麻醉科病例讨论ppt参考课件
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31
术前准备
❖ 术前常规禁食6～8h、禁饮4h； ❖ 麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪达唑仑5mg，术前
30min肌注； ❖ 常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测； ❖ 入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液； ❖ 降压药服用到手术日晨
32
问题
❖ 择期手术为什么要禁食6～8h、禁饮4h ？ 急诊怎么办？
❖ 先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔 25mg静推。
4
体格检查
❖ T：36.5oC，HR:87bpm ，RR:20次/分，BP:172/93mmHg 身高：173cm；体重：91kg；
❖ 发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合 作。口唇无紫绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；
❖ 张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿完整。颈部活动正常，气管居 中，甲颏间距为三横指；
急诊患者：术前准备同时控制血压 ＞ 180/110mmHg时，行控制性降压
29
问题
➢常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响？
30
利尿剂：低钾血症 术前2-3天停药 β受体阻滞剂：围术期维持此类药物的种类及剂 量 钙通道阻滞剂：增强麻醉药、肌松药、镇痛药作 用 ACEI和ARB：增加术中发生低血压风险 交感神经抑制剂：可乐定可强化镇痛，降低术中 麻醉药量 其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢
❖ 屏气试验:32S
5
辅助wk.baidu.com查
❖ 肠镜：结肠肝曲占位，大小约20mm×25mm×30mm ❖ 病理示：肝曲腺癌
6
入院后检查：
❖ 实验室检查：HGB：140g/L；HCT：0.42；电解质、肝肾 功能正常；GLU：4.8mmol/L；凝血无异常；
❖ 心电图：窦性心率，HR：73bpm，前壁和下壁Q波，无ST 段压低；
❖ 胸片：心影轻度增大； ❖ 超声心动图：左室功能良好，EF：53% ❖ 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍
7
❖ 初步诊断：1.结肠癌
2.冠心病 劳力性心绞痛 3.高血压病
❖ 拟施手术：右半结肠切除术
8
问题
❖ 该病例的特点？
9
病例特点
❖ 冠心病 ❖ 高血压 ❖ 可能存在的困难气道
10
临床麻醉学，人卫，第三版
19
不能进行手术 轻中度高血压 （＜ 180/110mmHg） 可以手术 重度度高血压 （≥ 180/110mmHg） 延迟手术
20
多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物
收缩压超过140mmHg
舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg
休息后或用镇静药（2mg 咪唑安定）不降低
33
❖ 禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕吐，避免因误吸 导致的肺部感染和窒息；
❖ 正常胃排空时间： 6～8h ❖ 严重创伤、急腹症、产妇禁食时间＞8h，亦按饱胃处理 ❖ 急诊手术者，按按饱胃处理
34
麻醉情况
❖ 入室测HR：76次/分；BP：185/108mmHg；SPO2:95%（ 吸空气），自诉心慌，给予吸氧后缓解。
停手术（包括已入手术室）！
21
临床麻醉学，人卫，第三版
问题
➢此患者麻醉前如何术前准备？
22
控制血压: 中青年： ＜ 130/85mmHg 老年：＜ 140/90mmHg 合并糖尿病者：＜ 130/80mmHg 合并慢性肾病者：＜ 130/80mmHg
急诊患者：术前准备同时控制血压 ＞ 180/110mmHg时，行控制性降压
病例讨论
1
❖ 患者：李xx，男，57岁 ❖ 主诉：下腹部不适3月余，加重10天 ❖ 现病史： 3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发
热、恶心、呕吐等伴随症状。 5天前在无痛肠镜检查，诊 断为结肠癌，以“结肠癌”收入普外科，患者神志清，精 神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻；
2
既往史：
问题
根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题 是什么？
11
患者有高血压病 高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测 量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg.
12
问题
高血压对手术患者有何危害？
13
可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭
14
问题
此患者高血压为几级？依据？
❖ 5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（3支病变）； ❖ 高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压
最高184/93mmHg； ❖ 否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史； ❖ 12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否
认任何麻醉相关问题；
3
❖ 个人史：无特殊 ❖ 婚育史：无特殊 ❖ 家族史：否认家族遗传病史
15
血压水平的定义和分类
分类 理想血压
收缩压（mmHg） <120
舒张压（mmHg） <80
正常血压
<130
<85
正常高值
130-139
85-89
1级高血压(轻度) 亚组：临界高血压
2级高血压(中度) 3级高血压(重度)
140-159 140-149 160-179
≥180
90-99 90-94 100-109 ≥110
23
问题
➢为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压 药，合适吗？
24
不合适 降压药应维持至手术当日早晨 口服剂型服药时少量饮水
25
问题
➢此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变 化情况，有何风险？
26
血压升高 血压降低
27
问题
➢如何防治上述情况发生？
28
控制血压: 中青年： ＜ 130/85mmHg 老年：＜ 140/90mmHg 合并糖尿病者：＜ 130/80mmHg 合并慢性肾病者：＜ 130/80mmHg
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组：临界高血压
140-149
<90
注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类
16
问题
此患者心血管风险如何？
17
心血管危险水平分层
其它危险因素 和病史
I 无其它危险因素 II 1-2个危险因素 III ≥3个危险因素
或靶器官损害 或糖尿病 IV 并存临床情况
血压（mmHg）
1级
2级
SBP140-159或 SBP160-179或
DBP90-99
DBP100-109
低危
中危
中危
中危
3级 SBP≥180或 DBP≥110
高危 很高危
高危
高危
很高危
很高危
很高危
很高危
18
问题
➢若此患者入手术室血压为190/120mmHg 能 否进行麻醉手术？ ➢何时能麻醉？为什么？
术前准备
