病历书写常见问题和解决办法

简化病历书写需满足条件
• 保留与强化事关医疗质量与安全的核心内容， 满足依法执业的需要；
• 强化告知制度、讨论制度、手术安全核对制 度等核心制度执行情况的记载，简化、剥离 非诊疗需要的书写内容；
• 满足减少地区差异限制的需要； • 满足修订病历书写规范的需要。
结语
病历是我们医学实践的“脚印”，如何透 过错综的表象，判断疾病的真谛？如何减少、 避免工作的失误？这就需要我们以对患者负责 、对医院负责、对个人负责的态度认真地书写 病历。消化所获得的信息，回顾所学的知识， 查阅相关的资料，进行归纳总结，提高专业技 术水平，推动医学不断前行。
病案质量控制与评价
病案质量控制
• 针对病案质量与医疗安全建立病案质量控 制与评价组织
• 完善院、科监管组织体系的建设，对病案 质量进行检查、监督、考核、评价、反馈、 总结，持续改进并组织实施。
病案质量控制
建立院、科、个体三级病历质控网络，共同提 高病历质量。 ➢ 医护人员个体质控：是病历环节质控的主体。 ➢ 科级质控：科主任是科级质控第一负责人，各 医疗组组长、病区护士长是科室病历质控员。 ➢ 院级质控：病历监控的主要职能部门负责对全 院病历进行环节质量监控、终末质量监控。
重复劳动 • 未出院提交前修改方便 • 查阅既往病历、辅助检查便捷 • 实现无纸化办公
电子病历弊端
• 复制粘贴现象严重，化验结果罗列，各种记 录内容千篇一律，缺少分析总结；
• 错别字较多，张冠李戴、左右混淆，男女不 分，为医疗纠纷埋下隐患；
• 临床思维逐渐模板化，缺乏有序性、逻辑性、 层次性和科学性。
首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医 师或值班医师书写的第一次病程记录，应当 在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内 容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断)、诊疗计划等。
首次病程存在问题
基本理论技能不够扎实，医学知识面窄； 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳特点； 诊断依据、鉴别诊断无分析或分析不足； 入院诊断与鉴别诊断内容重复； 诊疗计划用套话、无针对性。
病历书写常见问题和解决办法
概述
病历ห้องสมุดไป่ตู้临床医生将患者有关的病史、症状、 体征、辅助检查、诊疗过程的信息客观、真实、 准确、及时、完整的记录下来形成医疗文书。
病历书写是临床实习的一项重要内容。是临 床思维过程的书面化。
病历的由来
据记载，汉初医学家淳于意，是我国最早 发明和使用病历的医生。当时的病历称为“诊 籍”。淳于意在长期的行医生涯中，深感医师 的记忆有限。为弥补这一不足，他每次给病人 看病，总是将病人姓名、地址、症状、处方、 日期等详尽记录，同时还认真记载了治愈和死 亡的病例。由于病历能给医生诊治疾病带来方 便，所以得以流传下来。
上级医师查房记录
是对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗措 施、疗效的分析以及下一步诊疗意见等的记录。 通过上级医师查房记录体现医院的医疗诊治水 平，降低漏诊、误诊率；并对住院医师临床技 能提高起到指导性作用；同时还能消除医疗差 错及事故的隐患和苗头，从而对医疗差错和事 故起到有效的防范作用。
上级医师查房记录存在问题
病历的作用
➢ 反映病人情况的全程记录 ➢ 反映医生的专业素养 ➢ 体现了医疗机构的医疗与管理水平 ➢ 医疗纠纷的法律依据 ➢ 医疗及社会保险理赔的依据
卫生部《病历书写基本规范》
本规范自2010年3月1日起施行
病历书写常见问题
存在的问题
• 主诉不能导出第一诊断 • 主诉与现病史脱节 • 对主要症状描述不详细 • 专业术语贫乏 • 大量堆砌辅助检查结果 • 无诊疗过程 • 不真实书写造成医疗纠纷
主要包括： • 上级医师查房记录时限性不清楚 • 查房医师的姓名和专业技术职称记录不完全 • 对患者病史、症状和体征的补充记录不完整 • 对诊断依据及鉴别诊断缺乏分析 • 记录中套话较多，无实质性指导意义
卫生部《电子病历基本规范（试行）》
本规范自2010年4月1日起施行
电子病历优点
• 字迹清晰、页面整洁 • 调用模板、加快书写速度、减少不必要
病历质量评价标准
顺义区医院门急诊病历质量评分表.doc 顺义区医院住院电子病历质量评价用表.doc
展望病历书写未来
简化病历书写必要性: 一是减轻医务人员负担。增加医务人员直接 接触患者、开展诊疗操作等的时间； 二是提高服务效率。缩短病历书写占用的时 间能够相对增加诊疗人次； 三是促进优质服务。简化病历书写能将“医 生还给病人”，改善医疗服务可及性。