病案首页附页填写的重要性和完整性

●漏项 ●缺项 ●填写不规范
●主要诊断、主要 手术操作选择错误 ●其它诊断、其它
手术操作漏填
●年龄与婚姻 不相匹配,医 师签名及转科科
别漏项 ●其它项目漏填、
填写不准确
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病案首页填写常见问题
新生儿出生体重:产科病历必填。
新生儿出生体重、新生儿入院体重:≤28天的 新生儿病历必填。
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新版病案首页附页内容调整的目的
1.使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评 价基础的基本需求。
第七章日常统计学评价的各项统计指标包含:住院患者医疗质量与安 全检测指标,单病种质量指标，重症医学ICU质量监测指标，合理用 药监测指标，医院感染控制质量监测指标等。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
【B】1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行
评价、指导，提高编码质量。
【A】1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
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病案首页填写常见问题
是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的
再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的 。 例如:唇腭裂二期手术。
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病案首页填写常见问题
病理诊断编码漏填、错填 只对肿瘤（良性、恶性、原位癌、转移癌、性质
【B】1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合
卫生部与国际疾病分类规定要求。
2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程
记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
首页上报数据排名扣分
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病案首页的重要性
病案首页的定义
病案首页是医务人员 使用文字、符号、代 码、数字等方式,将患 者住院期间相关信息 精炼汇总在特定的表 格中，形成的病例数 据摘要。
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病案首页的重要性
病案首页的作用
DRGs分组依据、绩效评价、付费 医院评审、重点专科评价 医疗服务质量和技术水平的体现 分析病种数量和质量,反映诊疗结果 法律书证等等
3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
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病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.5.2 （475条）
建立出院病案信息的查询系统。(★）
【C】1.有出院病案信息的查询系统。
2.病案首页内容完整、准确。
3.病案首页全部资料信息录入查询系统,至少能为评审提供2年
以上完整信息。
有首页,为什么还要做附页?
根据等级医院评审的要求:
数据上报必须达到A级,达到A级必须完成首页实时上报 。HQMS数据检验完整度和准确率要求：95%以上2分， 95-90%为1分，90%以下不得分。
我院从2016年6月3日开始上传首页数据，截止9月每
月汇总报表数据通过人工填写后，依然只能完成60%，剩
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病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.2.4 （468条）
住院病案首页应有主管医师签字,应列出患者所有与本次 诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医 师负责制。
2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
下的40%怎么办?只能在附页中完善。蒋院长、王委员就
此项工作曾多次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测 系统HQMS数据对接接口标准，逐一分解到责任人，同时 医星、网络中心对附页界面的词片进行了添加、调整和逻
辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了3名临床医师 在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中…
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首页上报要求
定时、连续
真实、规范
网络中心负责
（已完成）
临床 病案室负责
（待完善）
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医院评审方法
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病案首页的完整性和准确性 直接影响评价结果
病案首页 完整率≥95%
主要诊断 正确率100%
医疗信息统计学 评价20分
社会评价20分 分值40分 （第三方满意度调查）
未特指或未肯定）病人给予病理学编码。
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病案首页填写常见问题
输血反应错填
HQMS首页上报系统中的“输血反应”是带星 号（★）的数据,上传后数据无法更改!
我院9月份首页数据上传后显示有4例“输血 反应”，联系这4份病历的主治医生后，真正 有输血反应的只有一例。如果医院一个月真 发生了4例输血反应，说明医院的管理、医疗 质量存在很大问题。
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病案首页填写常见问题
死亡患者尸检 死亡并做了尸检的选“2”,死亡未尸检的
选“3” 该项只针对死亡患者，其它患者不填，为
“-”
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【B】1.查询系统资料完整、功能完善。
1.（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者
的病案信息。
1.（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询
住院的病案信息。
2.能提供3年内的完整病历首页信息。
【A】能提供5年内完整病案首页信息。
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病案首页填写常见问题
【A】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效 。
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病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.5.1（474条）
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3,对出院病案进行分类编码。（★）
【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2.满足国家医院质量监测平台HQMS数据上报要求。 3.满足新修订的病案首页（346个字段）上报省卫生计生委卫统4-1
表季报的要求。以前上报225个字段，现在增加到346个字段。 4.符合2016年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。 5.符合2016年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。 6.满足DRGs数据信Leabharlann Baidu的基本需求。