透析血管通路的建立及并发症处理ppt课件
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insertedcentral catheter lines，PICC)等。
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患者评估
❖ 病史
临床意义
❖ 中心静脉插管史
中心静脉狭窄
❖ 优势手
采用非优势侧， 减少对生活影响
❖ 起搏器安装
中心静脉狭窄
❖ 严重充血性心衰史
瘘管改变心输出量和血液动力学
❖ 外周血管穿刺史
损害造瘘血管床
❖ 糖尿病史
上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。
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血管吻合方式
AVF推荐静、动脉端侧吻合。
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血管吻合方式 AVG推荐袢形吻合。
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术后护理
术后观察伤口有无渗血、红肿及血管搏、肢体远端血液循 环情况，观察有无震颤、杂音。
Allen试验。 静脉系统:流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、
中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉 置管疤痕)。 上肢有无偏瘫，皮肤有无感染
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患者评估
辅助检查
彩色多普勒超声(color doppler ultrasound，CDU) ：动静脉直径、通 畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。
影响瘘管血流通畅
❖ 抗凝或凝血疾病史
影响瘘管血流通畅
❖ 影响患者生存的致病因素
影响瘘管使用的准确评价
❖ 血管通路史
影响瘘管重建
❖ 瓣膜病或假体植入
影响通路相关感染率
❖ 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择
❖ 乳腺根治术
影响瘘管血流通畅
❖ 外周血管病
影响瘘管血流通畅
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患者评估
物理检查: 动脉系统:双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、
血液透析血管通路是血透患者的“生命线”。 建立合适血管通路是进行血透的前提条件。
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理想的血管通路要求
①有效：能为HD 提供足够血流量(100～ 300ml/min),以保证有效透析；
②安全:不易发生血栓、感染、动脉瘤、肢体缺血、 心衰等并发症；
③简便:建立简便，使用简便，对患者日常生活影 响小；
尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实 施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指 标。
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上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立 AVF，则不要行：
上肢静脉穿刺 静脉置管 锁骨下静脉置管 或 经 外 周 静 脉 置 入 CVC(peripherally
自体动静脉内瘘（AVF）
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人工血管内瘘（AVG）
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wenku.baidu.com
血管通路的选择
首选自体动静脉内瘘， 其次为移植物内瘘， 最后隧道带涤纶套的透析导管
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动静脉内瘘建立前准备
1.肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教及血管 通路建立时机
2 上肢血管保护 3 患者评估
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血液透析血管通路宣教
④长久：可反复利用，长期使用。
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血管通路的类型
临时血管通路
动静脉直接穿刺，无隧道无涤纶套的透析导管
半永久性血管通路
隧道带涤纶套的透析导管
永久性血管通路
自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘
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无隧道无涤纶套的透析导管（临时管）
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带涤纶套带隧道导管（长期管）
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GFR 小于30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期，MDRD 公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移 植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要 时建立永久性透析通路。
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血管通路建立时机
如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式， 预计半年内需进入血液透析治疗， 或 者 GFR 小 于 15mL/(min•1.73m2) 、 血 清 肌 酐 ＞
脉，肱动脉-贵要静脉)。
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上肢动静脉内瘘优先次序
AVG :
前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。
当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意 类型的血管通路。建议先行前臂AVG，有助于增 加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF 成功率， 并在建立上臂AVF 或者使用长期导管前多提供1～ 3年的血液透析通路。
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AVF类型和位置的选择 AVF类型:首选AVF，其次AVG。 AVF 的位置原则：先上肢后下肢；先远端
后近端；先非惯用侧后惯用侧。
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上肢动静脉内瘘优先次序
AVF:
腕部自体内瘘(桡动脉－头静脉，贵要静脉-尺动脉) 前臂转位内瘘(桡动脉-贵要静脉转位，肱动脉—贵
要静脉转位，肱动脉—头静脉转位) 肘部自体内瘘(肱动脉－头静脉，肱动脉-肘正中静
透析血管通路的建立及并发症处理 ——中国血液透析血管通路专家共识解读 暨南大学附属第一医院肾内科 梁文学
.
