膀胱管理-集束化护理

•尿路感染通常伴随着导管内外壁 －－－生物膜的形成
耻骨上膀胱造瘘
国外护理观念
• Catheterize only when necessary. 仅必要时采用导尿管 • Secure catheter properly.
选择安全适宜的导尿管
• Maintain closed sterile drainage. 保持封闭式无菌引流
预防感染要点——置管时
医务人员要严格执行手的卫生规范 严格执行无菌操作，动作轻柔 正确铺无菌巾，避免污染尿道口 充分消毒尿道口，防止污染 插入的深度适宜，水囊注水10ml，轻拉尿管确认 固定，不会脱出 • 置管中，指导患者放松配合，避免污染，如果污 染重新更换 • • • • •
卫生部及美国疾病控制中心 强调
从受伤当天开始 就应制定最佳治疗方案
No infection and completely continent
无感染和完全性尿控
# 不等于
safe安全
生泌尿系统监控辅助装置
tel l i g en t U ri n ary C o n tro l S ystem
市场规模 IUCS 流行病学资料
中国膀胱功能障碍患者人数高达1500 万之多， 每年的膀胱功能障碍患者呈 200-250万人次递增。 创伤型截瘫患者、 膀胱癌患者、 60%脑血管疾病和糖尿病 后期患者、 部分帕金森后期患者等等都 需要终身依赖人工尿道， 而这些病种在 我国都属于高发病例。
• 插入导尿管前清洗双手是重要减低感染的步骤
洗手时间
滅菌率
洗手 15秒 洗手 30秒 含酒精的洗 30秒 手液
0.5 - 1.0 1.8 – 2.8 3.2 – 5.8
导尿环节的危险因素与应对
预防感染的要点——置管后
• 妥善固定导尿管，防止逆行感染 • 保持引流装置的密闭，活动搬运时夹管 • 使用个人专用收集器及时清空集尿袋中的尿液
The UTI-Rate is high in the case of indwelling catheter, especially transurethral catheter
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间歇性导尿（Intermittent Catheterization IC）
• 推荐作为神经源性膀胱功能障碍处理的首 选方法
胱冲洗，除非必须防止或排除阻塞
•
教育
留置导尿并发症的预防 和处理
• 选择合适的导尿管 • 制定恰当的导管操作规程是必要的 • 早期阶段应尽可能减少留置导尿的时间
急性期——留置导尿
最初几周的膀胱处理往往能决定病人的预后
留置导尿需要恰当的导管护理
39
选择哪种导尿管？
• 女性尿道
选择哪种导尿管？
• 男性尿道
World Health Organization
Classification Assessment Surveys & Terminology Group
ICF
as the
New Member in the WHO Family of International Classifications
www.who.int/classification/icf
ICF通用组合在康复护理中的多中心临床研究Leabharlann Baidu
评估ICF通用组合在康复护理中的适用性和有效性
确定ICF通用组合的评估者间信度； 建立基于Rasch分析的评估标准； 评估其敏感度和确定最小临床差异； 根据通用ICF组合所需的评估时间检验其应用的可行性； 预测效度，根据ICF通用组合入院得分预测住院时间和住 院费用。
IC评价
Weld KJ认为：
• 间歇导尿可以完全排空膀胱，降低膀胱残余尿量 • 减少尿路感染、尿结石和肾功能受损的发生
• 间歇性导尿是脊髓损伤患者进行膀胱护理的最安 全的方法
IC评价
• 另一研究Esclarin De Ruz A, Garcia Leoni E, Herruzo Cabrera R. J Urol 2000;164(4):1285-9.
Neuro-Urology and Intermittent Catheterization
B. Domurath
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Incidence Bacteriuria/UTI in Dependency on Method of Bladder Emptying
Method Transurethrali Indwelling Catheter IC Incidence UTI /100 days
导尿管的外固定
• 为避免产生尿道压疮，男性患者留置导尿时应将导尿管和 阴茎固定于下腹部。
导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南
（根据卫办医政发[2010]187号文件）
管理要求
• • • • 健全规章制度、工作规范和操作规程、明确职责 相关培训和教育 医务人员应评估其危险因素，并实施相应的措施。 感染的目标性检测，持续改进，有效降低感染率。
• 尿路感染更换导尿管时要做微生物病原学检测
• 每天评估导尿管的必要性，不需要时尽早拔管
• 长期留置导尿管每天要大量喝水，并进行膀胱功 能的训练
仿生泌尿系统监控辅助装置
I n tel l i g en t U ri n ary C o n tro l S ystem
IUCS
组合示意图
基于现有排尿方式 的IUCS排尿方式
集束化护理概念
• 是一组护理干预措施，每个元素都是经临 床证实能够提高患者结局，它们共同实施 比单独执行更能提高患者的结局。
集束化护理意义
• “循证护理指南”在医疗护理服务过程中 的作用显得尤为重要—— 如何将这些高证剧的治疗及护理方法有效 的应用到临床上？ 如何根据不同单位的具体情况来落实“指 南”的实质内容？ 如何让患者从“指南”中获得最大收益？
启动：广州2014-11-22~24
功能和残疾的整合模式
健康状况 （疾病，外伤）
功 能
环境因素
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个人因素
Introduction to the IC
ICF功能障碍组合
