食管胃吻合口瘘
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食管胃吻合口瘘的治疗 控制感染
污染是感染的前提,感染是污染的必然,感染 控制的关键在于减轻污染 充分通畅的胸腔引流,阻断组织吸收,减少污 染—感染物的蓄积,预防局部继发性并发症的 发生,必要时开胸清创引流或胸腔冲洗(感染 局限稳定) 早期、足量、强效、广谱、联合抗生素应用, 控制感染的全身反应和进展,预防Sepsis、 MODS的发生,后期可根据细菌学及药敏检查, 选择有效的抗菌素治疗
食管胃吻合口瘘形成的原因 物理原因
吻合口周围的物理性张力是影响吻合口愈合过 程中的主要物理干扰因素 组织缺乏或自身游离不充分,胃内容重力牵拉, 产生吻合口纵向张力 吻合口腔内外压力差,产生吻合口横向张力 当物理性张力超过一定限度后,必然导致重建 消化道最薄弱处—吻合口/残端闭合处破裂,形 成瘘 颈部吻合口腔内外压力差成因:咳嗽、屏气、 深呼吸,增高的胸腔、腹腔内压,经胃内容 (液、气)介质传导至颈部吻合口,由于环咽 肌闭合,增高的内压与颈段食管腔外的大气压 形成腔内外压力差,如果超过吻合口的承受力, 导致吻合口前壁薄弱区破裂,形成吻合口瘘
食管胃吻合口瘘形成的原因
造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因 素,都可能造成吻合口愈合不佳,是吻合口瘘 形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因 主要原因 技术原因 生物原因 物理原因 化学原因 次要原因 生理原因 感染原因 营养原因 器械原因 人为原因 护理原因
食管胃吻合口瘘形成的原因 技术原因
食管胃吻合口瘘形成的原因 化学原因---预防 化学原因---预防
高位吻合虽可减轻吻合口炎的严重程度,但增 加手术难度和误吸的风险,应根据病变位置选 择吻合部位 术后适当应用抑酸制剂,不仅可以减轻胃食管 反流,胃酸胃蛋白酶对吻合口的刺激,还可以 预防上消化道出血 加强术后护理,早期半卧位,保持胃管通畅, 术后早期(12小时)肠内营养可促进胃肠功能 恢复,减轻胃食管反流
食管胃吻合口瘘
原因 预防 治疗
山西省人民医院胸外科 白晓鸣
食管胃吻合口瘘的概念 狭义的食管胃吻合口瘘:吻合线的瘘, 吻合口闭合/愈wk.baidu.com不良 广义的食管胃吻合口(区)瘘:各种原 因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻 合口闭合/愈合不良
食管胃吻合口瘘的发生率
由于造成吻合口瘘的原因众多,使得食管胃吻 合口瘘成为食管胃吻合术难以杜绝的并发症 各种预防措施旨在降低吻合口瘘的发生率 食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相 关 颈部吻合口瘘发生率10%左右,胸内吻合口瘘 发生率5%左右,腹腔内胃肠吻合口瘘发生率 1%左右
食管胃吻合口瘘的治疗 减轻污染
一旦诊断吻合口瘘,既应采取紧急措施减轻污 染 禁食---减少下行污染,胃肠减压---减少上行污 染,必要时行胃造口引流 瘘口封堵:吻合口修补、重建、近端食管旷置、 远端食管封闭、支架封堵 应用制酸制剂,减轻胃液的化学刺激 尽早肠内营养(空肠近端),促进胃肠功能恢 复,减轻消化液反流和菌群移位
食管胃吻合口瘘形成的原因 其他原因
生理原因:食管胃吻合术后迷走神经切断,胃 解剖异位,生理功能受限,排空障碍,胃液潴 溜,加重了吻合口瘘的物理/化学原因 感染原因:吻合口周围的感染及炎症反应,可 严重影响吻合口的愈合过程和最终的愈合 营养原因:术前营养不良,围手术期营养受限 导致组织水肿影响吻合口愈合 器械原因:器械自身故障,导致切割不全、闭 合钉闭合不良、脱落等,造成吻合口闭合不良 人为原因:手术操作粗暴,组织挫伤严重,误 伤重要血管是导致吻合口愈合受限的主要原因 护理原因:术后护理不当,过早进食,进食不 规律无节制也可影响吻合口的愈合过程
食管胃吻合口瘘的发现诊断
根据吻合口瘘发生与发现诊断的时间关系可以 分为 吻合口瘘的早期:诊断于发生后1---2天,往往 提示局部污染---感染严重且易播散,全身急性 炎症反映较重,但此时吻合口局部组织炎症反 映较轻,有手术治愈的机会 吻合口瘘的晚期:诊断于发生后3天以上,往 往提示局部污染---感染趋于局限固定,全身急 性炎症反映轻,但吻合口局部组织炎症反映较 重,治愈性手术失败的机会大,手术治疗应慎 重考虑 吻合口瘘发现诊断,有助于治疗方案的设计和 选择
