基本医疗保险制度介绍培训课件

“关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通 知”
“上述单位的职工，参加基本医疗保险后
其2005年3月31日之前符合国家和本市规定的
连续工龄、工作年限或缴纳基本养老保险费年
限，视同基本医疗保险缴费年限，2005年4月1
日之后其缴费年限按实际缴纳基本医疗保险费
年限计算。”
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《北京市基本医疗保险规定》
有一个一级医院，其他可自定，但报销比例
不同，一年后可改动。
“补充说明”中的11家A类医院（动态，可能
每年不同）不用选，可直接去看病。
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✓ 院士、离休、研究生、二等乙级以上革命伤残 军人本次不进入。
✓ 女职工符合计划生育有关规定的医疗费用，由 用人单位原渠道解决，实施计划生育手术的， 手术费可从社保统筹基金支付。
我市医疗保险改革的原则：建立一种 以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助、 企事业单位补充医疗保险、社会医疗救助等 为补充的、多层次的医疗保障体系，以满足 不同层次、不同人群的医疗需求。
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多层次的医疗保障体系
社会救助
补充医疗保险
大额医疗互助
基本医疗保险
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二、基本医疗保险
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举例说明：
一 位 职 工 ， 40 岁 ， 工 资 3000 元 ， 个 人 帐户1100元，患高血压、冠心病，一年内 共发生如下几笔医疗费用：
1、门诊：一年支出2200元，则： 起 付 线 2000 元 以 下 ， 个 人 账 户 支 付 ; 起 付 线 2000元以上的200元，到大额互助医保支付50％， 自付100元
单位缴费 个人不需要交费
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支付范围
➢个人账户不足支付时的医疗费用； ➢基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人
支付的医疗费用； ➢大额医疗费用互助资金支付之余应由个人
支付的医疗费用。
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五、注意事项
✓ 定点医院的选择
可在“白本”中任选4个定点医院，其中必 须
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大额医疗费用互助资金支付办法
一个年度内：门诊、急诊;最高2万元
(1)职工：超过2000元、支付50%；
(2)退休：超过1300元
不满70周岁、支付70%；
70周岁以上、支付80%；
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一个年度内
住院医疗费用 支付70% 最高数额10万元。
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四、补充医疗保险
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一、相关政策
国发[1998]44号
“关于建立城镇职工医疗保险制度 的决定”
属地化管理原则 基本医疗保险的特点：
广泛性、共济性、强制性
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北京市人民政府[2001]第68号令
“2001年4月1日前参加工作，之后 退休的参保人员，退休时累计缴费年限， 男满25年，女满20年，可享受退休人员 待遇。不足上述年限的，须由参保人员按 规定补足，方可享受退休人员待遇。”
基本保障 广泛覆盖 双方负担 统账结合
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基本医疗 保险
个人账户 （门诊、急诊等） 统筹基金 （住院）
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如何缴纳基本医疗保险费？
职工按本人上一年月平均工资的
2%缴纳基本医疗保险费；
单位按全部职工缴费工资基数之
和的 9%缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险部分退休人员不缴
45周岁以上
2%
0.8% 1%
2.8% 3%
2%
4%
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年龄
个人比例 单位比例 合计
70周岁以下
--
退休
人员 70周岁以上
--
4.3% 4.3% 4.8% 4.8%
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例1：
张三，男，34岁，月工资3000元（即缴费基数），
则： 每月工资中“医保”扣款项为 3000*2%+3=60+3=63元， 单位匹配3000*0.8%=24元， 即 每月个人账户中为87元。
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例2：
李四，男，50岁，月薪8000元（按缴费 基数上限即6011元），
则：
每月工资中“医保”扣款项为
6011*2%+3=120.22+3=123.22元，
单位匹配6011*2%=120.22元，
即每月个人账户中为243.44元。
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个人账户门诊、急诊起付标准：
一级医院 二级医院 三级医院
起付标准 至3万元
3万至4万
4万元以上
90%
95% 97%
87%
92% 97%
85%
90% 95%
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三、大额医疗费用互助
大额医疗费用互助资金的来源
用人单位缴纳：全部职工缴费工资基数之 和的 1%缴纳；
职工和退休人员个人缴纳：每月3元。
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2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自 付15%）3000，住院费2万元
在职职工：2000元
退休职工：1300元
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统筹基金 支付范围：住院费用
2005年起付标准：1300元
最高限额7万元
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统筹基金报销：按医院等级和费用数额采取 分段计算、累加支付的方法。 一个结算期：一般疾病为90天，精神病、肾 透析、肾移植后排异药为180天。
✓ 出差、探亲（父母、配偶）遇急诊病，选择当 地县级以上医保医院就诊，报销时需持：医院 诊断证明、处方、收据及清单等报销凭证。
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✓ 急诊留观，确定病情后，马上转入定点医院。 ✓ 现在正住院，应尽快办理相关手续，进入医保后再
按相关政策入院。 ✓ 审核结算：
化学所每月1-10日申报结算。 一年内累积超过2000元的所有医疗费用请送单位结 算。
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京劳社医发[2004]185号
“关于基本医疗保险参保范围等有关问题的 通知”
“除享受公费医疗单位及经批准可暂缓参加 基本医疗保险的单位外,……未参加基本医疗保 险的职工和退休人员，应当在2005年4月1日前 应当参加基本医疗保险。。”
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京劳社医发[2004]185号
费
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2004年4月—2005年3月北京市社会平 均工资2004元/月 缴费工资基数的下限1202元/月
上限6011元/月 动态，每年3月由有关部门公布
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个人账户的组成
年龄
个人比例 单位比例 合计
35周岁以下
2%
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在职 35周岁（含） 2% 职工 至45周岁