心源性卒中抗栓治疗

,,
.
.
30
联合抗栓治疗急性脑梗例分析
发病内 急性脑梗死
例
治疗组()
（阿斯匹林阿加曲班依达拉奉）
（阿斯匹林三七总苷依达拉奉）
对照组()
观察：、凝血功能、天等。
31
人口统计学和临床资料比较
变量
治疗组
对照组
值
年龄（岁，）
姓别（男女）
收缩压(, ）
舒张压(, ） 注： >,治疗组和对照组年龄，血压无明显统计学差异。
胡大一,等.中华全科医师杂志. (). ; ()
13 亿人口 房颤患病率
0.77%
16
中国非瓣膜性房颤患者卒中 的患病率随年龄而增高
()
>
～
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～
～
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17
应用抗凝药的多中心研究
18
评分办法
危险因素
分值
主要危险因素： 充血性心力衰竭左心室功能不全 高血压 年龄岁 糖尿病 卒中血栓史 次要危险因素： 血管病变 年龄岁 性别（女性）
20
口服抗凝制剂患者中 CHADS2≥2的患者
在中国，≥ 的患者中， 仅％服用了口服抗凝药，低于非洲与印度
具有房颤病史的患者
系列 1, 北美, 65 系列 1, 西欧, 62
*
系列 1, 南美, 45
系列 1, 中欧, 55
*
*
*
*
系列 1, 东欧, 38
系列 1, 印度, 40 系列 1, 亚洲, 43 系列 1, 非洲, 36
抗凝
华法令
阿加曲班 达吡加群
6
动脉血栓和静脉血栓的差别
高流速
低流速
纤维蛋白 红细胞 血小板
纤维蛋白 红细胞 血小板
白血栓“动脉血栓”
红血栓“静脉血栓”
房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因
凝血因子
➢ 因子： 纤维蛋白原
➢ 因子： 凝血酶原
➢ 因子： 组织因子
➢ 因子： 钙因子()
达比加群
可逆性凝血因子Ⅱ抑制剂
26
几种抗凝药半衰期
华法林
小时
低分子肝素
小时
பைடு நூலகம்
阿加曲班
分钟
达比加群
小时
27
®研究奠定了泰毕全® 在抗凝领域的领先地位
®: 长期抗凝治疗的随机评估
个国家的个研究中心共同参与（包括中国）
共入选, 例房颤患者
研究时间：－
研究结果首先在年的欧洲心脏病学会年会上公布，同年在《新英格兰医
外源 组织凝血活酶Ⅲ
Ⅺ
Ⅺ
Ⅶ
活化聚集 ⅨⅨ Ⅹ ⅧⅧ ⅤⅤ Ⅹ
凝血酶原Ⅱ
凝血酶Ⅱ
血小板
ⅩⅢ ⅩⅢ 15
中国房颤患者人数高达万
患者比例（% ）
房颤占同期心血管住院患者的比例逐年上升
25
20
15
10
7.65%
7.90%
8.65%
5
0
1999年
2000年
2001年
1980至1992年，每年房颤患病数量从130万上升至310万。 1982至1993年，出院诊断房颤患者从30.6/1000上升至59.5/1000。
*
系列 1, 中国, 10
引自年房颤登记研究（）的初步结果
*与北美比较≤ 21
中国的达标率低，>％患者的不到
22
华法林的治疗窗狭窄
20
治疗窗
15
脑卒中
10
颅内出血
比值比
5
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
国际标准化比值 (INR)
: .– –
23
华法林临床应用的局限性
抗凝效果不可预测
药物－食物相互作用
狭窄的治疗窗 (INR 范围2.0–3.0)
学杂志》上发表
28
泰毕全® 较华法林降低卒中 或全身性栓塞风险达
华法林
泰毕全®
( : –)
泰毕全®
< () ()
RRR 35%
( : –) < () < ()
累积危险比
每日两次; 非劣效性; 相对危险度; 相对危险降幅; 优效性
. , . . ; : –. . , . . ; : –.
