系统性红斑狼疮SLE资料实习病历

住院病历

姓名：

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单位或住址：籍贯：

民族：

入院日期：

记录日期：

病史陈述者：本人可靠程度：可靠

主诉：活动后气短、尿中泡沫增多2月

现病史：患者2017年5月无诱因出现胸闷、气短、乏力，运动耐量下降，平地步行300m 出现呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。双下肢自下而上逐渐出现对称的可凹性水肿，无眼睑、颜面水肿。夜间可平卧。同时出现尿量减少（约每日1000ml）、茶色尿、尿中泡沫增多。伴多关节肿痛，累及双手PIP、腕关节、肘关节、踝关节等，VAS 3-5分，无晨僵。2017年5月初就诊于当地医院，查血常规：HBG 81g/L；尿常规：尿蛋白（3+），尿红细胞（3+）；肝肾功：Alb 33g/L，Cr 116~191.5μmol/L，Urea 7.3~14.35 mmol/L；ESR 42mm/h；NT-proBNP 2792pg/ml；心电图：V1-V3病理性q波，ECHO：EF 38%，左心明显增大。考虑陈旧性心梗，予冠心病二级预防治疗及抗心衰治疗后呼吸困难症状好转。2016年6月复查血常规：HBG 63g/L；24hUP 2.7g ；C3、C4下降，免疫球蛋白3项正常，抗核抗体（+），核均质型1:1000（+），抗RNP/Sm抗体（+），抗dsDNA（++），直接Coombs’试验（+）：抗IgG、C3d抗体（+），抗MPO、抗PR3、抗GBM均（-），抗ACl、抗β2GP1（-），考虑系统性红斑狼疮。6月13日行右肾穿刺活检，病理诊断考虑狼疮肾炎IV-G（A/C）型：膜增殖伴毛细血管内增生、节段硬化，小型细胞性新月体形成；轻度肾小管间质病变；免疫组化：IgG弥漫球性系膜+，血管袢2+；IgM弥漫球性血管袢3+；IgA弥漫节段血管袢+ ~++；C3c弥漫球性系膜2+，血管袢3+；C1q弥漫球性系膜2+，血管袢3+，C4c-。2017年6月14日、6月23日分别予甲强龙0.5g qd iv×3d 2次，冲击间期及冲击后序贯予甲强60mg qd，期间分别予CTX 0.8g iv治疗（累积剂量1.6g）。后关节肿痛消失，6月20日复查sCr 100μmol/L。6月26日自觉双腿肿胀加重，右腿较左腿明显，伴皮温升高，查D-dimer 19.47mg/L FEU，下肢静脉超声提示右侧股总静脉反流，右侧腘静脉、胫后静脉及右小腿肌间静脉血栓形成可能。予低分子肝素6000IU q12h皮下注射×4d，后改为低分子肝素4000IU q12h×2d，序贯华法林抗凝治疗。7月3日出院后继续予泼尼松60mg qd po。7月4日就诊于我院门诊，查血常规HBG 74g/L，尿常规PRO≥3.0g/L，BLD 200Cells/μl，血生化Cr(E) 147μmol/L，补体:C3 0.320g/L,C4 0.038g/L，考虑治疗效果欠佳，加用CTX 3# qd，雷公藤总苷2# tid治疗。形成现为进一步诊治收入院。

起病以来精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2次，偶有痔疮发作，表现为排便后滴鲜血数滴。2017年5月以来体重增长30kg。否认发热、皮疹、脱发、光过敏、雷诺现象、口眼干、口腔、外阴溃疡等。

既往史：2015年行皮下脂肪瘤切除术。2016年1月因ST段抬高心梗行PCI于前降支置入支架，术后应用洛汀新1# q12h、络活喜1# qd、立普妥1#qn治疗，后偶发胸骨后压榨样疼痛，每次持续3-10分钟，休息后缓解，当地医院多次复查心电图未见改变。2016

年发现混合痔。2017-05发现左肾结石。否认乙肝、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认重大手术、外伤及输血史。预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：否认慢性咳嗽咳痰、咯血史。

消化系统：否认纳差、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、黄疸史。泌尿生殖系统：否认尿频尿急尿痛、腰痛脓尿、颜面浮肿史。

血液系统：否认皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、骨痛史。

内分泌及代谢系统：否认库欣面容、多毛。

肌肉与骨骼系统：否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。

神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。

个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟史15年×30-40支/天，2015年起戒烟。饮酒15年，每周饮白酒3-4次，每次饮酒量1斤左右，2015年起戒烟。

婚育史：已婚，育有1子。配偶及子体健。

家族史：父亲61岁发现冠心病，母体健。否认家族中有类似疾病史，否认家族性肿瘤、遗传性疾病病史。

体格检查

T:36.8℃P:78次/分R:17次/分BP:139/85mmHg SpO2:97%@RA

Wt：121.5kg，Ht：188cm，BMI：34.8kg/m2，eGFR：53.91ml/（min*1.73m2）一般情况：青年男性，发育正常，营养良好，体型肥胖，表情自然，神清语利，自主体位，查体合作。

皮肤、黏膜：皮肤色泽正常，无黑棘皮征，双下肢重度可凹性水肿，右侧明显，右侧小腿皮温稍高，右侧膝下10cm测腿围47cm，左侧膝下10cm测腿围43cm。未见出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形、压痛。头发浓密。眼睑无水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无云翳。眼球运动正常，未见眼球震颤，粗测视力视野正常。双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射、辐辏反射、调节反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道通畅。乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外形正常，鼻翼无扇动，鼻道通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏，副鼻窦区无压痛。口唇红润，牙龈无增生，舌形态正常，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。

颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸廓外形正常，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。无乳房异常发育。

肺脏：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR 17次/分，节律规整。双侧胸廓扩张度对称。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。

心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。心率78次/分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率78次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、