❖ 术前常规禁食6～8h、禁饮4h； ❖ 麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪达唑仑5mg，术前
30min肌注； ❖ 常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测； ❖ 入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液； ❖ 降压药服用到手术日晨
32
问题
❖ 择期手术为什么要禁食6～8h、禁饮4h ？ 急诊怎么办？
❖ 先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔 25mg静推。
4
体格检查
❖ T：36.5oC，HR:87bpm ，RR:20次/分，BP:172/93mmHg 身高：173cm；体重：91kg；
❖ 发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合 作。口唇无紫绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；
❖ 张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿完整。颈部活动正常，气管居 中，甲颏间距为三横指；
急诊患者：术前准备同时控制血压 ＞ 180/110mmHg时，行控制性降压
29
问题
➢常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响？
30
利尿剂：低钾血症 术前2-3天停药 β受体阻滞剂：围术期维持此类药物的种类及剂 量 钙通道阻滞剂：增强麻醉药、肌松药、镇痛药作 用 ACEI和ARB：增加术中发生低血压风险 交感神经抑制剂：可乐定可强化镇痛，降低术中 麻醉药量 其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢
❖ 屏气试验:32S
5
辅助wk.baidu.com查
❖ 肠镜：结肠肝曲占位，大小约20mm×25mm×30mm ❖ 病理示：肝曲腺癌
6
入院后检查：
❖ 实验室检查：HGB：140g/L；HCT：0.42；电解质、肝肾 功能正常；GLU：4.8mmol/L；凝血无异常；
❖ 心电图：窦性心率，HR：73bpm，前壁和下壁Q波，无ST 段压低；
❖ 胸片：心影轻度增大； ❖ 超声心动图：左室功能良好，EF：53% ❖ 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍
7
❖ 初步诊断：1.结肠癌
2.冠心病 劳力性心绞痛 3.高血压病
❖ 拟施手术：右半结肠切除术
8
问题
❖ 该病例的特点？
9
病例特点
❖ 冠心病 ❖ 高血压 ❖ 可能存在的困难气道
10
临床麻醉学，人卫，第三版
19
不能进行手术 轻中度高血压 （＜ 180/110mmHg） 可以手术 重度度高血压 （≥ 180/110mmHg） 延迟手术
20
多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物
收缩压超过140mmHg
舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg
休息后或用镇静药（2mg 咪唑安定）不降低
33
❖ 禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕吐，避免因误吸 导致的肺部感染和窒息；
❖ 正常胃排空时间： 6～8h ❖ 严重创伤、急腹症、产妇禁食时间＞8h，亦按饱胃处理 ❖ 急诊手术者，按按饱胃处理
34
麻醉情况
❖ 入室测HR：76次/分；BP：185/108mmHg；SPO2:95%（ 吸空气），自诉心慌，给予吸氧后缓解。
停手术（包括已入手术室）！
21
临床麻醉学，人卫，第三版
问题
➢此患者麻醉前如何术前准备？
22
控制血压: 中青年： ＜ 130/85mmHg 老年：＜ 140/90mmHg 合并糖尿病者：＜ 130/80mmHg 合并慢性肾病者：＜ 130/80mmHg
急诊患者：术前准备同时控制血压 ＞ 180/110mmHg时，行控制性降压
病例讨论
1
❖ 患者：李xx，男，57岁 ❖ 主诉：下腹部不适3月余，加重10天 ❖ 现病史： 3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发
热、恶心、呕吐等伴随症状。 5天前在无痛肠镜检查，诊 断为结肠癌，以“结肠癌”收入普外科，患者神志清，精 神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻；
2
既往史：
问题
根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题 是什么？
11
患者有高血压病 高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测 量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg.
12
问题
高血压对手术患者有何危害？
13
可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭
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问题
此患者高血压为几级？依据？
❖ 5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（3支病变）； ❖ 高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压
最高184/93mmHg； ❖ 否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史； ❖ 12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否
认任何麻醉相关问题；
3
❖ 个人史：无特殊 ❖ 婚育史：无特殊 ❖ 家族史：否认家族遗传病史
15
血压水平的定义和分类
分类 理想血压
收缩压（mmHg） <120
舒张压（mmHg） <80
正常血压
<130
<85
正常高值
130-139
85-89
1级高血压(轻度) 亚组：临界高血压
2级高血压(中度) 3级高血压(重度)
140-159 140-149 160-179
≥180
90-99 90-94 100-109 ≥110
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问题
➢为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压 药，合适吗？
24
不合适 降压药应维持至手术当日早晨 口服剂型服药时少量饮水
25
问题
➢此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变 化情况，有何风险？
26
血压升高 血压降低
27
问题
➢如何防治上述情况发生？
28
控制血压: 中青年： ＜ 130/85mmHg 老年：＜ 140/90mmHg 合并糖尿病者：＜ 130/80mmHg 合并慢性肾病者：＜ 130/80mmHg
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组：临界高血压
140-149
<90
注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类
16
问题
此患者心血管风险如何？
17
心血管危险水平分层
其它危险因素 和病史
I 无其它危险因素 II 1-2个危险因素 III ≥3个危险因素
或靶器官损害 或糖尿病 IV 并存临床情况
血压（mmHg）
1级
2级
SBP140-159或 SBP160-179或
DBP90-99
DBP100-109
低危
中危
中危
中危
3级 SBP≥180或 DBP≥110
高危 很高危
高危
高危
很高危
很高危
很高危
很高危
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问题
➢若此患者入手术室血压为190/120mmHg 能 否进行麻醉手术？ ➢何时能麻醉？为什么？