ICF编码 b130 b134 b152 b280 b455 b620 b640 b710 b730 d230 d240 d410 d415 d420 d450 d455 d465 d470 d510 d520 d530 d540 d550 d570 d640 d660 d710 d770 d850 d920 类目 能量和驱力功能 睡眠功能 情感功能 疼痛 运动耐受功能 排尿功能 性功能 关节活动功能 肌肉力量功能 执行日常事务 控制应激和其他心理需求 改变身体的基本姿势 保持一种身体姿势 移动自身 步行 到处移动 利用设备到处移动 利用交通工具 盥洗自身 护理身体各部 入厕 穿着 吃 照顾个人的健康 做家务 帮助别人 基本人际交往 亲密关系 有报酬的就业 娱乐和休闲
留置导尿危害
(ID) 留置导尿
并发症
－
尿路感染
- 尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘 - 膀胱颈松弛，括约肌糜烂 - 膀胱结石 - 膀胱癌 - 橡胶过敏
神经源性膀胱和间歇性导尿术
Neurogenic Bladder Treatment with Clean Intermittent Catheterization
Patient
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留置导尿使用对象
需要留置尿管的适用人群 Permanent Temporary 临时性
• • • • 脑血管病急性期 外科手术 尿潴留患者 危重病治疗患者
永久性
• 昏迷后期患者 • 恶病质晚期患者 • 瘫痪患者 • 神经源性膀胱患者
……
……
脊髓损伤留置导尿推荐因素
• • • • • • • 手功能差 液体摄入量多 认知障碍或滥用兴奋剂 逼尿肌压力高 膀胱管理无效 需要临时处理膀胱输尿管反流 缺乏护理者帮助
• Maintain unobstructed urine flow. 保持尿液引流通畅 • Emphasize handwashing. 强调手部清洁 • • Use smallest suitable bore catheter. 使用规格最合适的导尿管 • Avoid irrigation unless needed to prevent or relieve obstruction. 避免膀 • Periodically re-educate personnel in catheter care. 导尿护理的定期再
引起返流的膀胱出现了变形！
肾积水的超声波检查
良好膀胱
病变膀胱
肾积水 肾盂肾炎 肾功能不全
返流
通过障碍 变形
无变形
感染
（膀胱炎） 感压 （低柔韧性）
无感染
柔软
留置导尿的并发症
• 过粗的导尿管可导致尿道压疮，固定不当 可导致脓肿、尿瘘(图A)、憩室及医源性尿 道下裂(图B)。
留置导尿的并发症
尿路感染
海南医疗中心 泌尿科
小川 隆敏
Department of Urology in Kainan medical center Ogawa Takatoshi
1976年： 和歌山医科大学毕业 1980年： 和歌山劳灾医院 脊髓损伤 导尿管留置
【各种并发症】 ・膀胱炎 ・附睾炎 ・肾盂肾炎 ・败血症 ・膀胱结石 ・肾结石 ・尿道瘘 ・膀胱输尿管返流 等
2,68 0.34
SPC
0.56
Singh R, Rohilla RK, Sangwan K, Siwach R, Magu NK, Sangwan SS: Bladder management methods and urological complications in spinal cord injury patients. Indian J Orthop. 2011;45(2):141-7.
各种病因引起的
膀胱功能障碍 留置尿管
国内每年需留置尿管的患者人数高达1500万人 并以每年250万人次递增
院内尿路感染的原因
• 留置导尿是发生尿路感染的高危因素
• 约有20.8%~31.7%的院内感染为尿路感染，约80% 的尿路感染因留置导尿引起。 • 美国院内感染发生率中,尿路感染排在第一位.在中 国尿路感染的发生率在院内感染中仅次于呼吸道 感染,排在第二位 留置导尿引起的医院尿路感染的严重性应引起临 床医护人员的足够重视
• 留取小量样本进行卫生物检测时，消毒导尿管后 用无菌注射器抽取 • 规范的会阴护理
预防感染的要点——置管后
• 密闭式抗返流引流袋的应用 • 不常规进行膀胱冲洗 • 医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生
• 长期留置导尿管，不宜频繁更换，只在脱出或密 闭破坏时，以及尿路感染时更换。
预防感染要点——置管后
膀胱管理专家 －集束化护理
江苏省人民医院康复医学科 丁慧 dinghui6378@163.com
自我介绍
• 江苏省人民医院栖霞康复院 区 护理部主任 • 中国康复护理专委会副主委 • 江苏省康复护理专委会常委 兼秘书
• 中国康复护理专科护士培训 基地讲师 • 中国康复医学会康复护理专 科护士江苏培训基地负责人
膀胱充盈
第一次的 膀胱充盈感
正常排尿感
膀胱充盈
知识点
压力的重要性
在贮尿期
40厘米水柱 被认为是安全压力的上限
膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关 系
知识点
贮尿和排空过程同样重要
规律完全排空膀胱 预防感染和尿控的前提
Treatment needs to be optimal from day trauma
ICF功能障碍组合包 括与不同功能水平相 关的类目
一般人群（即通用 组合） 有健康状况的人们 医疗全过程
正常的膀胱与尿道功能
贮尿 排尿
•膀胱内低压力 •括约肌关闭
•随意启动 •逼尿肌收缩 •括约肌开放 •协同能力
上尿路（肾脏）的状态很大程度上 取决于下尿路（膀胱）的功能
排尿循环
贮尿期 膀胱内压 排尿期
– 100个患者在任何一天发生尿路感染的人数 – 间歇导尿：0.4 – 留置导尿：2.7
肾盂-肾感染
• 80位患者 – 置留导尿：25% – 间歇性导尿：5% (p=0.01)
安装简单便捷
留置时间－引起导尿管感染的最大 危险因素
• • • •
一次导尿的感染机会为1%～2% 留置导尿3－4天并行开放引流感染者约50%～70% 若采用闭合引流，10天内约有半数感染者 长期留置导尿管者（>30天），细菌尿的发生为 100%
——摘自吴阶平泌尿外科学
Werner Wicker医院 神经-泌尿外科 德国 黑森州 巴特维尔东根