急性卒中指南解读
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多模式影像学指导下选择超过3小时但存在半暗带可以溶栓 的患者仍处于研究阶段
适应症：
年龄18-80岁
发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)
美国指南溶栓 NIHSS没有上限；
而欧洲管理机构 不推荐≧25的重 症患者给予溶栓
（2）有高血压病史且正在服用降压药者，如 病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用 降压药物。
（3）准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180mmHg、舒张压<100mmHg。
（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理 原因，必要时可采用扩容升压措施
中国缺血性脑中血压与预后研究
连续登记发病24小时内发病的卒中患者592例 70.1%患者入院时SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg 1.4%的患者SBP≥220 mm Hg, 5.6%的患者DBP≥120 mm Hg 本组患者入院时血压超过美国指南的降压标准(220 /120 mm
(Stroke, 2009;40:2276-2293)
没有影像学资料时还可用24小时界定
目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准，多是基于临床表现，同时影像学证实 责任病灶
(Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4)
理想：有影像学证实 现实：溶栓时间窗短暂，影像学检查耗时
D级--无对照的系列病例分析或专家意见
诊断措施
A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、 盲法评价的 前瞻性队列研究（高质量）
B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例 对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）
C级--回顾性、非盲法评价的对照研究
D级--无对照的系列病例分析和专家意见
使用方法：
主要看推荐强度，证据等级供参考
例: 不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌
证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早 给予口服阿司匹林150～325mg/日(I级 推荐，A级证据)。
急性期治疗的4个I级推荐，A级证据
3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 卒中单元 阿司匹林 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死
伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨 瓣减压手术
如何理解急性期的定义？
一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内
个体化掌握，适时启动二级预防
急性缺血性脑卒中诊断标准
1 狭窄的溶栓治疗时间窗 2 TIA取消了时间的限制?
1. 急性起病； 2. 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3. 症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应症选择患者） 4. 排除非血管性脑部病变； 5. 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶
（杨琦, 董强等. 中华老年心脑血管病杂志.2007,9:101-101）
静脉溶栓
rt-PA 最新的ECASS-III试验证明在发病后3-4.5小时静脉使 用rt-PA仍然有效。 rt-PA基层医院使用受限，可以使用尿激酶溶栓吗？
尿激酶 中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的 尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果显示6小时内采用尿激酶溶 栓相对安全、有效
1,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中,24小时以上可能性更大 1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中
如何诊断急性缺血性脑卒中?
主要是与TIA鉴别
以往观点：24小时。但溶栓治疗的时间窗有限，急性缺血性卒中及时诊 断尤为重要, 有影像学责任病灶时不必等 新的TIA定义取消了时间限定，而是基于组织学定义，如何区别脑梗死还 是TIA关键是看影像上是否存在组织学病变，如DWI异常;
急性期治疗-一般处理
如何调控血压？
早期是否降压？
仍然缺乏 研究证据
降压目标值是多少？
何时开始恢复原用降压药物？
选用何种药物？
wenku.baidu.com
研究表明：多数患者在卒中后24小时内血压 自发降低, 病情稳定而无颅内高压或其他严重 并发症的患者，24小时后血压水平基本可反 映其病前水平
Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48. 中华神经科杂志,2006, 39:10-15
中国急性缺血性脑卒中 诊治2010指南
概况
急性期的划分（2W）；强调早期诊治、早期康复、 早期预防复发
分 院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断及治 疗三部分
突出强调推荐强度与证据等级标准
推荐强度（I级最强，IV级最弱）
I级--基于A级证据或专家高度一致的共识 较确定,多数可选择
II级--基于B级证据和专家共识 不太确定,个体化选择
III级--基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择
IV级--基于D级证据和专家共识 最不确定,非常慎重选择
证据等级（A最高，D最低）
治疗措施：
A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或 1个样本量足够的随机对照试验（高质量）
B级--至少1个较高质量的随机对照试验
C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的 队列研究，或病例对照研究
Hg)者极少；入院时血压的 U型曲线分界值120 /90 mm Hg 低 于 国 外 多 数 研 究 ( 180 /100 mm Hg）
（谭燕,刘鸣等. 中华神经科杂志,2006, 39:10-15)
对发病 48h内入院的53例脑梗死患者进行24 h动态 血压监测 所有患者入院 24 h收缩压的平均值为150. 9 ±22. 5， 舒张压的平均值79. 0 ± 9. 72mm Hg，73.6%的 患者SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg 脑梗死患者急性期血压显著升高(收缩压 ≥ 160 mm Hg)提示预后不良
（1）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患 者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、 恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升 高收缩压≥200mmHg或舒张压 ≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗， 并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短 效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好 应用微量输液泵，避免血压降得过低。
