冠心病合并严重心力衰竭

•高血压 •动脉粥样硬化疾病 •糖尿病 •肥胖 •代谢综合征 ……
•既往心肌梗死
•左室重塑，包括左 室肥厚和射血分数 降低
•无症状瓣膜病
•有结构性心脏病变 和
•气短、乏力、运动 耐量降低
•经过最大剂量药物 治疗情况下静息时 仍然有明显的症状 (例如反复住院的患 者、不接受特殊干 预无法安全出院的 患者)
？ 严重心力衰竭
• NYHA III~IV级 • ACC C~D期
冠心病合并心力衰竭分类
• 缺血性心肌病所致的慢性心力衰竭 • ACS导致的急性心力衰竭
冠心病合并心力衰竭分类
• 缺血性心肌病所致的慢性心力衰竭 • ACS导致的急性心力衰竭
ACCF/AHA心衰指南：C期患者
C期
•有结构性心 脏病变
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
ACCF/AHA心衰指南：D期治疗
Ⅰ
B
建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。
无修改
Ⅰ 推荐对可能的适应症患者进行心脏移植
B
无修改
Ⅰ 将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是 有益的。
经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于50％的顽固性终 末期心衰患者考虑永久性或“终身”左室辅助装置治疗是合 理的。
对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓 解症状。
不建议对顽固性终末期心衰患者常规间断输注血管活性药物 和正性肌力药物。
有修改
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
•利尿剂治疗液体潴 留
•ACEI
•β受体阻滞剂 部分患者的器械治疗
•醛固酮拮抗剂 •ARB •洋地黄 •肼屈嗪/硝酸酯类制剂
•双心室起搏 •植入式心脏复律除颤器
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
指南新增了住院心衰患者的治疗推荐
ACC/AHA心衰指南各期治疗方案的概要总结
A期 高危无 心衰 症状
B期 有结构性 心脏病， 无心衰 症状
C期 有结构性 心脏病， 既往或 目前有 心衰症状
D期 顽固性心 衰症状， 需要特殊 干预
临终关怀 VAD治疗 正性肌力药，奈西利肽
短期应用正性肌力药或奈西利肽
短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂
延续2005，分为ABCD 4期
心衰高危患者AB期（如高血压，糖尿病）纳入心衰分期
A期
•心衰高危患者 •无结构性心脏病变 •无心衰症状
来自百度文库
B期
•有结构性心脏病变 •无心衰症状或体征
C期
•有结构性心脏病变 •既往或现在有心衰 症状
D期
•顽固性心衰，需 要特殊干预
结构性 心脏病变
出现心 衰症状
静息时有顽固 的心衰症状
如合适，CRT、ICD治疗 限钠、利尿
所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？. ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB 治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或ARB 减少危险因素，患者和家庭宣教
客观评价
A期：有心力衰竭的高危 因素，但没有器质性心 脏病或心力衰竭的症状
B期：有器质性心脏病， 但没有心力衰竭的症状
III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活 C期：有器质性心脏病且
动即引起上述症状
目前或以往有心衰症状
IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状， D期：需要特殊干预治疗
活动时加重
的难治性心力衰竭
冠心病合并严重心力衰竭
郭宁
西安交通大学医学院第一附属医院
心力衰竭的病因
• 冠心病为最常见的原因，可导致缺血性心肌病 • 高血压也是常见原因之一 • 扩张型心肌病 • 瓣膜性心脏病 • 心肌炎 • 心律失常 • 其他
2009年ACCF/AHA心衰指南发布
ACC 2009 年会
ACCF/AHA心衰指南发布
ACCF/AHA心衰指南：D期治疗
D期
•顽固性心衰，需 要特殊干预
治疗目标
•A、B和C期的合适措施 •重新确定适宜的护理级别
例如下列患者
•经过最大剂量药物 治疗情况下静息时 仍然有明显的症状 (例如反复住院的患 者、不接受特殊干 预无法安全出院的 患者)
方法
•临终关怀机构 •特殊治疗措施
•心脏移植 •长期应用正性肌力药物 •永久性机械辅助 •试验性手术/药物
无修改
Ⅰ
C
已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严 重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。
无修改
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
Ⅰ
C
Ⅱa
A
Ⅱb
Ⅲ
ACCF/AHA心衰指南：D期治疗
应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择撤消除 颤功能。
C2
D
1
2
3
4
5
6
7
8
生存期(年)
Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.
2012年ESC心衰指南发布
心功能分级及客观评价（NYHA）
分级 I
II
功能状态
体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
体力活动轻度受限。休息无症状，一般体 力活动即引起上述症状
I IIa IIbIII LVEF降低、在改善预后的口服药物
(尤其是ACEI或ARB和β阻滞剂)
维持治疗过程中心衰症状加重需要 住院的患者：
“建议大部分血流动力学稳定、无 禁忌症的患者继续上述药物治疗”
Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X)
•既往或现在 有心衰症状
例如下列患者
•有结构性心脏病变 和
•气短、乏力、运动 耐量降低
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
ACCF/AHA心衰指南：C期患者规范治疗
治疗目标
•A期和B期所有措施均适用 •限盐
常规用药
部分患者可采用的药物
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
AB期患者生存率显著高于CD期
2029例来自明尼苏达州的居民，年龄≥45岁，共随访11210患者年， 中位随访5.5年
1.0
A
B
0.8
C1
0.6
生存率
0.4
0.2
0.0 0
Log-rank p<0.0001