华法林应用PPT课件
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对华法林敏感的病人、老年人和出血高 危病人，起始剂量应<3～5mg／d 。以前应 用过华法林的患者，可以直接应用以前的剂 量。西方人维持量平均4～5mg／d，国人平 均剂量一般在2～4mg／d．
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华法林的剂量范围
华法林抗凝有效同时安全的INR治疗窗比较窄。房 颤抗栓治疗研究发现，INR小于2.0，脑卒中明显 增加；如INR小于1.5，则华法林几乎无效。多数 情况下华法林不与其他抗栓药物合用，抗凝强度维 持目标INR于2.5(范围2.0～3.0)。如INR大于3.0， 出血事件增加，大于5.0出血事件急剧增加。
ACCP推荐非瓣膜病性房颤预防发生血栓栓塞，静 脉血栓栓塞的预防和治疗，生物瓣换瓣，主动脉机 械瓣换瓣，目标INR为2.5，范围2.0～3.0。对于二 尖瓣部位的机械瓣，ACCP推荐维持INR 2.5～3.5， 如合并房颤或者仍然发生血栓栓塞者，还要加用阿 司匹林。
-பைடு நூலகம்
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华法林的剂量范围
对于DVT的一级预防，固定小剂量的华法林 (1mg/日)对于中高危患者无效；低危患者如预防 留置导管血栓形成，固定小剂量华发林的效果有 争议或者不肯定。对于DVT的二级预防，近来有 研究显示，常规抗凝(INR2.0～3.0)6个月以后接 着使用较低剂量（目标INR 1.5～2.0）的华法林， 与安慰剂比较对于DVT的长期预防有效。但另外 一项研究显示，INR1.5～2.0对于DVT的二级预防 效果不如INR 2.0～3.0。
华法林的临床应用
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华法林简介
华法林(warfarin)的化学 结构为3-(a-苯基丙酮)-4羟基香豆素，是消旋异 构体R和S的混合物，分 子式为C19H15NaO4。
结晶华法林钠为白色无 臭的结晶粉末，遇光变 色，易溶于水，溶于酒 精，微溶于氯仿和乙醚
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2
华法林简介
肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才 能变成有活性的蛋白，羧化过程需要还原型维生素K(VK)、 分子氧和二氧化碳。
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如何开始华法林抗凝治疗
我们可以将华法林首剂应用后INR的改变作 为一个测试剂量，以便发现对华法林非常敏 感的患者。
不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C 活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致 血栓合并症
研究表明与初始剂量10mg相比，初始剂量 5mg的患者更容易在治疗3～5天后达到目标 INR，INR过高的情况很少发生。
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治疗期间如何监测
INR标准模型在1982年被采用， 计算公式为INR=(患者PT／正常人平均PT)
ISI
ISI为国际敏感指数，代表促凝血酶原激酶的 反应性。
目前INR标准已被广泛应用。INR监测中也存 在不少局限性，在华法林治疗的早期其可信 度较差。
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治疗期间如何监测
2 、如何监测 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否
华法林主要影响外源性凝血系统，因此 口服华法林后主要通过监测凝血酶原时 间(PT)来反映抗凝的效果和调整剂量。
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华法林简介
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如何开始华法林抗凝治疗
华法林剂量分为起始量和维持量。对于一 个从来没有用过华法林的患者，达到稳定的国 际标准化比值(INR)个体差异很大。西方人起 始剂量一般为5mg，国人建议用3mg。华法林 服用后15～24小时，大多数患者的INR没有明 显变化，
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如何开始华法林抗凝治疗
因此，通常不使用负荷剂量的华法林。 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后 2～6天出现抗凝疗效。不需要紧急抗凝(如 慢性房颤)时，治疗可在院外进行，剂量为 3～5mg／d。如需快速抗凝，可同时给予肝 素≥4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。
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如何开始华法林抗凝治疗
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华法林的剂量范围
固定小剂量华法林(1mg/日)单用或者与 阿司匹林合用预防房颤发生脑卒中无效。 对于急性心肌梗死患者，如为外周动脉 或静脉血栓栓塞的高危病人，如前壁心 肌梗死、严重左室功能不全、充血性心 力衰竭、周围动脉或肺动脉血栓栓塞病 史、二维超声发现心室内附壁血栓和房 颤患者，建议采用华法林预防静脉血栓 栓塞，目标INR为2.5(2.0～3.0)。
