用呼吸氟喹喏 酮类药物，第2、3代头孢菌素，β 内酰胺类/ β 内 酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物 3.HAP常用第2、3代头孢菌素，β 内酰胺类/ β 内酰 胺酶抑制剂、氟喹喏酮类或碳青霉烯类药物 4.重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，并应足量、联 合用药
大体病理标本
6
↓ →
↓
右中叶肺炎正侧位片
7
右中叶肺炎 CT片肺窗
8
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
9
2.小叶性肺炎（lobular pneumonia）
即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症 经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡
多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张 等。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌等 X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
21
社区获得性肺炎临床诊断依据
（1）发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓 性痰，胸痛 （2）发热 （3）肺实变体征或闻及湿罗音 （4）WBC＞10*10^9/L或＜ 4*10^9/L （5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影 或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾 病可做出诊断
医院获得性肺炎临床诊断依据
X线检查出新出现新的或进展的肺部浸润影加上
下列三个临床症候中的两个或两个以上可以诊断
（1）发热超过38度
（2）血白细胞增多或减少
（3）脓性气道分泌物
24
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
1.首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 2.其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌
19
（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1.社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2.医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）
20
1.社区获得性肺炎（CAP）
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括 具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷 伯杆菌
10
↓
支气管肺炎 大体病理标本
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12
3.间质性肺炎（interstitial pneumonia）
以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子 菌引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生 及间质水肿 X 线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索 状密度增高阴影
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→
3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
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（二）评估严重程度 肺炎严重性决定于三个因素： （1）肺局部炎症程度 （2）肺部炎症的播散 （3）全身炎症反应程度
26
重症肺炎的诊断标准
主要标准 （1）需要有创机械通气 （2）感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准 （1）呼吸频率≥30次/分 （2）氧合指数≤250 （3）多叶浸润 （4）意识障碍/定向障碍 （5）BUN ≥7mmol/L
30
治疗
48～72小时后应对病情进行评价
并根据培养结果选择针对性抗生素
31
预 防
加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗
32
第二节 细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
（pneumococcal pneumonia）
33
病因和发病机制
间质性肺炎 病理切片
14
间质性肺炎X片
15
间质性肺炎 CT片肺窗
16
（二）病因分类
1.细菌性肺炎 2.非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3.病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4.真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5.其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）
6.物理、化学及过敏性肺炎
3
病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素：
病原体 宿主因素
4
分 类
（一）解剖分类 1.大叶性肺炎（lobar pneumonia）
即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔） →肺泡→肺段→肺叶
以肺泡腔病变为主
常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示肺叶、肺段的实变阴影
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大叶性肺炎