适应症：
年龄18-80岁
发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)
美国指南溶栓 NIHSS没有上限；
而欧洲管理机构 不推荐≧25的重 症患者给予溶栓
（2）有高血压病史且正在服用降压药者，如 病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用 降压药物。
（3）准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180mmHg、舒张压<100mmHg。
（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理 原因，必要时可采用扩容升压措施
中国缺血性脑中血压与预后研究
连续登记发病24小时内发病的卒中患者592例 70.1%患者入院时SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg 1.4%的患者SBP≥220 mm Hg, 5.6%的患者DBP≥120 mm Hg 本组患者入院时血压超过美国指南的降压标准(220 /120 mm
(Stroke, 2009;40:2276-2293)
没有影像学资料时还可用24小时界定
目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准，多是基于临床表现，同时影像学证实 责任病灶
(Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4)
理想：有影像学证实 现实：溶栓时间窗短暂，影像学检查耗时
D级--无对照的系列病例分析或专家意见
诊断措施
A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、 盲法评价的 前瞻性队列研究（高质量）
B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例 对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）
C级--回顾性、非盲法评价的对照研究
D级--无对照的系列病例分析和专家意见
使用方法：
主要看推荐强度，证据等级供参考
例: 不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌
证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早 给予口服阿司匹林150～325mg/日(I级 推荐，A级证据)。
急性期治疗的4个I级推荐，A级证据
3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 卒中单元 阿司匹林 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死
伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨 瓣减压手术
如何理解急性期的定义？
一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内
个体化掌握，适时启动二级预防
急性缺血性脑卒中诊断标准
1 狭窄的溶栓治疗时间窗 2 TIA取消了时间的限制?
1. 急性起病； 2. 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3. 症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应症选择患者） 4. 排除非血管性脑部病变； 5. 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶
（杨琦, 董强等. 中华老年心脑血管病杂志.2007,9:101-101）
静脉溶栓
rt-PA 最新的ECASS-III试验证明在发病后3-4.5小时静脉使 用rt-PA仍然有效。 rt-PA基层医院使用受限，可以使用尿激酶溶栓吗？
尿激酶 中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的 尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果显示6小时内采用尿激酶溶 栓相对安全、有效
1,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中,24小时以上可能性更大 1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中
如何诊断急性缺血性脑卒中?
主要是与TIA鉴别
以往观点：24小时。但溶栓治疗的时间窗有限，急性缺血性卒中及时诊 断尤为重要, 有影像学责任病灶时不必等 新的TIA定义取消了时间限定，而是基于组织学定义，如何区别脑梗死还 是TIA关键是看影像上是否存在组织学病变，如DWI异常;
急性期治疗-一般处理
如何调控血压？
早期是否降压？
仍然缺乏 研究证据
降压目标值是多少？
何时开始恢复原用降压药物？
选用何种药物？
wenku.baidu.com
研究表明：多数患者在卒中后24小时内血压 自发降低, 病情稳定而无颅内高压或其他严重 并发症的患者，24小时后血压水平基本可反 映其病前水平
Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48. 中华神经科杂志,2006, 39:10-15
中国急性缺血性脑卒中 诊治2010指南
概况
急性期的划分（2W）；强调早期诊治、早期康复、 早期预防复发
分 院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断及治 疗三部分
突出强调推荐强度与证据等级标准
推荐强度（I级最强，IV级最弱）
I级--基于A级证据或专家高度一致的共识 较确定,多数可选择
II级--基于B级证据和专家共识 不太确定,个体化选择
III级--基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择
IV级--基于D级证据和专家共识 最不确定,非常慎重选择
证据等级（A最高，D最低）
治疗措施：
A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或 1个样本量足够的随机对照试验（高质量）
B级--至少1个较高质量的随机对照试验
C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的 队列研究，或病例对照研究
Hg)者极少；入院时血压的 U型曲线分界值120 /90 mm Hg 低 于 国 外 多 数 研 究 ( 180 /100 mm Hg）
（谭燕,刘鸣等. 中华神经科杂志,2006, 39:10-15)
对发病 48h内入院的53例脑梗死患者进行24 h动态 血压监测 所有患者入院 24 h收缩压的平均值为150. 9 ±22. 5， 舒张压的平均值79. 0 ± 9. 72mm Hg，73.6%的 患者SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg 脑梗死患者急性期血压显著升高(收缩压 ≥ 160 mm Hg)提示预后不良
（1）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患 者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、 恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升 高收缩压≥200mmHg或舒张压 ≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗， 并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短 效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好 应用微量输液泵，避免血压降得过低。