缺血性肠病(1)

样硬化闭塞，但侧枝血供丰富，较少出现症状。
2. 肠系膜上动脉栓塞及血栓形成 管腔较粗，从腹主动脉斜 行发出，栓子极易出现栓塞，如房颤、急性心肌梗死后栓 子、细菌性心内膜炎、心脏瓣膜置换术或搭桥术后 3. 肠系膜上静脉血栓形成 静脉内血流缓慢、高凝，如肝硬 化门静脉高压患者、口服避孕药、雌激素、真性红细胞增 多症。
c:VR示肠系膜 上动脉栓塞，中远端 未成像
AMI---影像学检查--腹部CT及CTA-直接征象
2.肠系膜上动脉狭窄。ＭＩＰ示腹主动脉及肠系膜上动脉可 见多发钙化，肠系膜上动脉起始部钙化，管腔显著狭窄。 3.肠系膜上动脉夹层动脉瘤 a:ＭＩＰ图示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤 b:ＶＲ示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤形成
缺血性肠病病因
缺血性肠 病病因
血管阻塞 性缺血
非血管阻 塞性肠缺 血
肠腔细菌 感染性缺 血
动脉粥样硬 化
肠系膜上动 脉栓塞和血 栓形成
肠系膜上静 脉血栓形成
缺血性肠病病因———血管阻塞性缺血
1. 动脉粥样硬化 最常见病因，病变动脉的横径缩小至正常 的2/3以下，就会出现缺血；多发生于大血管，如肠系膜 上动脉腹主动脉开口的2cm以内；肠系膜下动脉易发生粥
肠道血流量 减少，诱发 肠壁缺血
肠道血管痉挛
缺血性肠病病因———肠腔细菌感染性缺血
• 肠道内有致病菌存在； • 肠道缺血时使肠粘膜通透性增加，防御能力下降； • 上述原因从而使细菌侵入肠壁，形成急性炎症，甚至坏死、 穿孔。 • 实验研究也证明在血管阻塞性缺血后，同时加用抗生素管 理，动物可不产生休克或避免不可逆的休克。
• CMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损
等； • CMI间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系 膜水肿、肠壁增厚。
AMI--影像学检查--腹部CT及CTA-直接征象
b:MIP(最大平面投影)示肠 系膜上动脉管腔内低密度 充盈缺损
a:轴面动脉期增 强扫描，示肠系膜 上动脉管腔内低密 度充盈缺损
缺血性肠病---影像学检查--MRI检查 • 一般不作为急诊检查方法； • 可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断 狭窄程度有一定假阳性率。 • MRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有 很高价值。
缺血性肠病---影像学检查--血管造影 • 是AMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内 药物灌注治疗和介入治疗。 • DSA的阳性征象包括动脉血管的弥漫性或其分支节段性痉 挛，并可见肠系膜血管的栓子或血栓形成等。 • 但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺 血。
缺血性肠病定义
• 是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁 局部组织坏死和一系列症状的疾病； • 可分为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia， AMI）、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI) 和缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)； • 凡全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其他全身性疾病 或局部疾病引起进入肠管的血流量减少，均可发生本病； • 常在一些疾病基础上发生，最多见于心脑血管疾病，如高 血压、冠心病、糖尿病、房颤。
修复期
大小不一的溃疡，程纵行或匍性， 偶见假息肉
坏死残留的腺体出现增生，溃疡基底见 丰富的毛细血管，浆细胞和淋巴细胞浸 润
பைடு நூலகம்
狭窄期
肠腔狭窄，肠壁增厚僵直
黏膜腺体结构不完整，大量纤维增生
急性肠系膜缺血AMI--临床表现
• 多见于60岁以上的老年人，男性为主； • 常见于心血管基础疾病；如动脉粥样硬化、风心病、血管 造影后粥样硬化板块脱落。 • 三联症：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心 脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍； • 常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状．约75 ％患者大便潜血阳性，15％患者可伴有血便； • 可表现为肠梗阻，肠穿孔； • 发病早期症状无特异性，进展迅速，死亡率高，可进展为 休克、急性腹膜炎。
缺血性肠病的诊断及治疗