食管胃吻合口瘘形成的原因 技术原因---预防 技术原因---预防
吻合口组织内翻对合充分,闭合严密坚固是预防吻合 口瘘发生的主要组织学基础和保障 加强吻合口缝合技术,确保吻合口的密闭性:调整针 距边距,适度偏紧打结,必要时应用组织黏合剂+活力 组织片,加强吻合口的密闭性和坚固性 加强吻合口组织对合技术,组织内翻对合充分齐整, 确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰(抗张/抗 压/抗酸/抗酶)能力 熟练掌握吻合器操作技术,选择合适的吻合器型号 良好充分的切口暴露,是预防吻合口瘘技术原因的重 要环节 克服心理障碍和顾虑,谨慎、自信、从容、适度的操 作,也是预防吻合口瘘的重要技术环节
食管胃吻合口瘘的治疗 控制感染 充分的营养支持,提高机体免疫力,是 感染控制的一个重要因素 及早肠内营养,促进胃肠功能恢复,可 预防肠衰竭和菌群移位,是感染控制的 一个重要环节 全身炎症反应的有效抑制,有助于感染 的控制和MODS的预防,可选用血必净、 激素等药物
食管胃吻合口瘘形成的原因 生物原因---预防 生物原因---预防
避免过多过广的残端游离导致残端缺血 吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力 术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺激 溶解 必要时选用有活力的组织包埋吻合口促进愈合 如:大网膜、心包、胸膜、肺组织 尽量使用吻合器,双排水平内翻钉合可有效保 障吻合口闭合、对合、抗张、抗压、抗酸、抗 溶解
食管胃吻合口瘘形成的原因 物理原因
胸内吻合口腔内外压力差成因:咳嗽、屏气、 深呼吸、体位,增高的腹腔内压,经胃内容 (液、气)介质传导至胸内吻合口,由于环咽 肌闭合,增高的内压与胸段食管腔外的负压形 成腔内外压力差,如果超过吻合口的承受力, 导致吻合口破裂,形成吻合口瘘 吻合口腔内外压力差也是造成颈部、胸内吻合 口瘘发生率显著差异的主要原因 血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈部、 胸内吻合口瘘发生率显著差异
食管胃吻合口瘘形成的原因 化学原因
胃液是影响吻合口愈合过程中的主要化学干扰 因素 食管胃吻合术后,贲门及胃解剖位置变异,正 常抗反流机制破坏,胃液反复冲击刺激吻合口, 反流性食管炎/吻合口炎的发生无可避免 吻合口炎的发生及胃蛋白酶的溶解作用,影响 吻合口愈合,甚可造成溃疡穿孔,形成吻合口 瘘 吻合口位置高低、胸胃与腹腔胃比例大小与反 流性食管炎/吻合口炎的严重程度负相关
食管胃吻合口瘘形成的原因 其他原因---预防 其他原因---预防
术前积极充分纠正营养不良,维持正常血浆蛋 白水平,术后早期肠内营养结合肠外营养,必 要时输注白蛋白制剂,纠正低蛋白血症,减轻 组织水肿,提高组织愈合能力 手术操作轻柔灵巧,解剖分离认真仔细,尽量 避免组织结构医源性损伤 术后护理观察仔细处置得当,为病人合理制定 膳食计划,循序渐进的指导病人进食,术后1--2周全流—半流,术后2---4周半流—软食,术 后4周以后软食—普食
食管胃吻合口瘘的发生诊断
根据吻合口瘘发生的诊断与手术时间的关系可 以分为 极早期吻合口瘘:发生于术后0---3天,多为吻 合口密闭性差,留有自然缝隙或缝线切割撕裂 而未能发现,一旦漏的出现,吻合口组织在胃液 蛋白酶的刺激消化作用下,必然形成病理性瘘, 且难以自愈 早期吻合口瘘:发生于术后4---10天,吻合口 组织闭合强度差,在各种干扰因素的影响下, 导致愈合过程中吻合口破裂哆开,形成吻合口 瘘 晚期吻合口瘘:发生于术后10天以上,往往是 由于吻合口组织愈合能力差,在外力和各种原 因的干扰下发生哆裂 吻合口瘘发生诊断有助于制定术后的预防措施
食管胃吻合口瘘的病理生理及危害
吻合口瘘是一个十分凶险的并发症,其病理生理过程 对机体全身及局部均构成严重危害 对全身的影响:吻合口瘘---污染—感染---引流不畅/巨 大的吸收面积(脏、壁层胸膜、肺组织、纵隔)---严 重全身炎症反映---重症脓毒血症---重症脓毒性休克/多 脏器功能不全---多脏器衰竭---死亡 吻合口瘘---污染—感染---营养不良---衰竭死亡 对局部的影响:吻合口瘘---污染—感染---引流不畅--严重的局部感染---腐蚀侵蚀大血管---致命性大出血--死亡 吻合口瘘---污染—感染---慢性脓胸/临近脏器瘘---胸廓 功能不全/相应脏器功能障碍 上述病理生理过程不难解释为什么胸内吻合口瘘对机 体的危害远远大于胸外吻合口瘘 死亡率25---50%,吻合口狭窄率30%
