脑卒中患者的血压管理

一项多中心、随机、非盲、平行试验，纳入190例轻到中度高血压患者（基线坐
位舒张压在95-114mmHg），随机分配至氯沙坦组(n=97)和氨氯地平组(n=93)，旨
在比较两组降压疗效及患者耐受性。试验包括4周的安慰剂洗脱期及12周的药物
治疗期2。
试验第4周坐位舒张压下降均值（mmHg）
SiDBP
0
下 -1 降 -2 均 -3 值 -4 （ -5
可能的危险因素
肥胖 体力活动少 过度饮酒 高同型半胱氨酸血症 高凝状态 激素替代治疗 口服替代治疗
可以改变的危险因素
高血压 （ BP正常人群的5倍以上） 吸烟 糖尿病 无症状颈动脉狭窄 镰状细胞病 血脂异常 心房纤颤
高血压与脑卒中
脑卒中病程中出现的高血压
脑卒中患者病发高血压很普遍。
摘自《中国慢性病报告》，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月
在各个年龄段，均存在卒中发生的风险
按年龄和性别的卒中发病率NHANES：1999-2002
人口百分比
14 12 10
8 6 4 2 0.4 0.3 0
20-34
1.1 0.8
35-44
2.1 1.2
3.1 3.0
血
压
下
降0
均 值
-5
（ -10
试验第2、4、6月自基线的平均血压下降值（mmHg）
第2个月
第4个月
第6个月
科素亚50mg (n=1508)
阿替洛尔50mg (n=1488)
科素亚50mg +HCTZ 12.5 mg
(n=2424)
阿替洛尔50mg 科素亚100mg
+HCTZ 12.5 mg +HCTZ 12.5 mg
卒中急性期的预后极差
死亡率高达19％
卒中复发率明显增高
%
20
死 亡 率 10 （ ）
0
12%
19%
7天 1月
卒中时间
20
卒
中
复
发 倍10
9倍
数
15倍
0
与普通
与同龄同性
人群相比
别人群相比
Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103－105.
卒中显著缩短期望寿命1 ！
弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命 12年！
二期预防
神经内科 心内科 内分泌
卒中的预防
一期预防：寻找和去除危险因素
血压
房颤
糖尿病
吸烟
体育活动
饮酒
低盐低脂饮食
胆固醇
循环障碍
二期预防：控制危险因素，抗拴
抗血小板 抗凝
LIFE: 氯沙坦显著降低脑卒中发生危险
出现第一次事件的 患者人数百分比 (%)
8 7 6 5 4 3 2 1 0
既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105 既往无高血压患者,BP维持在160-180/90-100 血压高于185/105,考虑慎重降压
缺血性脑血管病血压管理原则
对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾， 因此血压应尽量控制在140/90以下；
而对于急性脑卒中患者，保证全脑有足够的血液 灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控 制血压而不应盲目降压
施海明中国人群分析
一项对国内11项单/双盲、随机、对照临床试验进行的Meta分析，共纳入891例高血 压患者，其中氯沙坦组450例，其他降压药组441例，旨在比较氯沙坦与其他降压药 短、长期降压疗效，治疗范围及安全性 8。
氯沙坦治疗期间动态降压效果（mmHg）
血
压0
下 -2
降 -4
均 -6
值 -8
（
科素亚长期有效控制血压达5年
J-HEALTH研究
一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者 （基线血压165.8/94.8mmHg ），按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在 评估氯沙坦的降压疗效及安全性，随访期5年3。
科素亚治疗5年间患者平均血压值保持平稳（mmHg）
脑卒中的危险因素（既往） 脑卒中的后果
急性期高血压（应激性）可自愈 继发于疼痛，呕吐，应激，焦虑 继发于颅高压
卒中急性期高血压（1）：原因
卒中的应急。 膀胱充盈。 疼痛。 既往高血压。 低氧的生理反应。 高颅压。
高血压（2）：积极降压情况
高血压脑病。 主动脉夹层。 急性肾衰。 急性肺水肿。 急性心梗。
脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病
脑血管病的类型
缺血性
脑血管病
出血性
24小时内恢复 超过24小时
破入脑实质
脑表面
TIA
脑梗塞
脑出血 蛛网膜下腔出血
脑血管病病因
主要病因
血管壁病变 心脏疾病 侧枝循环
协同病因
血液动力学 血液流变学 其它
危
病
险
因
因
素
不可改变的危险因素
年龄 种族 性别 家族史
SBP DBP
月 N 26,512 21,269 19,517 17,916 15,420 13,879 7,231 683
Hiroaki. Hypertens Res; 2008
LIFE: 主要复合终点
16
心血管病死亡、脑卒中和心肌梗死
14
阿替洛尔
12
发生首次事件的患者比例 (%)
10
氯沙坦
8
6
-12.4
-13.5 * P＜0.001
-23.3 P=NS
■ DBP
-25.1
-23.7 * P=0.001
Devereux. Curr Med Res Opin; 2007
一项为期16周、纳入190例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明
科素亚降压疗效与氨氯地平相当
科素亚vs.氨氯地平
Oparil研究
-10 -12
-14
-16
）
-18 -20
24小时
日间
夜间
-9.8
-11.6
-11.2
-16.9
-17.8
-18
■ 收缩压 ■ 舒张压
李素云等（n=62），程芳洲等（n=52）
mmHg
施海明.中华高血压杂志; 2007
平均血压（mmHg）
一项随访5年、纳入31,048例患者的日本全国范围、多中心、前瞻性试验表明
60
77
40 51
20
0
3个国家每年卒中死亡人数
Stroke. 2006;37:63-68 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/
高危人数 氯沙坦
阿替洛尔
脑卒中 (致死和非致死性)
25 %
(P = 0.001)
校正后的危险减少: 24.9%, p=0.0010 未校正的危险减少: 25.8%, p=0.0006
Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.
