重症患者营养支持

肠内营养给予过程中的注意事项
• EN速度：每6小时后抽吸一次腔 残留量，如果潴留量≤200ml，可 维持原速度，如果潴留量≤100ml 增加输注速度20ml/hr，如果残 留量≥200ml，应暂时停止输注或 降低输注速度 • 体位：床头抬高30-45° • 加温 • 监测：血糖、电解质、白蛋白、 血脂等
热量配比及计算公式
• 国际标准体重计算公式（世界卫生组织）
男性的标准体重是：身高（厘米）－105＝ 标准体重（千克） 女性的标准体重是：身高（厘米）－110＝ 标准体重（千克）
热量配比及计算公式
产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal; 1g脂肪=9kcal; 所需能量：1kcal=4.18KJ; 一般病人=20~30kcal/kg/d， 危重病人=30~40kcal/kg/d， 一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为 150∶1 蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮 16%，1g氮=6.25g蛋白质.
PN EN 80%
20%
70年代
10% PN
90年代
EN 90%
2000年
EN支持适应症及时机选择
• 肠道功能存在（或部分存在），但不能经 口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予 EN，只有EN不能实施时才考虑PN。 • 重症患者在条件允许的情况下，应尽早使 用EN。 • 通常早期使用EN是指进入ICU后 24-48h内， 并且血流动力学稳定，无EN禁忌证得情况 下开始的肠道喂养。
用EN支持。
PN支持的氨基酸选择
• 一般以氨基酸液作为PN蛋白质补充的来源， 静脉输注的氨基酸液含有各种必须氨基酸 （EAA）及非必须氨基酸（NEAA）。EAA 与NEAA的比例为1：1~1：3;稳定持续补充 蛋白质是营养支持的重要策略。ICU患者人 体测量结果提示，蛋白质（氨基酸）的需 要量供给至少应达到 1.2~1.5 g/kg.d。高龄 及肾功能异常者可参照血尿素氮及肌酐变 化。 • 重症患者进行营养支持时的热氮比可降至 100 ~ 150kcal：1g。
热量配比及计算公式
产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal; 1g脂肪=9kcal; 所需能量：1kcal=4.18KJ; 一般病人=20~30kcal/kg/d， 危重病人=30~40kcal/kg/d， 一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为 150∶1 蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮 16%，1g氮=6.25g蛋白质.
肠内营养的优点
• 为机体提供各种营养物质
• 增加胃肠道的血液供应
• 刺激消化道激素和消化液的分泌
• 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统
• 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能 • 减少细菌和毒素易位 • 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害
肠内营养的优点
美国EN与PN的应用比例
80% PN EN 20%
一、危重症患者营养支持原则。
二、营养支持途径与选择原则；
三、 PN（肠外）支持； 四、 EN（肠内）支持；
危重症患者营养支持原则
1.维持机体水、电解质平衡为第一需要； 2.控制应激性高血糖 （6.11 ~ 8.13mmol/L）； 3.合理的热量供给： 应激早期，能量供给在 20 ~ 25kcal/kg.d； 稳定后，目标喂养可达 30~ 35 kcal/kg.d；
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）
EN的禁忌症
• 当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN 往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔； • 严重腹胀或腹腔间隙综合征时，EN会增加 腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性 肺炎的发生率，并使呼吸、循环等功能进 一步恶化，在这些情况下应避免使用EN； • 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善 的患者，建议暂时停用EN。
• 目的：避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、 淤胆与脂肪沉积 • 机理：危重病人肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与 排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢 紊乱与脏器功能损害 • 实施：应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人， 能量供给 20-25千卡/公斤/天 病情稳定后 30-35千卡/公斤/天
营养风险指数评估
• 表1：开始评估（初始评估）：
Yes • • • • BMI＜18.5？ 患者3月内是否有体重丢失？ 最近1周患者是否有进食减少？ 患者是否患有重症疾病？ No
注：表1至少有1项填是，继续评估表2内容，表1全 填否，则不必评估表2。
进一步评估（深度评估）
危重症患者营养途径
PN支持葡萄糖的选择
危重症患者的营养支持
内蒙古人民医院 呼吸与危重症医学科 谢建威
ICU患者营养不良严重影响患者预后
ICU患者
营养不良
需要营养支持治疗
Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15
营养支持的意义及目的
1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能； 2.通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的 发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目 标。 3. 合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合 成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并 发症。
肠内营养
• 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养
• 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就 应用它”。
