术后镇痛xin综述

作用为主
外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）
不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主
阿片类药物带来的临床问题 副作用
便秘最常见；恶心、呕吐30%； 尿潴留 5-30%1 眩晕6%；镇静与感觉异常1 瘙痒、皮疹
特殊问题
长期应用可使机体产
生耐受性和成瘾性 突然中断使用可出现 戒断症状
机制
常用药 布比卡因
左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因 产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相 对较弱 罗哌卡因 “动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左 旋布比卡因 用于术后镇痛较理想的局部麻醉药
弱阿片类曲马多
对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同
药理作用和引起不良反应的主要原因之一
NSAIDs在多模式镇痛中的作用
疼痛
NSAIDs减少致痛物质的 释放
降低神经末梢的兴奋性
调制 传入
背角
脊根神经节
外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生 镇痛作用
外周伤害感受器
损伤
Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.
胆囊手术 腹股沟疝**
胆囊切除术后疼痛 (PCS) 腹股沟痛
*
样本量<50 例的研究被排除在外 ** 术后疼痛程度作为最重要的预测因素
慢性疼痛发生机制
2、围手术期疼痛相关研究
疼
急性疼痛 • 持续时间短于1 个月，常与手 术创伤、组织 疼痛 损伤或某些疾 病状态有关 临床最常见和最需紧急 处理的急性疼痛
预防术中、术后寒战及躁动 常规用于术后镇痛 可以安全用于以下特殊病人
日间手术后镇痛－口服 小儿术后镇痛 神经外科术后镇痛 老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 产科术后镇痛
NSAIDs 概 述
是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用 的药物 主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺 素(PGs)的合成
1、围术期镇痛的新理念
­ 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏 感状态形成的预防性镇痛措施，以求取 得完全的、长时间的、覆盖整个围手术 期的有效镇痛手段。
预防性镇痛
超前镇痛 （Preemptive analgesia）
术中 术后
预防性镇痛 （Preventive Analgesia）
3、围术期镇痛药物
阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛）
弱阿片类药物(曲马多） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定）
NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬）
局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）
围术期镇痛的 相关研究及新进展
云南省第一人民医院麻醉科 王 莉 LOGO
主 要 内 容
1 2 3 4
围术期镇痛新理念 围术期疼痛相关研究 常用围术期镇痛药物作用特点
不同手术围术期镇痛
LOGO
减少并 发症
效果确 切 安全
加速患者 的康复
LOGO
1、围术期镇痛的新理念
围术期镇痛≠手术后镇痛
围术期镇痛的目的是缓解手术造成的 疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防 止外周及中枢敏化的发生。
NSAIDs概述
NSAIDS使用时机直接影响 患者术后康复 术前使用NSAIDS防止痛 觉过敏发生 术后即刻使用NSAIDS有 效控制术后疼痛
应用NSAIDs的主要指征与注意事项
• 中小手术后镇痛
主要 指征
• 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛， 有显著的阿片节俭作用
• 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛
Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29
术前预防镇痛有效防止痛觉过敏
为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后 痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛 围手术期 术前 术中 术后
Anesthesiology 2003; 98:151–5 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
弱阿片类
可待因、双氢可待因，主要用于 轻、中度急性疼痛
强阿片类
吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太 尼和瑞芬太尼，主要用于术后重 度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和 氢吗啡酮，则用于术后中至重度 痛的治疗
阿片类药物的作用机制
阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物
中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、 舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢
止痛机制：弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲
和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂
量的1／10）和激动中枢α 2肾上腺素能受体，
此外对5-HT受体有激动作用
无呼吸抑制 本无影响 主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症， 日剂量不超过400mg 无胃肠道损害 对心血管系统基
曲马多的临床运用
对围术期镇痛的思考
Question?
