CKD营养不良的治疗价值

CKD患者营养治疗实施方案：
蛋白质/能量的推荐-2018年版
CKD分期 GFR(ml/min/1.73m2)
蛋白(g/kg/d)
复方α-酮酸
能量(kcal/kg/d)
方案推荐
1-2期 （≥60）
非糖尿病肾病
推荐0.8-1.0 蛋白尿为主要表现者0.6-0.8
糖尿病肾病
出现显性蛋白尿推荐0.8 从GFR下降起推荐0.6
3.2
ml/min
干预组
减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒
2005版《慢性肾脏病蛋 白营养治疗共识》：
补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢
复方α-酮酸制剂+低 蛋白饮食治疗优点
提高脂酶活性，改善脂代谢 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进
减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展
T. Alp Ikizler, MD.Semin Nephrol 29:75-84
营养状况良好者（血清白蛋白>40g/L，SGA评分A 低蛋白饮食+复方α-
级）可减少至30-35kcal/kg/d；
酮酸+充足的能量
饱和脂肪酸不超过10%
0.12
肾脏替代治 疗(RRT)
腹膜透析 肾移植
无RRF者1.0-1.2 有RRF者0.8-1.0
术后3个月内1.4 术后3个月后0.6-0.8
0.12
3期 （30-59）
0.6
4期 （15-29）
5期（<15） 肾衰竭
0.4-0.6
血液透析
1.0-1.2
/ 0.12
/ 0.12 0.12
0.12-0.2
限蛋白饮食+复方α酮酸+充足的能量
肥胖者需限制能量摄入，总量减少250-500kcal/d
推荐35kcal/kg/d，60岁以上患者、活动量较小、
国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E. Mitchell教授指出：
通过积极的营养干预可以
• 保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间 • 预防或纠正肾功异常导致的营养问题，改善预后 • 纠正各种代谢紊乱，减少并发症
当eGFR小于44ml/min，酮酸治疗为共识强推荐
营养治疗是防治CKD并发症的基础
改善免疫功能
补充铁、叶酸和VB2
降低氧化应激
营
控制钙、磷摄入
养 治
控制水钠摄入
疗
控制高嘌呤摄入
改善糖代谢
改善脂代谢
改善蛋白质代谢
减少感染发生
改善贫血
减
少
减轻炎症状态
心
改善CKD-MBD
血
管
控制血压
并
发
改善高尿酸血症
症
减少胰岛素抵抗
的 发
改善高脂血症
生
改善尿毒症毒素
CKD-PEW的治疗
相对死亡风险
Lowrie EG, Lew NL. Am J Kidney Dis.1990 May;15(5):458-82.
p<0.0001 p<0.0001
血清白蛋白浓度(g/dL)
未调整死亡风险 调整死亡风险
患者的PEW状态越严重，生存率越低
营养状态正常 轻度PEW
中度PEW
• 本研究为前瞻性研究，共纳入216例维持 性血液透析患者，为期3年
进展到透析的时间（天）
一项回顾性队列研究，研究分析了10年内147接受营养治疗和118例未接受营养治疗的CKD患者分别进展到透析的平均时间
Journal of Renal Nutrition. 2015,1-9.
营养治疗应贯穿于CKD防治的全过程
一级预防：调整饮食和生活方式，预防CKD发生 二级预防：调整饮食和生活方式，延缓CKD进展，预防并发症发生 三级预防：及时诊断和干预营养不良，降低营养不良所致死亡
5.7
2期
3.4
3期
1.6
4期
0.1
5期
0.03
日本（%）
2.2 4.9 0.8 0.2 0.2
NHANES 2011-2014（%）
4.7 2.9 6.6 0.4 0.2
肾性营养不良概述
• 2008年国际肾脏营养和代谢协会（ISRNM）将肾性营养不良命名为“蛋白-能量消耗”（PEW）
• PEW与CKD患者预后密切相关，以机体蛋白质和能量储存下降，包括肌肉和脂肪消耗、内脏蛋白减 少为特点。在终末期肾病透析患者中PEW更为常见（70%-75%）
CKD营养不良的发生率
慢性肾功能不全代偿期 慢性肾功能不全失代偿期 腹膜透析患者 血液透析患者
无统计数据 10%-40% 74%（轻中度32.6%，重度8%） 76%（轻度45%，中度21%，中度10%）
ESRD
Stage 1
肾脏损害， 肾功能正常或轻度下降
Stage 2
肾脏损害合并 肾功能轻度下降
SVLPD：低蛋白饮食+酮酸组 LPD：低蛋白饮食组
加用酮酸组相较于对照组： • 每年可延缓eGFR下降达2.8ml/min
分组
SVLPD（n-90） LPD（n=69） SVLPD-LPD
Journal of Renal Nutrition. 2013,23(3):210-213.