肠内营养的历史
• 1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;
• 1901年Einborn发明十二指肠管;
• 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; • 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; • 1973年Delany介绍空肠造瘘; • 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 • 近年来，出现腹腔镜下空肠造口术
PN支持适应症
不能耐受EN和EN禁忌的重症患者，应选择 PN支持的途径。主要指： • 胃肠道功能障碍的患者； • 由于手术或解剖问题，胃肠道禁止使用的 重症患者； • 存在尚未控制的腹部情况：如腹腔感染、 肠梗阻、肠瘘等。
PN支持禁忌症为:
• 早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存 在严重水、电解质与酸碱失衡； • 严重肝功能衰竭，肝性脑病； • 急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症； • 严重高血糖尚未控制。
危重患者肠内营养实施的几个问题
1.肠内营养的wk.baidu.com径 2.肠内营养给予的方式 3.肠内营养实施的时机 4.肠内营养的配方选择 5.肠内营养给多少合适 6.肠内营养给予过程中的注意事项 7.肠内营养的并发症及处理
肠内营养的途径
1. 鼻胃管：简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎 2. 经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指 肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低 3. 胃造瘘：优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感 染并发症，可长期留置营养管。 4. 空肠造瘘：减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少 了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。 尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需 要胃十二指肠减压的重症病人。
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见2006
肠内营养给予的方式
• 持续泵入
• 间歇泵入 • 定量定时注入 • 浓度 低—高、容量 少—多
临床常用的EN制剂
1.华瑞制药的： • 瑞素 • 瑞能 • 瑞代 • 瑞高等。 2.纽迪希亚制药的： • 能全力、百普力、康全力等；
肠内营养的配方
• • • • 整蛋白： 佳维体、能全力、瑞素 预消化： 百普力 高热卡：高密度营养素 糖尿病配方：伊力佳
肠内营养的禁忌症
• 肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过 度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 • 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹 腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发 生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 • 消化道大出血、腹部大手术后等需要禁食的疾病 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人， 建议暂时停用肠内营养。
EN的注意事项
1.重症患者往往存在胃肠动力障碍，EN时容 易导致胃潴留、呕吐和误吸。建议对不耐 受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症 患者选择经空肠营养，这些情况包括： • 胃潴留； • 连续镇静或肌松； • 肠道麻痹； • 重症急性胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患 者；
肠内营养给多少？
• 允许性低热量原则（C级）
剂型：液体、粉剂
总结
• 1.危重症患者普遍存在营养不良问题，合理的营 养支持对改善潜在和已发生的营养不良状态，防 治并发症有着主要意义。 • 2. 危重症患者的营养支持原则以维持机体水、电 解质平衡为第一需要；严格控制血糖水平在 （6.11 ~ 8.13mmol/L）可明显改善重症患者的预 后。合理的热量供给是实现重症患者有效营养支 持的保障； • 3.根据不同危重症的代谢特点给予相应的营养支 持治疗。 • 4. 只要肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采
• PN时大量补充葡萄糖会加重血糖升高、糖代谢紊 乱及在全功能损害的危险。 • 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding）可增加 二氧化碳的产生，增加呼吸肌做功、肝代谢负担 和瘀胆发生等，特别是对合并有呼吸系统损害的 重症患者。 • 随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非 蛋白质热量中葡萄糖补充量，葡萄糖：脂肪保持 在 60：40 ~ 50：50，以及联合强化胰岛素治疗 控制血糖水平，已成为重症患者营养支持的重要 策略之一。
PN支持的脂肪选择
• 脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，其提供 必须脂肪酸（EFA）并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷 脂的构成。 • 中长链混合脂肪乳（MCT/LCT）和长链脂肪乳剂（LCT） 是目前临床上经常选择的静脉脂肪乳剂类型。LCT提供 EFA，由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高的 氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合 成。 • 危重成年患者脂肪乳剂的用量一般为 1.0 ~ 1.5g/kg.d,高龄 及合并脂肪代谢障碍的患者脂肪乳剂补充量应减少。 • 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用才有进一步的节氮作用。含 脂肪的全营养混合液应在24小时内匀速输注，如脂肪乳剂 单瓶输注时，输注时间应大于12小时。