肺动脉高压

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PH确诊手段： 右心导管和血管反应性


肺高血压确立诊断的必备检查 检查目的：(1) 有无肺高压？(2) 血液动 力学受损的严重性？(3) 血管反应性？(4) 治疗监测 血管反应性阳性标准：mPAP降低 ≥ 10mmHg，绝对值降低至≤40mmHg， CO不变或增加。
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急性肺血管扩张试验阳性
安非他明 L-色氨酸 甲基安非他明
口服避孕药 雌激素 烟草吸入
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相关PAH：发病情况

系统性硬化症：7-12%
HIV感染：0.5% 门脉高压：2-6%


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相关PAH: 其他变动


Congenital heart disease (原先： congenital systemic-to-pulmonary shunts) 新列：
肺动脉高压 – 2011 概念、分类、诊疗策略
北京协和医院呼吸科 徐凯峰 2011-12-16
肺高血压：并非罕见！！！

特发性肺动脉高压：罕见病
肺高血压：常见，可见于各科疾病

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百度文库
中国患者人数估计

中国Group I 每年新发病人数

13亿 x 76% x 2.3/million = 2272 人

1 PVOD/PCH
1.PAH 1.1 特发性 1.2 遗传性 1.3 药物和毒物 1.4 相关性 1.5 新生儿
1.
肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症（PCH）
* PAH、PVOD、PCH可能是同一个疾病谱的不同表现
20
Dana Point：第二类
Venice, 2003:

血吸虫病 慢性溶血性贫血

划到第五类：甲状腺疾病、糖原贮积病、 高雪病、骨髓增生疾病、脾切除术
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先天性体-肺循环分流 解剖-病理生理分类
临床分类 (四类)


Eisenmenger 综合症 体-肺分流相关PAH PAH伴小的心脏缺损 先天性心脏病手术后的PAH
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Dana Point: 第一类之1
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肺高血压最新临床分类 Dana Point, 2008
2.与左心疾病相关的肺高血压 1.肺动脉高压 (PAH) 2.1 收缩性功能紊乱 1.1 特发性肺动脉高压 2.2 舒张性功能紊乱 1.2 遗传性肺动脉高压 2.3 瓣膜病 1.2.1 BMPR2 3.与肺疾病和/或低氧相关的肺高血压 1.2.2 ALK1, endoglin (伴或不伴有遗传性毛细 3.1 COPD 血管扩张症) 3.2 间质性肺疾病 1.2.3 未知 3.3 其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病 1.3药物和毒物诱导 3.4 睡眠呼吸紊乱 1.4 危险因素或疾病相关性肺动脉高压 3.5 肺泡低通气疾病 1.4.1 结缔组织病 3.6 慢性高原暴露 1.4.2 HIV感染 3.7 肺发育异常 1.4.3门静脉高压 4.慢性血栓栓塞性肺高血压 (CTEPH) 1.4.4 遗传性心脏病 5.其他不明原因多因素机制的肺高血压 1.4.5 血吸虫病 5.1 血液疾病：骨髓增生性疾病、脾切除术 1.4.6 慢性溶血性贫血 5.2 系统性疾病：结节病、肺朗格汉斯组织细胞增生症、 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 肺淋巴管肌瘤病、神经纤维瘤病、血管炎 1. 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生 5.3 代谢病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病 症（PCH） 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎、慢性肾衰血透 者 12
肺高血压诊断思路

如何发现肺动脉高压患者？



筛查：高危人群组 症状/体征：(1) PAH相关，(2) 相关疾病相关 EKG：右心负荷增加，电轴右偏，右室肥大 心脏超声 CXR/CT
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高危人群筛查举例