eGFR下降速率（mL/min/年）
干预组：复方α-酮酸（ 0.125g/kg ）+VLPD（ 0.3g/kg·d ） 对照组：LPD（ 0.6g/kg·d）
J Am Soc Nephrol. 2016 Jul;27(7):2164-76
复方α-酮酸+低蛋白饮食延缓CKD进展
Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression
多种原因可导致CKD患者出现营养不良
营养物质摄入减少
• 尿毒症食欲减退 • 酸中毒 • 胃肠道不适 • 抑郁状态 • 脑病 • 社会经济原因
高分解代谢
• 相关疾病 • 炎症状态 • 透析过程本身 • 酸中毒 • 内分泌紊乱
Sergio Draibe,et al.Am J Nephrol.2005,25(Suppl.1):6-28
酮酸
消旋酮异亮氨酸钙 67 mg
酮亮氨酸钙 101 mg
酮苯丙氨酸钙 68 mg
酮缬氨酸钙 86 mg
羟蛋氨酸钙 59 mg
总钙量
50 mg
必需氨基酸
赖氨酸 105 mg 苏氨酸 53 mg 色氨酸 23 mg 组氨酸 38 mg 酪氨酸 30 mg 总氮量 36 mg
复方-酮酸的独特药理作用
▪ 必需氨基酸增加：促进白蛋白合成，补充机体营养 ▪ 血尿素氮（BUN）和氨减少：缓解尿毒症症状 ▪ 碳酸氢根增加：纠正酸中毒状态
Stage 3
Stage 4
肾功能中度下降 肾功能严重下降
Stage 5
肾衰竭
GFR
90
60
30
15
0
PEW
18%–48%
>60%
>75%
USRDS 2009 Annual Fouque D,Kalantar-Zadeh K,Kopple J,et al.Kidney Int2008
Srratton JD.ET AL.J Ren Nutr 2003 Kovesdy C,et al.Am j Clin Nutr 2009
2NH3 + HCO3-
BUN CO(NH2)2 + H2O
酮酸
+ 氨基
(含氮废物)
转氨酶
氨基 酸
(营养)
酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)
α-酮酸+LPD有效延迟CKD患者进入透析
Wasler M.Kidney Int,1987,32:123-128 Fougue D.BMJ,1992,304:216-20 Wasler M. J Am Soc Nephrol,1999,10:110-116 Malvy D. J Am Coll Nutr,1999,18(5):481-486
J Ren Nutr. 2012 Mar;22(2 Suppl):S22-4
基于酮酸治疗的低蛋白、低钠、 低磷酸盐饮食： • 增加患者能量利用效率 • 降低尿毒症综合症、降低了
蛋白能量消耗（PEW） • 延缓终末期肾病（ESRD）的
发生
CKD-PEW的治疗
• CKD患者PEW的预防及治疗方案：
✓应用联合治疗方案消除蛋白和能量消耗，并防止进一步的丢失。
CKD营养不良的治疗价值
—— 复方α-酮酸+低蛋白饮食治疗
CKD是我国严峻的卫生问题
一项中国CKD患病率的横断面研究发现： ▪ 成年人CKD患病率10.8% ▪ CKD知晓率不足13%
Zhang L,et al.Lancet 2012.
从发病率来看，与发达国家相比差距明显：
CKD分期
中国（%）
1期
• 研究显示，PEW可使CKD患者的感染率、住院率和病死率显著升高，是影响CKD患者生存的独立危 险因素
• 意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为导致PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关
PEM:蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition） PEW:蛋白质-能量消耗综合征（protein-energy wasting syndrome）
Kovesdy CP， Kopple JD， Kalantar-Zadeh K. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease:reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2013 Jun；97(6):1163-77. Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391–398 Biomarkers for Outcomes in Patients on Chronic Hemodialysis Am J Kidney DIS,2003,42:86-81
CKD4-5期患者，前瞻性、随机、对照研究 目的：与常规低蛋白饮食（LPD）相比，酮酸+极低蛋白饮食的有效性和安全性 主要终点：起始RRT或初始eGFR降低> 50％
无事件生存率
干预组
干预组相较于对照组： • 无事件生存率高达95%（ VS 70%），可更好延长
CKD患者寿命，提高患者生活质量
对照组
• 应用ISRNM2008年提出的PEW标准评估患
生
者的PEW状态及严重程度
存 率
重度PEW
• 结果显示：死亡率与患者PEW的严重程度
源自文库呈正相关
Foucan L,et al. Springerplus. 2015,4:452
营养治疗有助于延缓CKD患者进展到透析的时间
未
接
营养治疗组
受
透
析
的
患
者
比
例
非营养治疗组
计算能量时，应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄 糖被人体吸收的大约500-700kcal/d
优化蛋白饮食+复方 α-酮酸+充足的能量
0.12
慢性肾脏病营养治疗实践指南（2018年版）
复方α-酮酸制剂0.12g/kg/d举例：患者体重60kg，则雪特®每天用量为12片
复方α-酮酸成分
复方α-酮酸的组成——专门为CKD晚期低蛋白饮食患者设计的独特配方
Brunori G.Am J Kidney Dis,2007,49:569-580 Garneata L.J Renal Nutrition,2013,23:210-213 Piccoli.Nutrition,2014,30:992-999
复方α-酮酸+低蛋白饮食： 显著延缓CKD进展，降低eGFR下降速率
Prevention and treatment of protein-energy wasting (PEW) of chronic kidney disease should involve a comprehensive combination of maneuvers to diminish protein and energy depletion, in addition to therapies that will avoid further losses.
均值
95%CI
-2.1
（-2.9,-0.1）
-4.9
（-5.5,-3.3）
+2.8
（+2.6,+3.2）
复方α-酮酸+低蛋白饮食延缓降低死亡率
Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression
营养物质流失
• 氨基酸 •肽 • 蛋白质 • 葡萄糖
CKD营养不良的后果严重
血清白蛋白水平与相对风险量负相关 当血清白蛋白浓度由4.0g/dL降至3.5g/dL，死亡风险增加1倍 当其浓度继续降至3.0g/dL- 3.5g/dL时，死亡风险会增加5倍 当其浓度继续降至2.5g/dL- 3.0g/dL时，死亡风险增加15-18倍