华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，通过抑制肝脏环氧 化还原酶，使无活性的氧化型(环氧化物型)VK无法还原为 有活性的还原型(氢醌型)VK，阻止VK的循环应用，干扰VK 依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子 无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到 抗凝的目的
与此同时，肝脏合成的抗凝因子蛋白C和蛋白S也需要经过 羧化才能变成有活性的蛋白，因此理论上华法林有致凝的 可能性，但在多数情况下，华法林抗凝的作用占优势。
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华法林简介
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负责VK环氧化物转化为还原型VK的酶有两个，其 中VK环氧化物还原酶对华法林敏感，而VK还原酶 对华法林不够敏感。因此，小剂量VK1即可有效对 抗华法林的抗凝活性，大剂量VK1导致的华法林抵 抗可以持续1周甚至更长，因为在肝脏中蓄积的 VK1只和华法林不敏感的还原酶接触
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治疗期间如何监测
1、监侧指标 凝血酶原时间(PT)是抗凝治疗最常用的监
测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子 (II、VII、X)的减少。由于用PT监测华法林治 疗非常不精确，这就促进了用国际标准化比
值（ international normalized ratio，INR）
替代PT进行监测。
华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成， 限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成 新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于已 经形成血栓的清除。
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华法林简介
外源性凝血系统的启动是损伤释放的组 织因子(因子III)与 因子VII结合成复合物， 然后激活因子X，活化的因子X(因子Xa) 激活凝血酶原(因子II)变成凝血酶(因子 IIa)。
将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限 时出血危险性急剧增加，INR低于2．0时栓塞 危险性增加。由于饮食、药物、酒精、顺应 性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出 现很大波动。
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治疗期间如何监测
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华法林的剂量范围
华法林抗凝有效同时安全的INR治疗窗比较窄。房 颤抗栓治疗研究发现，INR小于2.0，脑卒中明显 增加；如INR小于1.5，则华法林几乎无效。多数 情况下华法林不与其他抗栓药物合用，抗凝强度维 持目标INR于2.5(范围2.0～3.0)。如INR大于3.0， 出血事件增加，大于5.0出血事件急剧增加。
ACCP推荐非瓣膜病性房颤预防发生血栓栓塞，静 脉血栓栓塞的预防和治疗，生物瓣换瓣，主动脉机 械瓣换瓣，目标INR为2.5，范围2.0～3.0。对于二 尖瓣部位的机械瓣，ACCP推荐维持INR 2.5～3.5， 如合并房颤或者仍然发生血栓栓塞者，还要加用阿 司匹林。
-பைடு நூலகம்
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华法林的剂量范围
对于DVT的一级预防，固定小剂量的华法林 (1mg/日)对于中高危患者无效；低危患者如预防 留置导管血栓形成，固定小剂量华发林的效果有 争议或者不肯定。对于DVT的二级预防，近来有 研究显示，常规抗凝(INR2.0～3.0)6个月以后接 着使用较低剂量（目标INR 1.5～2.0）的华法林， 与安慰剂比较对于DVT的长期预防有效。但另外 一项研究显示，INR1.5～2.0对于DVT的二级预防 效果不如INR 2.0～3.0。
华法林的临床应用
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华法林简介
华法林(warfarin)的化学 结构为3-(a-苯基丙酮)-4羟基香豆素，是消旋异 构体R和S的混合物，分 子式为C19H15NaO4。
结晶华法林钠为白色无 臭的结晶粉末，遇光变 色，易溶于水，溶于酒 精，微溶于氯仿和乙醚
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华法林简介
肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才 能变成有活性的蛋白，羧化过程需要还原型维生素K(VK)、 分子氧和二氧化碳。
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如何开始华法林抗凝治疗
我们可以将华法林首剂应用后INR的改变作 为一个测试剂量，以便发现对华法林非常敏 感的患者。
不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C 活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致 血栓合并症
