16、胆道胰腺疾病3(1)

足量有效广谱抗生素；纠正水电解质
平衡；纠正休克，恢复血容量。
手术治疗
胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）
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胆道蛔虫
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病因及病理
急性胰腺炎 胆道感染，急性胆管炎和肝脓肿 胆管结石 胆囊穿孔
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临床表现特点
症状重体征轻
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诊断和治疗原则
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放射学检查－－ERCP
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放射学检查 －－CT、MRI、MRCP
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放射学检查 －－术中及术后胆道造影
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一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。
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核素扫描检查
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胆道镜检查
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胆囊结石
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胆囊结石
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80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内 汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特 （Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称 Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠 大乳头。
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肝外胆管系统 －－Vater壶腹
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Oddi括约肌
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胆 囊
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肝外胆管系统 －－胆总管及分段
成因
胆盐、胆固醇、卵磷脂比例失调 促成核因子 胆囊收缩功能减退
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临床表现
消化不良等胃肠道症状 胆绞痛 Mirizzi综合征 胆囊积液 其他：急性胆囊炎，继发性胆管结石及胆
管炎，胆源性胰腺炎，胆石性肠梗 阻，胆囊癌变等 静止性胆囊结石 。
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Mirrizi综合征
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胆管结石
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分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外 叶、右后叶多见。
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病理
胆道梗阻 胆道感染 胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎
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临床表现
与是否存在梗阻和感染相关 Charcot三联征
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诊断和治疗原则
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典型临床表现：为腹痛、腹部包 块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ，可 为持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上 病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。 晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症 的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜 炎。
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胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、 肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊 动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过， 是胆道手术极易发生误伤的区域。
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胆囊三角的组成和解剖关系
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胆道系统的生理功能
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成人每日分泌来自百度文库汁约800~1200ml， 胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水， 其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、 磷脂和胆红素等。
方法:LC或传统开腹手术
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胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结 石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显 示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆 总管结石。
胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰 腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3. 胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内 有多个细小结石。
诊断和治疗原则
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胆囊切除是首选方法。
腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC)
小切口胆囊切除
溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、 熊脱氧胆酸。
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胆囊结石与急性胆囊炎
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急性结石性胆囊炎
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病因
胆囊管梗阻 细菌感染
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胆汁的分泌及调节
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胆汁代谢与结石形成
胆汁中三种成分浓度的相互关系
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胆汁的主要生理功能：
①乳化脂肪；
②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖
和内毒素形成的作用；
③刺激肠蠕动；
④中和胃酸等。
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胆道感染与结石
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胆道结石的分类
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
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胆道系统的检查方法
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B超是一种安全、快速、简便、经济而准确 的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。 能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95% 以上。
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超声检查
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放射学检查
腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影
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放射学检查－－PTC
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胆总管结石的PTC
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病理
急性单纯 性胆囊炎
炎症消退
急性化脓 性胆囊炎
转归
慢性胆囊炎
坏疽性 胆囊炎
内瘘
穿孔
胆管炎或胰腺炎
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临床表现
病史表现 疼痛 胃肠道症状 其他：发热，黄染 腹部体征 实验室及影像检查
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诊断及鉴别诊断
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治疗原则
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无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊 造影不显影；结石直径超过2~3cm；合并糖 尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心 肺功能障碍者）。
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治疗原则：①术中尽可能取尽 结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染 病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆 石再生。
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胆总管切开取石＋T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术
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胆管结石与胆管炎
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急性梗阻性化脓性胆管炎
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病因
胆管结石＃ 胆道蛔虫 胆管狭窄 其他
胆道胰腺疾病
李生伟 重庆医科大学第二临床学院肝胆外科
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胆道系统的解剖和生理
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胆道的系统解剖
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肝内胆管的树枝结构
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肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小 叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的 左右肝管。
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肝外胆管系统 －－左右肝管和肝总管
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胆 道 系 统 的 组 成
先天性胆管扩张症
先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆 管的任何部分，好发于胆总管。本病好发 于东方国家，尤以日本常见。女性多见， 男女之比约为 1 : 3~4。幼儿期即可出现 症状，约80%病例在儿童期发病。
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病理
根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为 五种类型：
Ⅰ型：囊性扩张。临床上最常见。 Ⅱ型：憩室样扩张。 Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂。 Ⅳ型：肝内外胆管扩张。 Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。
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病理
基本病理改变： 胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染
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临床表现
胆道疾病发作史和胆道手术史 发病急剧，病情进展快 Charcot三联征 Reynolds五联征
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诊断和治疗原则
解除胆道梗阻
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原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及 早有效降低胆管内压力。
非手术治疗