喘证诊疗方案

2013年心内科常见病诊疗方案

喘证（心力衰竭）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华中医中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T6-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）。

（1）以喘促不宁，呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧，或口唇青紫为主要临床表现。

（2）多有慢性咳嗽、胸痹等心、肺疾病史。

（3）发病多有外感六淫、情志刺激等诱因。

2、西医诊断标准：参照1995年全国心力衰竭诊断与治疗专题研讨会标准［《中华心血管病杂志》1995；23（2）：83］

临床表现：

（1）左心衰竭肺淤血的临床表现：主要为呼吸困难——劳力性或阵发性呼吸困难等。两肺下部有湿性啰音。心输出量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：主要为无力、尿少、心率增快等。

（2）右心衰竭体循环淤血的临床表现：主要为颈静脉怒张、肝肿大和下垂部位水肿。有舒张期奔马律，并有原发心脏病的体征。

体征：心脏增大、可闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干啰音和哮鸣音，踝部水肿，肝颈静脉回流征阳性，肝肿大，心动过速等。

（二）证候诊断

（1）心肺气虚证：咳喘，心悸，气短，神疲乏力，活动后加重，面色苍白。舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。

（2）气阴两亏证：心悸喘憋，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口干，面颧暗红。舌红少苔，脉细数无力或结代。

（3）心肾阳虚证：心悸，短气乏力，动则气喘，身寒肢冷。尿少浮肿，腹胀便溏，面色灰青。舌淡胖或有齿印，脉沉细或迟。

（4）气虚血瘀证：喘憋，心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿，面色晦暗，唇甲青紫。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。

（5）阳虚水泛证：心悸气喘或不得卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。

（6）痰饮阻肺证：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄黏稠，胸脘痞闷，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴。舌暗淡或绛紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。

（7）脾肺两虚痰瘀互结型：喘憋气短，神疲乏力，气怯声低，汗出肢冷，痰白质粘，，舌质暗红，苔腻，脉细滑。

（8）肺肾两虚痰瘀互结型：喘促气短，动则尤甚，气怯声低，汗出肢冷，面青唇紫，痰少质粘，咳吐不利，舌质暗红，苔剥，脉细数滑。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中医药汤剂

1、心肺气虚证

治法:补益心肺，降逆平喘。

方药：六君子汤合补肺汤加减。

党参15-30g 黄芪15-60g 熟地10-20g 五味子10-20g

桑白皮10-20g 紫苑10-20g 白术10-20g 茯苓10-30g

玉竹10-20g 黄精10-20g

2、气阴两亏证

治法：益气养阴，降逆平喘。

方药：生脉散加减。

党参15-30g 麦冬10-20g 五味子10-20g 黄精10-20g

百合10-20g 天冬10-20g 生地10-20g 茯神10-30g

远志10-20g 菖蒲15-20g 款冬花10-20g 苏子10-20g

桑白皮10-20g

3、心肾阳虚证

治法：扶阳固脱，纳气平喘。

方药：桂甘龙牡汤合参附汤加减。

桂枝10-20g 甘草10-15g 龙骨10-20g 牡蛎10-20g 党参15-30g 附子10-15g 干姜6-15g 黄芪15-60g 巴戟天15-20g 白芍10-20g 白术10-20g 茯苓15-30g

4、气虚血瘀证

治法：益气养心，活血化瘀。

方药：四君子汤合血府逐瘀汤加减

党参15-30g 白术10-20g 茯苓15-30g 当归10-20g 生地10-20g 桃仁10-20g 红花10-20g 赤芍10-20g 丹皮10-20g 柴胡10-15g 桔梗10-20g 川芎10-30g 牛膝15-20g

5、阳虚水泛证

治法：温补肾阳，降气平喘。

方药：真武汤加减。

茯苓15-30g 白术10-20g 附子10-15g 白芍15-20g

桂枝10-15g 黄芪10-60g 防己15-30g 葶苈子10-30g 桑白皮10-20g 猪苓10-30g 泽泻10-30g 牛膝15-20g

车前子10-30g

6、痰饮阻肺证

治法：化痰降气。

方药：二陈汤合三子养亲汤加减。

半夏10-20g 陈皮10-20g 茯苓15-30g 苏子10-20g 白芥子10-20g 莱菔子15-30g 苍术10-30g 厚朴10-20g

7、脾肺两虚痰瘀互结型

治法：健脾补肺，化痰活血

方药：归脾汤合补肺汤加减。

党参15-30g 白术10-20g 茯苓15-30g 黄芪15-60g 瓜蒌15-30g 清夏10-20g 竹茹10-20g 苏子10-20g

香附10-15g 桃仁15-20g 红花15-20g 丹参15-30g

佩兰15-30g 白豆蔻10-15g 生地15-20g 川贝10-15g

甘草6-15g

8、肺肾两虚痰瘀互结

治法：补肺益肾化痰活血

方药：七味都气丸加味。

生地黄10-20g 山药15-20g 山萸肉10-20g 茯苓15-30g

丹皮10-20g 泽泻10-30g 五味子10-20g 当归10-30g

红花10-20g 白芥子10-20g 苏子10-20g 莱菔子10-30g

桔梗10-20g 川芎15-30g 党参15-30g 麦冬10-20g

地龙15-20g 牛膝15-20g 甘草6-15g

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情，可辩证选择参附注射液40-100ml、生脉注射液50-75ml、参麦注射液40-100ml、红花注射液20ml、川芎嗪注射液120mg、血栓通注射液（水剂）350mg、血栓通注射液（粉剂）450mg、丹参川芎注射液10ml、丹红注射液20-40ml、血塞通注射液0.4g、疏血通4-6ml丹参酮60-80mg、丹参多分酸盐0.2g等加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液250ml中静点。

（三）护理

起居：居住环境安静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。

饮食：应适当的饮食调养，可辩证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品；体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。

调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定

三、疗效评价

（一）评价标准

1、中医证候疗效判定标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。

（1）显效主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70%。

（2）有效治疗后证候积分减少≥30%。

（3）无效治疗后证候积分减少不足30%。

（4）加重治疗后积分超过治疗前积分。

2、西医疗效判定标准

按NYHA分级方法，评定心功能疗效。疗效标准为：

（1）显效心衰基本控制或心功能提高2级以上者。

（2）有效心功能提高1级，但不及2级者。

（3）无效心功能提高不足1级者。

（4）恶化心功能恶化1级或1级以上。

（二）评价方法

按照中医证候疗效判定标准、西医疗效判定标准进行评价。