脑出血PPT

发病机制
高血压→脑内A硬化→微血管瘤―BP→↑ 破裂 出血
高血压→血管痉挛―缺―血缺―氧 →坏死、破裂
病理变化
☻病理变化 70％脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。
出血→血肿→颅内容积↑
压迫
↓↓
↓ 脑疝―→脑干→死亡。
脑组织水肿―→颅内压↑
出血部位
☻出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约 占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹 动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内 囊出血两类；
个案查房
脑出血
神经外科
2014/03/18
概述.诱因
病理生理 临床表现
总纲
诊断.治疗
病情简介 护理问题 措施.评价 康复治疗
概述
☻高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化 使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。
☻在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０ ％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，
☻高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑 叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。
临床表现
☻ 多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于 平时血压
☻体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； ☻突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍
，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁； ☻出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深
病情简介
• 2014.03.13-2014.03.18：患者一般情况稳定，头 部引流管于03-17拔除，生命体征基本平稳，对症 治疗按时执行，丙戊酸钠24h持续泵入，保留导 尿通畅，按时翻身、拍背，雾化吸入。
• 目前患者是一级护理，流质饮食。
现存护理问题
1.生命体征改变；与脑出血、手术有关 2.疼痛：与手术、骨折有关 3.排尿模式改变 4.营养低于机体需要量：与进食少，机体消耗有关 5. 躯体移动障碍：与骨折有关 6.自理能力缺陷：与绝对卧床有关 7.潜在并发症：颅内再出血、颅内感染、压疮、下肢深静脉
☻03-13 20：10患者神志转为模糊，于23:50行“开颅血肿 清除加去骨瓣减压术”03-24 1:50回室，神志昏迷，带入 气管插管，脑内血肿腔引流管一根。
病情简介
☻ 03-15停气管插管，改鼻塞吸氧 ☻ 03-16停禁食改流质 ☻阳性体征:03-15查心电图：窦性心动过速，左心室为高电位 ：
高血压脑出血的康复
急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及 语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的 中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语 ，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功 能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周 内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病 2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练， 特别是急性期患者的康复尤为重要。
03-13血红蛋白105.00（110-160g/L); 03-14总蛋白54.2（60-83g/L);葡萄糖11.4（3.89-6.11mmol/L);
红细胞3.21（3.5-5.5×1012）；血红蛋白102.00g/L
03-17葡萄糖6.3mmol/L；红细胞3.03；血红蛋白93.00g/L
个案查房
Thank You!
2014.3.18
血栓 8.健康知识缺乏
护理措施
1.严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，观察有无感染、 再出血、深静脉血栓的形成等并发症。
2.保持呼吸道通畅，吸氧心电监护持续应用。 3.保持床单元整洁干燥，使用护栏，防止坠床，遵医嘱于雾
化吸入，定时翻身拍背，注意保暖避免受凉。 4.妥善固定各种管道，防止折叠或滑脱，保持头部敷料清洁
☻脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者
☻脑干出血者
病情简介
☻ 1床，王兰，女，85岁，患者因“硬膜下出血”于201403-13日16：10入院，CT示：“双额叶及右颞叶脑挫裂伤， 左侧额颞顶部硬膜下血肿，枕部硬膜外血肿，枕骨骨折， 左侧胫骨上段撕裂性骨折”
☻ 入院时患者神志清楚，双侧瞳孔2.5mm，P:91次/分， R:23次/分，BP：203/113mmHg.于留置尿管，左下肢石 膏外固定，心电监护吸氧，硝酸甘油应用。
地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重
降低颅内压
常用的脱水利尿药物：甘露醇 、甘油果糖、速尿。
手术开颅血肿清除术.脑室引流 术等
治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机 体功能，防止并发症。
手术治疗
☻外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压， 使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血 后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性
防止再出血
应用止血和凝血药物 对高血压脑出血无效， 凝血障碍性疾病所致必须应用
控制脑水肿
常用的药物有：20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地塞米松、
白蛋白 注意：甘露醇的致肾衰作用和
激素的应激性溃疡作用
治疗 要点
控制血压
血压随颅内压下降亦降低， 血压高于220/120mmHg时进行 降压处理常用的硝普钠、尼莫
病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识 中度障碍者，应积极手术治疗。
☻其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后
血压过高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有 心肺肾等严重疾患者，多不适于手术
手术禁忌症
☻出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的
☻发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血、 病前有严重心、肺、肾功能障碍者Leabharlann Baidu
☻外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上
可以不出现偏瘫症状。
临床表现
☻脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。
临床表现
☻小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。
☻多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于 女性。
☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、 失语甚至意识障碍为其主要表现
诱因
☻不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者 脑出血的一个重要危险因素
☻疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪 激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可 使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使 血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血
循环。
☻手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对
于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫， 提高治愈率及生存质量是非常重要的
手术适应症
☻出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层
下、壳核（外囊）及小脑出血。
☻出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑
出血大于10ML即有手术指征
☻意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发
临床表现
☻脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。
临床表现
☻脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。
☻慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可 致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血
☻换季
病理生理
☻一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一， 又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变 脆弱，易于破裂
☻另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导 致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小 动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少 发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成 夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血
慢、脑强直等症状 ☻上述症状体征可在数小时内发展至高峰
临床表现
☻基底节区（内囊）出血 壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲
轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
临床表现
☻基底节区（内囊）出血
壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
干燥。 5.保持肢体功能位，病情平稳后指导病人进行康复训练，观
察末梢血运。 6.指导病人家属准备营养丰富、低盐低糖的流质食物，观察
有无恶心呕吐，腹泻腹胀等不适。 7.保持大便通畅，必要时于缓泻剂应用。
评价
目前患者生命体征平稳，神智清楚，头痛较明显，无颅 内再出血。床单元整洁干燥，病人皮肤清洁舒适。引流管 在位通畅。患肢末梢循环好。大便仍未解。无潜在并发症 。患者及家属对治疗及护理是满意的。
辅助检查
☻头颅CT或MRI（首选检查项目）
病后立即出现高密度影像。 ☻ 脑脊液（非常规检查） • 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。 ☻ 脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） ☻ 血常规、尿常规、血生化
诊断要点
☻50岁以上高血压患者 ☻体力活动或情绪激动时突然发病 ☻迅速出现局灶定位症状和全脑症状 ☻头颅CT或MRI呈现高密度影像