结缔组织病

协和：25%(29/114) screened

SLE、MCTD、系统性硬化、原发干燥、等
预后较差
有 快 有 IV级 更短(< 300 米) 峰值氧耗量 < 12 ml/min/kg
很高且正在升高 心包积液 三尖瓣环收缩期运动幅度< 1.5 cm 右房压 > 15 mmHg 或 CI ≤ 2.0 L/min/m2
超声心动图发现
血流动力学参数
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PAH随访和评估方案
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Dana Point：第四类
Venice, 2003:
4.与慢性血栓和/或栓塞疾病相关的肺高血压 4.1 肺动脉近端血栓栓塞 4.2 肺动脉远端血栓栓塞 4.3非血栓性肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物）
Dana Point, 2008: 4.慢性血栓栓塞性肺高血压 (CTEPH)
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Dana Point: 第五类
2.与左心疾病相关的肺高血压 1.肺动脉高压 (PAH) 2.1 收缩性功能紊乱 1.1 特发性肺动脉高压 2.2 舒张性功能紊乱 1.2 遗传性肺动脉高压 2.3 瓣膜病 1.2.1 BMPR2 3.与肺疾病和/或低氧相关的肺高血压 1.2.2 ALK1, endoglin (伴或不伴有遗传性毛细 3.1 COPD 血管扩张症) 3.2 间质性肺疾病 1.2.3 未知 3.3 其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病 1.3药物和毒物诱导 3.4 睡眠呼吸紊乱 1.4 危险因素或疾病相关性肺动脉高压 3.5 肺泡低通气疾病 1.4.1 结缔组织病 3.6 慢性高原暴露 1.4.2 HIV感染 3.7 肺发育异常 1.4.3门静脉高压 4.慢性血栓栓塞性肺高血压 (CTEPH) 1.4.4 遗传性心脏病 5.其他不明原因多因素机制的肺高血压 1.4.5 血吸虫病 5.1 血液疾病：骨髓增生性疾病、脾切除术 1.4.6 慢性溶血性贫血 5.2 系统性疾病：结节病、肺朗格汉斯组织细胞增生症、 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 肺淋巴管肌瘤病、神经纤维瘤病、血管炎 1. 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生 5.3 代谢病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病 症（PCH） 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎、慢性肾衰血透 者 25
PAH是肺高血压（PH）五个分类中的第一类。
PAH的诊断需要除外其他分类的原因。
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欧洲指南的定义
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四次分类、四次国际会议


第一届国际肺动脉高压会议（Geneva, 1973） 第二届世界肺高血压会议（Evian, 1998） 第三届世界肺高血压会议（Venice, 2003） 第四届世界肺高血压会议（Dana Point, 2008）

中国Group I 现患人数估计
13亿 x 76% x 12.4/million = 12251 人 (基于REVEAL研究估计)

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基本概念

Pulmonary hypertension肺高血压
Pulmonary arterial hypertension
肺动脉高压


Idiopathic PAH 特发性肺动脉高压
Dana Point：第一类
1.肺动脉高压 (PAH) 1.1 特发性肺动脉高压 1.2 遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglin (伴或不伴有遗传性毛细血管扩张症) 1.2.3 未知 1.3药物和毒物诱导 1.4 危险因素或疾病相关性肺动脉高压 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 门静脉高压 1.4.4 遗传性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1.4.6 慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 1. 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症（PCH）
2.与左心疾病相关的肺高血压 2.1 主要累及左房或左室的心脏疾病 2.2 二尖瓣或主动脉瓣病变
Dana Point, 2008:
2.与左心疾病相关的肺高血压 2.1 收缩性功能紊乱 2.2 舒张性功能紊乱 2.3 瓣膜病
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Dana Point: 第三类
3.与肺疾病和/或低氧相关的肺高血压 3.1 COPD 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病 3.4 睡眠呼吸紊乱 3.5 肺泡低通气疾病 3.6 慢性高原暴露 3.7 肺发育异常
遗传性PAH