科素亚®（氯沙坦钾） 血管紧张素II受体(AT1型)拮抗剂
(n=2408)
(n=3255)
阿替洛尔50mg +HCTZ 12.5 mg
(n=3123)
mmHg
-15
-11.4
-12.6
-11.9
） -20
-25
-22.7
* P＜0.001
-21.1 *P=0.015
-24.3
-30
*P值：科素亚血压下降值vs阿替
■ SBP
洛尔血压下降值
-13.1 * P＜0.001
脑卒中与高血压
卒中：日趋严重的流行病
从全世界而言，卒中每年夺去570万人 的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏 病之后的第二大致死原因，也是首要的 严重致残原因。并且其危害不分年龄、 男女、肤色和国度。
五分之四的卒中病人发生在那些难以抵 御卒中危害的低收入和中等收入国家。
世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦
65-81:特别慎重低灌注.分水岭梗死,血管狭窄高 发.血压>210/110,可非常慎重地缓慢降压.
老年人血压<160/90的急性卒中,尽量不降压治 疗
高血压：矛盾
降压的好处 减轻脑水肿。 减少出血转换。
预防进一步血管 损害。
预防卒中复发。
降压的坏处
减少缺血灌注， 扩大梗死面积。
急性脑梗死溶栓血压要求
-6 -7 -8
） -9
氯沙坦 50mg(n=97) 氨氯地平 5mg(n=94)
-7.3
P=0.99
两组间比较，P = NA -7.9
mmHg
Oparil. Clin Ther; 1996
一项对国内11项单/双盲、随机、对照临床试验进行的Meta分析表明析
科素亚平稳控制中国人昼夜血压
科素亚vs.其他降压药
作用强效 控制平稳 持久有效
一项随访4年以上、纳入9193例患者的多中心、随机、双盲试验表明
科素亚显著降低中至重度高血压合并LVH患者血压
科素亚vs.阿替洛尔
LIFE研究
一项多中心、随机、双盲试验，试验第一阶段纳入9193例高血压合并左室肥厚的患者， 患者在洗脱期的血压为160-200/95-115 mmHg（中-重度高血压）,洗脱期后随机分配至科 素亚组(n=1508)和阿替洛尔组(n=1488)，旨在以死亡、心肌梗死、卒中为主要终点比较 两组疗效，随访至少4年以上1。
在中国，卒中是极其严重的问 题
缺血性卒中
发病率: 120～180/10万人口
每年新发病例: ＞200万
死亡率: 80～130/10万人口
每年死亡病例: ＞150万
患病率: 400～700/10万人口 全国脑卒中存活者: 600～700万 无症状脑卒中是有症状的5倍
脑血管病是我国居民心脑血管病主要 死因
8
Losartan
7
Atenolol
我国是全球卒中的第一 大国
我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人
年龄校正的发病率（/10万人年） 每年因卒中死亡的人数（万）
北京 上海 长沙
160
140
120
150
135
100
80
60
76.1
40
20
0
中国3个城市的卒中发病率
中国 印度 俄罗斯
180
160
140
120
100
165
80
脑卒中急性期高血压的治疗原则
首选口服药 延续或重新给抗高血压 开始的24小时降压幅度控制在15％ 如果静脉给药，最好选用短效药
不同年龄组血压管理目标不同
<55岁卒中者发病时血压容易升高，若 >180/110,应予降压治疗.
55-64:若早期血压>200/110,可缓慢降压,1周后病 情平稳后维持在160/89以下
45-54
55-64
年龄
M男en W女omen
12.011.5 6.6 6.3
65-74
75+
来源: Stroke 1991;22:312-318.
脑血管病造成的死亡日益攀升
以时间计算
每12秒有一个中国人发
生卒中
每21秒有一个中国人死
于卒中
概念
脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由 于脑部或供应脑部的血管异常导致的脑部病 变
60岁时的平均剩余生存期 (男性) *
年
-7.4 年 -6.2年 -12年
20 18 16 14
12 10
8
6 4
2 0
健康
有心血管疾病的病人
* 数据来自弗莱明翰心脏研究 1. Peeters et al. Eur Heart J ,2002;23:458–66.
有过急性心 梗死的病人
有过脑卒 中的病人
4
2
校正后危险性下降 13.0%, p=0.021
未校正危险性下降 14.6%, p=0.009
0 研究月份 0
6 12 18 24
30 36 42 48 54 60 66
危险 氯沙坦 (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 病人数 阿替洛尔 (n)4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876
研究时间（月）
Adapted from Lindholm LH et al J Hypertens 2002;20:1879–1886; Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995–1003.
Slide 38
科素亚减少新发房颤
Proportion of patients with first event (%)
对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因 素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血 压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全 面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内
急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外
卒中的预防
高危人Hale Waihona Puke Baidu 一级预防
发病
二级预防
复发
卒中预防：谁的责任
一期预防
心内科 内分泌 神经内科
Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.
新发糖尿病
0.10
阿替洛尔 (n=3979)
0.09
氯沙坦 (n=4019)
阿替洛尔
0.08
0.07
终点发生率
0.06
氯沙坦
0.05
0.04
0.03
风险降低
25%
0.02
p<0.001
0.01
0.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66