研究表明与初始剂量10mg相比，初始剂量 5mg的患者更容易在治疗3～5天后达到目标 INR，INR过高的情况很少发生。
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治疗期间如何监测
INR标准模型在1982年被采用， 计算公式为INR=(患者PT／正常人平均PT)
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ISI为国际敏感指数，代表促凝血酶原激酶的 反应性。
目前INR标准已被广泛应用。INR监测中也存 在不少局限性，在华法林治疗的早期其可信 度较差。
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治疗期间如何监测
2 、如何监测 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否
华法林主要影响外源性凝血系统，因此 口服华法林后主要通过监测凝血酶原时 间(PT)来反映抗凝的效果和调整剂量。
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如何开始华法林抗凝治疗
华法林剂量分为起始量和维持量。对于一 个从来没有用过华法林的患者，达到稳定的国 际标准化比值(INR)个体差异很大。西方人起 始剂量一般为5mg，国人建议用3mg。华法林 服用后15～24小时，大多数患者的INR没有明 显变化，
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如何开始华法林抗凝治疗
因此，通常不使用负荷剂量的华法林。 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后 2～6天出现抗凝疗效。不需要紧急抗凝(如 慢性房颤)时，治疗可在院外进行，剂量为 3～5mg／d。如需快速抗凝，可同时给予肝 素≥4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。
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如何开始华法林抗凝治疗
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华法林的剂量范围
固定小剂量华法林(1mg/日)单用或者与 阿司匹林合用预防房颤发生脑卒中无效。 对于急性心肌梗死患者，如为外周动脉 或静脉血栓栓塞的高危病人，如前壁心 肌梗死、严重左室功能不全、充血性心 力衰竭、周围动脉或肺动脉血栓栓塞病 史、二维超声发现心室内附壁血栓和房 颤患者，建议采用华法林预防静脉血栓 栓塞，目标INR为2.5(2.0～3.0)。
华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，通过抑制肝脏环氧 化还原酶，使无活性的氧化型(环氧化物型)VK无法还原为 有活性的还原型(氢醌型)VK，阻止VK的循环应用，干扰VK 依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子 无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到 抗凝的目的
与此同时，肝脏合成的抗凝因子蛋白C和蛋白S也需要经过 羧化才能变成有活性的蛋白，因此理论上华法林有致凝的 可能性，但在多数情况下，华法林抗凝的作用占优势。
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负责VK环氧化物转化为还原型VK的酶有两个，其 中VK环氧化物还原酶对华法林敏感，而VK还原酶 对华法林不够敏感。因此，小剂量VK1即可有效对 抗华法林的抗凝活性，大剂量VK1导致的华法林抵 抗可以持续1周甚至更长，因为在肝脏中蓄积的 VK1只和华法林不敏感的还原酶接触
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治疗期间如何监测
1、监侧指标 凝血酶原时间(PT)是抗凝治疗最常用的监
测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子 (II、VII、X)的减少。由于用PT监测华法林治 疗非常不精确，这就促进了用国际标准化比
值（ international normalized ratio，INR）
替代PT进行监测。
华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成， 限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成 新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于已 经形成血栓的清除。
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华法林简介
外源性凝血系统的启动是损伤释放的组 织因子(因子III)与 因子VII结合成复合物， 然后激活因子X，活化的因子X(因子Xa) 激活凝血酶原(因子II)变成凝血酶(因子 IIa)。
将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限 时出血危险性急剧增加，INR低于2．0时栓塞 危险性增加。由于饮食、药物、酒精、顺应 性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出 现很大波动。
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治疗期间如何监测