阿片类药物能否满足舒适镇痛？
手术引发痛觉过敏如何解决? 单一的镇痛药能否从容应对围术 期镇痛需求？
抑制超敏才可以从根本上 解除疼痛
组织损伤使损伤细胞释放炎症介质
炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值 伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加 (外周敏感化) 组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致 使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即 （中枢敏感化 )
背根神经节 外周神经元 脊髓丘脑束
2.传导 神经冲动被传 导至中枢神经 系统
损伤
外周伤害感受器
1.转化 有害刺激在疼痛受体被 转换成神经冲动
疼痛对患者的影响
疼 痛
内分泌反应
心功能影响
肺功能影响
高凝状态
胃肠道影响
外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
wk.baidu.com
“逐步下降”，多模式途径 （自术后第3天）
疼痛强度 中度
NSAID 区域阻滞 曲马多
重度
康复期疼痛控制
疼痛强度 运动/炎性疼痛
中度
√ NSAID/COX-2抑制剂
√ +/-短效弱阿片类/曲马多 √ +/-强阿片类
重度
Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29
• 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用
• NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药
注意 事项
• 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 • 不同时使用两种药物，上消化道溃疡、出血史；缺血 性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑 卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机 制障碍(包括使用抗凝药)禁用
术中 术后
切皮前
术前
超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛 治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以 及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切 皮前给予的镇痛治疗的作用时间。
从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持 续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状 态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间 的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手 段，降低术后慢性疼痛的发生。
术后疼 痛
术后疼 痛
1、围术期镇痛的新理念
•多模式镇痛(multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物 或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小， 副作用相应降低，镇痛作用相加或协同， 从而达到最大的效应/副作用比的方法
多模式镇痛
多模式镇痛（平衡镇痛）
联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛 方法
水钠潴留
心肌氧耗 增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
慢性疼痛
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
手术前疼痛控制
疼痛强度
中度
NSAID
重度
＋
弱阿片类曲马多
立即手术
如果考虑手术 术前用药
延期手术
手术前5个半衰期停用非选择性 NSAID，并用以下药物替代：
COX2抑制剂 ﹢/﹣弱阿片类药物 ﹢/﹣阿片类药物（弱→强）
不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制
要求也不一
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
术后疼痛控制
紧邻术后阶段 （术后48h内）
根据疼痛强度可按需 使用： 阿片类药 +局部麻醉 + 曲马多 +NSAID
Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29
术后因素： 术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳） 术后放射治疗或化学治疗
从术后急性疼痛治疗到 慢性疼痛预防
手术后疼痛 慢性疼痛
术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分 〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术
后持续3个月以上的疼痛）。神经病理
性痛是术后慢性疼痛的主要类型
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位
达到完美镇痛
减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影
响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响
疾病转归
多模式镇痛
镇痛药物的联合应用： 阿片类和曲马多、NSAIDs联合应用 阿片类与局麻药联合应用；
氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用
镇痛方法的联合应用 局麻药区域阻滞或神经干阻滞或切口浸润 +全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）
痛
慢性疼痛 • 持续3个月以上， 可在原发疾病 或组织损伤愈 手术后疼痛是 急性伤害性疼痛 合后持续存在
初始状态下未 充分控制
手术后疼痛
性质为急性伤害性疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
疼痛的传导途径
4.感知
疼痛
感觉到疼痛 3.调节 来自脑的神经 冲动下行途径 调节疼痛感觉
脊髓背角
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.
预防性镇痛的理论依据
术前疼 痛 术前疼 痛
手术刺 激
慢性疼 痛
手术刺 激
无痛
术后急性疼痛转为慢性疼痛
--- 回顾性调查*
手术类型
截肢术 开胸手术** 乳腺手术**
疼痛综合征
幻肢痛 开胸术后疼痛(PTPS) 乳腺切除术后疼痛 (PMPS)
发生率
30 %~ 81% > 50% 疤痕痛 11% ~ 57% 幻觉痛13% ~ 24% 上肢肩部疼痛12-51% 3 %~ 56% 总体为11.5% ( 0 ~ 37%)
临床常用镇痛药物
阿片类镇痛药
局部麻醉药
弱阿片类曲马多
非甾体抗炎药(NSAIDs)
阿片类镇痛药概述
机制 分类
是治疗中重度急、慢性 疼痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢 神经系统(脊髓及脑)的 阿片受体而发挥镇痛作 用 目前已发现的阿片类受 体包括μ、κ、δ、σ 和ε五型，其中μ和κ 受体是镇痛相关的主要 受体
多模式镇痛
阿片类药和区域阻滞
能减弱中枢神经系统疼痛信号
非甾体类抗炎药 (NSAIDs)
主要作用于外周以抑制疼痛信号的
触发为目的,同时可以有效抑制外周和
中枢的痛觉敏化
1、围术期镇痛的新理念
从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防
急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
术前因素： 术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等） 反复外科手术 心理脆弱者 手术因素： 具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手 术等）
呼吸抑制: 严重时可出现呼吸 停止、心脏停搏、死亡1
阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗 效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用
1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.
局部麻醉药
局部麻醉药 用于术后镇痛治疗 主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸 润等方法 与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致 中枢神经系统和心脏毒性
术后疼痛来源
术后疼痛来源于： ①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及 伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激
②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应
和术中神经损伤后的异常神经活动
两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致
使外周和中枢神经敏感化发生
手术后疼痛治疗的目标
术后疼痛管理的目标：
①迅速、持续消除急性疼痛，防止转为慢性疼痛 ②控制药物不良反应 ③达到最佳的躯体和心理功能 ④最大限度地提高生活质量