老年人缺血性肠病中国专家建议纲要 • 腹部血管解剖学 • 缺血性肠病定义、流行病学
• 缺血性肠病病因、病理
• 缺血性肠病临床表现 • 缺血性肠病辅助检查
• 缺血性肠病诊断和鉴别诊断
• 缺血性肠病的治疗
腹主动脉及其分支
腹主动脉及分支
壁支：腰动脉、骶正中动脉、 膈下动脉等； 脏支： 1.成对：肾上腺中动脉、肾 动脉、睾丸动脉（卵巢动 脉）； 2.不成对：腹腔干动脉、肠 系膜上动脉、肠系膜下动 脉。
缺血性肠病 ---病理学
• 可发生于全肠道，以左半结肠多发，尤其是降结肠、 脾曲、乙状结肠； • 因缺血的程度和病变发展阶段不同而表现不一； • 病程分为缺血期、修复期和狭窄期。
缺血性肠病 ---病理学
大体表现 显微镜下表现
缺血期
肠腔扩张，肠壁水肿、变厚，可见 不规则缺血灶、瘀斑
上皮细胞坏死、黏膜固有层水肿、出血， 中性粒细胞浸润，黏膜下毛细血管扩张， 可见小静脉血栓；
腹腔干动脉及其分支
腹腔干在主动脉裂 孔下方起自腹主动 脉前壁，迅即分为 肝总动脉、脾动脉 和胃左动脉。 肝总动脉分为肝固 有动脉和胃十二指 肠动脉；
腹腔干动脉及其分支
肠系膜上动脉及其分支
• 平L1起自腹主动脉前壁， 经胰腺头体交接处后方下 行进入小肠系膜根部右下 向右髂窝走行。 • 胰十二指肠下动脉 营养胰 腺和十二指肠； • 右结肠动脉：营养升结肠； • 中结肠动脉：横结肠 • 回结肠动脉：回肠末端， 阑尾、升结肠。
缺血性肠病病因———非血管阻塞性缺血
1. 约占缺血性肠病的50%; 2. 发生与肠壁的血流急剧减少有关，多由于体循环紊乱引起， 如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、重症胰 腺炎、严重脱水、心律失常，血管收缩药或强心剂过量；
休克时内脏血管床 关闭 20%,保证重要脏器供血
交感神经及儿茶酚胺可使 内脏小动脉括约肌收缩
• 查体：消瘦、营养不良、腹部体征和症状不相符。
• 多数患者有心脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的体征。
缺血性结肠炎临床表现
• 典型症状为腹痛．多位于左下腹，为突发性绞痛．轻重不 一，进食后加重。腹痛时多伴有便意； • 部分患者可在24 h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色 血便；
• 其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等；
缺血性肠病流行病学
• 本病可发生于各个年龄段，尤其好发于50岁以上的中老年 患者； • 人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加．缺血性肠病 的患病率也有所增加；
• 国外研究表明急诊监护病房每1000例患者中就有l例AMI患 者；
• 我国90％IC患者为老年患者(≥60岁)；
• 本病可发生于小肠及结肠的任何肠段，多见于左半结肠， 尤其是脾曲、降结肠、乙状结肠为主，约占80%。
缺血性肠病---影像学检查--B超检查
• 为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。 • B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉 和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞； • 脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊 断价值。 • 超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静 脉一肠系膜静脉内积气。
缺血性肠病---结肠镜检查
• 是缺血性结肠炎主要诊断方法。 • 镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜 呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱 落、溃疡形成。
• 病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状 消失快，病变恢复快，是与其他肠炎相鉴剐的关键之一。
• 病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素 细胞，为此病特征。 • AMI如果累计结肠，镜下表现与IC类似；CMI结肠镜检查无 确切意义，但可排除其他疾病。
缺血性肠病---影像学检查--AMI血管造影
Embolus in the main trunk of the SMA
Embolus cleared after repeated aspirations. Residual embolic occlusive fragments are left in the proximal part of a few arterial branches to the ileum (arrows) with good peripheral collateral flow in the mesenteric arterial arcade