主要内容
1. 血管通路的概念 2. 血管通路的分类 3. 通路建立的时机 4. AVF及AGV建立及并发症处理 5. CVC通路建立及并发症处理
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血管通路概念
血液透析需把患者血液引出体外，经过透析 器或其它净化装置，再回到体内去。该通路 称血液通路。
6mg/dl(528μmol/L) 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min •1.73m2)、血清肌酐＞4
mg/dl(352μmol/L)， 建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立
自体AVF。
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血管通路建立时机
若 患 者 需 建 立 移 植 物 内 瘘 (arteriovenousgraft ， AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。
一般建议预期选择术前动脉内径≥2mm,静脉直径≥2.5mm， 移植血管是3mm，动脉血流速度30-40cm/s以上。
Silva 等人报道如患者前臂桡动脉直径≥2mm，头静脉直径≥2.5mm，建立桡动脉 与头静脉内瘘其初次手术失败率仅为8%。Wong等发现静脉直径＜1.6mm，所以 的AVF 均失败，Mendes 报道静脉直径＞2.0mm,通畅率为76%。
血管造影：必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造 影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。
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患者评估
心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术。
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动静脉内瘘的选择和建立 1 .AVF类型和位置的选择 2 .上肢动静脉内瘘优先次序 3 .血管吻合方式
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患者评估
❖ 病史
临床意义
❖ 中心静脉插管史
中心静脉狭窄
❖ 优势手
采用非优势侧， 减少对生活影响
❖ 起搏器安装
中心静脉狭窄
❖ 严重充血性心衰史
瘘管改变心输出量和血液动力学
❖ 外周血管穿刺史
损害造瘘血管床
❖ 糖尿病史
上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。
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血管吻合方式
AVF推荐静、动脉端侧吻合。
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血管吻合方式 AVG推荐袢形吻合。
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术后护理
术后观察伤口有无渗血、红肿及血管搏、肢体远端血液循 环情况，观察有无震颤、杂音。
Allen试验。 静脉系统:流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、
中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉 置管疤痕)。 上肢有无偏瘫，皮肤有无感染
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患者评估
辅助检查
彩色多普勒超声(color doppler ultrasound，CDU) ：动静脉直径、通 畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。
影响瘘管血流通畅
❖ 抗凝或凝血疾病史
影响瘘管血流通畅
❖ 影响患者生存的致病因素
影响瘘管使用的准确评价
❖ 血管通路史
影响瘘管重建
❖ 瓣膜病或假体植入
影响通路相关感染率
❖ 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择
❖ 乳腺根治术
影响瘘管血流通畅
❖ 外周血管病
影响瘘管血流通畅
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患者评估
物理检查: 动脉系统:双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、
血液透析血管通路是血透患者的“生命线”。 建立合适血管通路是进行血透的前提条件。
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理想的血管通路要求
①有效：能为HD 提供足够血流量(100～ 300ml/min),以保证有效透析；
②安全:不易发生血栓、感染、动脉瘤、肢体缺血、 心衰等并发症；
③简便:建立简便，使用简便，对患者日常生活影 响小；
尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实 施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指 标。
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上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立 AVF，则不要行：
上肢静脉穿刺 静脉置管 锁骨下静脉置管 或 经 外 周 静 脉 置 入 CVC(peripherally
自体动静脉内瘘（AVF）
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人工血管内瘘（AVG）
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血管通路的选择
首选自体动静脉内瘘， 其次为移植物内瘘， 最后隧道带涤纶套的透析导管
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动静脉内瘘建立前准备
1.肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教及血管 通路建立时机
2 上肢血管保护 3 患者评估
. Logo
血液透析血管通路宣教
④长久：可反复利用，长期使用。
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血管通路的类型
临时血管通路
动静脉直接穿刺，无隧道无涤纶套的透析导管
半永久性血管通路
隧道带涤纶套的透析导管
永久性血管通路
自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘
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无隧道无涤纶套的透析导管（临时管）
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带涤纶套带隧道导管（长期管）
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GFR 小于30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期，MDRD 公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移 植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要 时建立永久性透析通路。
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血管通路建立时机
如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式， 预计半年内需进入血液透析治疗， 或 者 GFR 小 于 15mL/(min•1.73m2) 、 血 清 肌 酐 ＞
脉，肱动脉-贵要静脉)。
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上肢动静脉内瘘优先次序
AVG :
前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。
当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意 类型的血管通路。建议先行前臂AVG，有助于增 加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF 成功率， 并在建立上臂AVF 或者使用长期导管前多提供1～ 3年的血液透析通路。
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AVF类型和位置的选择 AVF类型:首选AVF，其次AVG。 AVF 的位置原则：先上肢后下肢；先远端
后近端；先非惯用侧后惯用侧。
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上肢动静脉内瘘优先次序
AVF:
腕部自体内瘘(桡动脉－头静脉，贵要静脉-尺动脉) 前臂转位内瘘(桡动脉-贵要静脉转位，肱动脉—贵
要静脉转位，肱动脉—头静脉转位) 肘部自体内瘘(肱动脉－头静脉，肱动脉-肘正中静
透析血管通路的建立及并发症处理 ——中国血液透析血管通路专家共识解读 暨南大学附属第一医院肾内科 梁文学
.
主要内容
1. 血管通路的概念 2. 血管通路的分类 3. 通路建立的时机 4. AVF及AGV建立及并发症处理 5. CVC通路建立及并发症处理
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血管通路概念
血液透析需把患者血液引出体外，经过透析 器或其它净化装置，再回到体内去。该通路 称血液通路。
6mg/dl(528μmol/L) 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min •1.73m2)、血清肌酐＞4
mg/dl(352μmol/L)， 建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立
自体AVF。
. Logo
血管通路建立时机
若 患 者 需 建 立 移 植 物 内 瘘 (arteriovenousgraft ， AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。
一般建议预期选择术前动脉内径≥2mm,静脉直径≥2.5mm， 移植血管是3mm，动脉血流速度30-40cm/s以上。
Silva 等人报道如患者前臂桡动脉直径≥2mm，头静脉直径≥2.5mm，建立桡动脉 与头静脉内瘘其初次手术失败率仅为8%。Wong等发现静脉直径＜1.6mm，所以 的AVF 均失败，Mendes 报道静脉直径＞2.0mm,通畅率为76%。
血管造影：必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造 影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。
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患者评估
心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术。
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动静脉内瘘的选择和建立 1 .AVF类型和位置的选择 2 .上肢动静脉内瘘优先次序 3 .血管吻合方式