食管胃吻合口瘘形成的原因
吻合口愈合:组织闭合—愈合过程—愈合完成 食管胃吻合成功的标志是组织愈合,闭合是组织愈合 的前提和保障,早期闭合不良,必然形成吻合口漏 良好的愈合环境和条件是愈合过程的保障,确保吻合 口愈合过程的平稳顺利免受各种因素的干扰,是预防 吻合口瘘的重点 缺血、水肿、炎症、感染、全身营养不良、内科基础 疾病等是造成吻合口愈合能力下降的主要原因 一旦吻合口发生漏/瘘,吻合口组织在胃液/胃蛋白酶的 刺激消化作用下,逐渐发展形成病理性瘘,加之自身 缺乏自愈能力,因而病程往往较长,最终愈合依靠周 围纤维瘢痕组织闭合封堵
食管胃吻合口瘘形成的原因 物理原因---预防 物理原因---预防
胃充分游离,必要时换用其他脏器替代,减少 吻合口纵向张力 加强吻合口横向抗张抗压能力,宽边内翻缝合, 适度偏紧打结,必要时周围组织包埋吻合口 吻合器的吻合方式可有效提高吻合口抗张抗压 能力 加强术前治疗术后术护理,积极控制肺部感染, 采用声门开放式咳嗽,咳嗽时颈部伤口加压, 保持胃管引流减压的功效,留置胃管一周以上, 使环咽肌处于半开放状态,尽量减少吻合口愈 合过程的物理干扰
食管胃吻合口瘘形成的原因 生物原因
食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈 合、抗干扰能力弱的一个重要主体因素 阶段性血供,无知名动脉,血管细小交通不畅 难以形成有效网络,影响组织愈合 缺乏坚固质韧的外膜,肌层组织脆弱抗张抗压 能力弱 食管胃组织相容性差,抗酸能力弱 周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织,影 响瘘口的自愈
食管胃吻合口瘘的治疗 污染来源及危害
发生吻合口瘘后,纵隔胸腔的污染是必然事件 污染主要为:食物污染、化学污染、细菌污染 下行性污染:食物、口腔唾液、口咽部杂菌经 瘘口上方下行进入纵隔胸腔。以感染为主,表 现为纵隔胸腔感染 上行性污染:胃内容物、消化液、肠道细菌经 瘘口下方上行进入纵隔胸腔。早期以侵蚀中毒 为主,晚期以感染为主,表现为重症SIRS、 Sepsis、MODS 污染的危害:以污染物的质和量决定,食物、 唾液、口咽部定殖的杂菌下行导致纵隔胸腔严 重感染;胃内容物、消化液、肠道细菌上行导 致严重的急性化学—中毒性纵隔胸膜炎,甚可 引起休克,随之形成重度纵隔胸腔感染
食管胃吻合口瘘的治疗 治疗原则
一旦发生瘘,无论瘘口大小部位(吻合口瘘/吻 合区瘘),其病理生理、临床表现、预后基本 一致,因此治疗原则基本相同 吻合口瘘是食管胃吻合术后严重并发症,吻合 口瘘对机体的危害,主要由其继发性损伤造成 胸内食管胃吻合口瘘的治疗原则:减轻污染, 控制感染,加强营养,预防致命性/继发性并发 症的发生:MODS/感染性大动脉出血/感染继 发性临近脏器瘘/慢性脓胸 颈部吻合口瘘对机体的危害远小于胸内吻合口 瘘,但如果漏入胸腔,治疗原则同胸内吻合口 瘘
吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障,是吻合口 愈合的前提和关键影响因素,是导致吻合口瘘形成的 最为主要的原因之一,同时也是预防吻合口瘘发生的 主要环节 导致吻合口瘘形成的技术原因主要为:组织闭合技术、 组织对合技术和吻合器使用技术 吻合口闭合不良:吻合针距边距、打结力度掌握不当, 留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合 口密闭性差,胃酸胃蛋白酶漏出并侵蚀溶解吻合口组 织,周围缺乏有活力的可移行包埋组织,难以形成自 愈,形成极早期/早期瘘 吻合口对合欠佳:黏膜对合不好,黏膜内翻不充分, 打结力度不够致吻合口闭合强度不足,在张力/压力的 干扰下组织撕脱形成吻合口瘘;黏膜下组织裸露暴露 于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下,组织愈合受限,吻合口 溃疡、穿孔发生,形成早期/晚期瘘 各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