缺血性肠病诊断和鉴别诊断
• 临床表现差异大，无特异性，对于疾病早期或轻症患者早 期诊断较困难； • 对凡是具有易患因素的患者，如冠心病、动脉粥样硬化、 房颤等,一旦腹痛持续大于2小时，尤其是症状与体征不相 符时，即应考虑本病； • 对可疑患者选择血清酶学、CT、血管造影、B超等检查； • 如出现便血、剧烈腹痛、急腹症或休克时应警惕肠坏死、 穿孔可能。
慢性肠系膜缺血CMI--临床表现
• 典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。 • 主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续 性钝痛。程度不一，定位不明确．以脐周或左下腹多见 (与缺血的肠段有关)；
• 多发生于餐后15～30 min，1～2 h达高峰，随后腹痛逐渐 减轻；
• 蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。
AMI---影像学检查--腹部CT及CTA-间接征象
5：肠系膜上动脉栓塞：肠管扩张，肠壁薄纸样改变； 6：肠系膜上静脉栓塞。轴面静脉期增强示肠壁增厚，呈 “面包圈征”。
AMI---影像学检查--腹部CT及CTA-间接征象
7：肠系膜上静脉栓塞。轴面静脉期增强扫描，示肠 系膜血管增粗，周围脂肪密度增高，呈“缆绳征”。 8：肠系膜上静脉栓塞。轴面动脉期增强扫描示肠壁 内积气，表现为肠壁内环形气体影。
缺血性肠病---影像学检查--腹部CT及CTA
• 可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观 察三级以下分支不可靠。 • AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平 扫可为高密度(亚急性血栓)；
• AMI间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积
• 液；门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚， 肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。
• 代谢性酸中毒；
• D-二聚体升高对本病诊断有一定意义。
缺血性肠病---影像学检查--X线检查 • 25%患者无特殊表现； • X线检查可除外肠梗阻、肠穿孔； • 钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可 由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样； 同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏 膜粗糙，呈齿状缺损。 • 钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳 性患者禁忌钡剂检查。
肠系膜上动脉及其分支
肠系膜下动脉及其分支
• 平L3起自腹主动脉前壁， 在腹膜壁后面沿腹后壁向 左下走行，分支分布于降 结肠、乙状结肠和直肠上 部。 • 左结肠动脉 降结肠 • 乙状结肠动脉 乙状结肠 • 直肠上动脉 为肠系膜下 动脉的直接延续，营养直 肠上部。
结肠血供分布图
中结肠动脉和左结肠动脉在脾曲吻合，呈Griffiths点，此点的血管发育 常不全或缺如，故而此处缺血易发。而且进入结肠的动脉多为终末动 脉，血管网不丰富，结肠更易缺血。
• 体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快； • 发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音 逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。
缺血性肠病----辅助检查
• 实验室检查 • X线检查 • 腹部血管超声 • 腹部CT及CTA； • 内镜检查 • MRI
缺血性肠病---实验室检查 • 血常规：外周血白细胞增高，常>10×109／L。 • 大便潜血常阳性。 • 血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也 可增高，但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异 性。 • 腹水淀粉酶增高；
• 如出现腹膜刺激征，持续腹痛、便血及休克等为肠镜检查 禁忌证。
缺血性肠病---结肠镜检查
A：直乙状结肠交界 处节段分布的黏膜水 肿； B：降结肠沿长轴分 布的线性溃疡； C：降结肠局部黏膜 发白伴黏膜充血 D：乙状结肠黏膜发 紫： E:降结肠黏膜假膜形 成； F：降结肠假息肉形 成； G：降结肠黏膜水肿、 假瘤形成 H：黏膜充血、水肿 伴蓝色结节样隆起 I：肠管狭窄伴黏膜粗 糙呈颗粒样