年
29
美国急性缺血性脑卒中早期管理指南：
华法林的局限性导 致其临床应用困难
药物－药物相互作用
缓慢起效/失效
华法林抵抗
需要常规抗凝监测
频繁的剂量调整
24
对新药的需求
达比加群 阿加曲班 利伐沙班 阿派沙班
25
几种抗凝药作用靶点
华法林
维生素凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ
低分子肝素
抗凝血因子Ⅹ !!!, 抗凝血因子Ⅱ !
阿加曲班
可逆性凝血因子Ⅱ抑制剂
总分
注≥分的患者推荐使用口服抗凝药物（）；为分的患者应使用或阿司匹林但更倾 向为分可妇幼阿司匹林或不进行抗栓治疗；：短暂脑缺血发作。
19
首字母
评分方法
危险因素
分值
高血压
肾功能或肝功能异常（每项一分） 或
卒中
出血
不稳定的
高龄（年龄>岁）
药物或饮酒（每项分）
或
总分值
注：评分≥分为出血高危组，启动口服抗凝药物或阿司匹林治疗后均须密切随 访；：国际标准化比值。
➢ 因子： 促凝血球蛋白原，
➢ 因子： 促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶激酶
➢ 因子：抗血友病 因子 （)血小板辅助因子，
➢ 因子： 抗血友病因 子 ( )，
➢ 因子： 自体凝血酶原
➢ 因子： 抗血友病球蛋白
➢ 因子： 表面因子
➢ 因子：血纤维稳定因子
8
内源 ⅫⅫ
红色血栓形成过程
外源 组织凝血活酶Ⅲ
大家好
1
心源性课卒程中标的题抗栓治疗
2
缺血性卒中的病因分布
3
动脉粥样斑块—白色血栓—红色血栓—血管事件
动脉粥样硬化血栓形成
不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性中风 严重下肢缺血 心血管死亡
4
联合抗栓的概念
联合抗栓
抗
抗
白色血栓 红色血栓
双抗 阿司匹林 氯吡格雷
5
常用的抗栓药物
抗血小板
阿斯匹林 氯吡格雷 西洛他唑
Ⅺ
Ⅺ
Ⅶ
活化聚集
ⅨⅨ
Ⅹ
ⅧⅧ
ⅤⅤ
Ⅹ
凝血酶原Ⅱ
凝血酶Ⅱ
血小板
ⅩⅢ
9
凝血常规
项目名称
参考值
血浆凝血酶原时间测定
国际标准化比值
活化部分凝血酶原时间测定
凝血酶时间
血浆纤维蛋白原
纤维蛋白(原)降解产物
<
血浆二聚 体
<
10
的临床意义
➢ 的过程中需要Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子的参 与 ，而Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子在肝脏合成，需维 生素参与。
13
活化部分凝血活酶时间 （）
➢ 反映血浆中凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平，是内源性 凝血系统的筛选试验。常用对肝素抗凝治疗进行监控 。
➢ 延长见于： ➢ 、凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏 ➢ 、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ及纤维蛋白原减少 ➢ 、有肝素等抗凝物质存在 ➢ 、纤维蛋白原降解产物增多. ➢ 、。
14
内源 ⅫⅫ
➢ 当肝功能损害或使用维生素拮抗剂时可导致延 长。
➢ 血液呈高凝状态时、心梗、脑血栓形成时缩短 。
11
(国际标准化比值)
INR
患者 PT
正常PT的均值
ISI
凝血酶原时间
国际敏感度指标
12
凝血酶时间（ ，）
➢是指在血浆中加入标准化的凝血酶原后 血液凝固的时间。
➢延长见于： 肝素或类肝素物质增多、血 浆抗凝血酶Ⅲ （Ⅲ）活性增高、凝血酶 抑制剂的应用。
32
两组病人凝血功能比较
阿加曲班治疗前和治疗后凝血指标对比
80 70 60 50 40 30 20 10 0