BMPR2突变

家族性PAH: 70%突变 特发性PAH: 10-40%突变 遗传性出血性毛细血管扩张症


ALK-1, endoglin

PAH有两种原因，和FPAH相似，或与肺动静脉 瘘有关

其他
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药物和毒素：单列于PAH下
阿米雷司 芬氟拉明 右芬弗拉明 毒性菜籽油 可卡因 苯丙醇胺 贯叶连翘提取物 化疗药 选择性5-羟色胺 再摄取抑制物
预后较好
无 慢 无 I, II级 更长 (> 500 米)* 峰值氧耗量 > 15 ml/min/kg 正常或接近正常 无心包积液 三尖瓣环收缩期运动幅度> 2.0 cm 右房压 < 8 mmHg 且 CI ≥ 2.5 L/min/m2
预后因子
右室衰竭的临床证据 症状恶化的速度 晕厥 WHO心功能分级 6分钟步行距离 心肺运动试验 血浆BNP/NT-proBNP水平

6
影响PAP的三个因素
肺循环阻力、心排血量、左房压

心排血量增加

先天性心脏病 运动 肺血管收缩：低氧、感染、药物，等 血管床丢失：肺血栓、肺间质病 血粘滞度增加 左心疾病 肺静脉病变
7

肺循环阻力增加


肺循环出路受阻

8
肺动脉高压的概念
肺动脉高压（PAH）是由于肺动脉循环血流 限制后肺循环阻力增高导致的一种综合征， 最终会导致右心衰竭。
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运动能力评估

6分钟步行试验：6MWD

被很多临床试验作为主要研究终点 和预后相关

心肺运动试验
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血生化指标

尿酸 BNP (脑钠肽)/NT-proBNP

NT-proBNP 更佳

肌钙蛋白T（TnT），肌钙蛋白I（TnI） Other markers
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评价PAH疾病严重程度，稳定性和预后的参数

iPAH: 13% 阳性, 1年后其中只有43%保 持长期阳性
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WHO功能分级
WHO I: 日常活动不受限制 WHO II: 体力活动轻度受限， 静 息时无不适，日常活动后出现气短、 乏力、胸痛或近乎晕厥 WHO III: 体力活动明显受限，静 息时无不适，轻微日常活动即导致 气短、乏力、胸痛或近乎晕厥 WHO IV: 不能做任何体力活动，有 右心衰竭的征象，休息时有气短/乏 力，任何体力活动都可加重症状
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遗传性肺动脉高压

不再使用“家族性肺动脉高压 (familial PAH)”，改用“ heritable PAH”
1.1 特发性PAH 1.2 遗传性PAH 1.2.1 BMP2 1.2.2 ALK1, endoglin （伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症） 1.2.3 未知
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1. 肺动脉高压
5.其他不明原因多因素机制的肺高血压 5.1 血液疾病：骨髓增生性疾病、脾切除术 5.2 系统性疾病：结节病、肺朗格汉斯组织细胞 增生症、肺淋巴管肌瘤病、神经纤维瘤病、血 管炎 5.3 代谢病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎、慢性肾 衰血透者
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肺高血压最新临床分类 Dana Point, 2008
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PAH疾病进展示意图
无症状期/ 代偿期
症状期/失代偿期
衰退期/已失代偿期
CO
出现症状
PAP PVR
时间
右心功能不全
5
肺高血压的概念
健康成人，静息，仰卧位，空气吸入，海平面： mPAP 14 3 mmHg。正常上限20mmHg。2124mmHg意义尚不明确。 肺高血压 mPAP 25 mmHg 运动后肺高压没有标准。（过去标准> 30） PAP = [肺循环阻力 x 心排血量] + 左房压 肺高血压和肺动脉高压不是一个概念 （pulmonary hypertension vs pulmonary arterial hypertension）

COPD

中国，估测合并肺高压人数 2500万

大部分为轻度增高

重症COPD: 50%肺高压
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常见症状

呼吸困难 咯血 胸痛 晕厥 其他：乏力、心悸、浮肿、声嘶
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来自其他检查

CXT/CT ECG 超声心动图
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心脏彩超


最常用的筛查方法 计算方法： 肺动脉收缩压 = 4 x 三尖瓣反流速率 + 右房压估测值 肺动脉平均压 = 0.61 x PA收缩压 + 2 不适用于轻症和无症状的患者筛查