金匮要略中风历节病脉证并治第五-精讲二

金匮要略中风历节病脉证并治第五精讲二  历

节病病因病机、证治（１）

同学们好，我们开始上课。下面，我要讲的是历节病，历节病的概念，刚才已经谈到了，是指遍历关节，或者说递历关节，以关节的疼痛为主症，随着病热的发展，它可能出现关节的肿大变形，不可屈伸，全身症状其以身体羸瘦，为特征的一类疾病，叫做历节病。这讲的就是，在张仲景当时，对类风湿性关节炎这一类的疾病，他的认识水平。关于病因、病机的问题，是四条原文，从第4条开始，4条、5条、6条、7条，来论述历节病的病因、病机。首先，我们来看第4条原文：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”（三类）第4条，他用脉象来论述，用沉弱的脉来提示正虚，是肝肾不足、肝肾先虚。所以，这个提示、认识是很重要的，我们看类风湿的病人，特别是从青少年患病，和体质因素，先天的禀赋，后天失养有直接关系。所以，他这个脉象论述，“沉而弱，沉即主骨，弱即主筋”，说明病在里，为什么涉及到肝、肾？肾主骨，肝主筋，筋骨虚弱，他讲到“弱即主筋，沉即主肾”，就讲的是肝血的不足和肾精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足，所以，肝肾气血不足，是历节病致病的内在因素，在2002年

发表的一些学术论文，还都是本着这样的一个认识水平，一定得是内在的致病因素，为肝肾先虚。外因，他讲的是“汗出入水中”，因为汗出的本身，腠理开泄，容易招邪，就是寒湿之邪容易外浸，外侵之后，郁而化热，包括湿邪和热邪的搏结，伤及血脉，浸淫筋骨，还有我们说“湿流关节”“湿伤于下”的机理。所以，它的病位也是在，筋、骨、关节之间，那么，搏结在关节之间，它也影响关节周围的气血周流，所以它这是遍历关节的疼痛。后面要讲到“诸肢节疼痛”，“诸”，也是范围副词，来解释为什么叫遍历和递历关节，类风湿性关节炎的临床表现，是从小关节开始，侵犯的是小关节，所以，肝肾先虚为病之本，寒湿侵袭是为标，是为外因，故内外合邪。这个条文里面，比较难解的地方是什么呢？就是“历节黄汗出”的问题，这黄汗，在临床上少见，这儿提及黄汗了，十四篇讲水气病，还要提到黄汗，而且对黄汗有治疗，有方，这“黄汗”怎么解释，请大家看[词解]，这里是指的历节病中的并发症状，是关节痛处溢出黄水，故曰“历节黄汗出”。此与黄汗病的汗出色黄，遍及全身有所不同，关于这个问题，我在临床问过一些类风湿病的患者，它还是表现在骨关节本身疼痛剧烈，屈伸不利，“黄汗出”很少有人来表述的，我感觉他是从病机上认识，反正从现在的临床症状，不管是中医、还是西医的书上，这是仲景的命名，他表示关节的局部疼痛，有黄汗溢出。咱们看出汗，有

色汗，得是，很少有黄汗如柏汁，就是黄疸病人，他出汗，可能床单有点黄色，也不是说黄染的象柏汁一样。我特别注意观察这个问题，我觉得，“黄汗”还是提示，和湿热相关的病因病机，可不可以这样理解？因为咱们的汗，都是无色透明的汗，要说是红汗，也得是指血，衄血可以叫“红汗出”。中、西医的认识上，我觉得这是值得参考研究的，因为仲景他在文字表述上都有寓意的，后面十四篇里讲黄汗，它还是从湿热来论述，因此，我觉得，这是提示病因、病机。外邪上，“汗出入水中，如水伤心”怎么理解？他认为，是湿邪伤及血脉之意，还是源于心主血脉，原来有的人，特别是西学中的人说，这能不能是风心病啊？这意思是说，患了风湿病，这湿邪就侵犯到心了，这一条文，咱们必定看到，他是讲历节病的成因，讲肝肾先虚是它的“本虚”，这儿点到要害之处了，就现在中、西医认识，我认为是一致的，他们也强调在遗传基因上，或者是说易感的体质上，至少有考虑。比方说，我们来看这个[选注]，《编注》，他讲，“此肝肾虚而伤水，病历节黄汗之因也”，你看，这就等于提示你，黄汗，是和病因湿邪，或者是湿邪化热、湿热搏结有关，要是硬去追究，关节出没出黄汗，好象没有，我认为是这样。所以，咱们学习经文，也是理解其精神实质，这是推断病因、病机的。还有就是《补正》，唐容川，你再看这个[选注]，唐容川说，“汗出入水，水从孔入”，就是从汗孔侵入了，“是入膜

腠膏油之间，蒸发脾土之色，则为黄汗，不为历节也”，这就是要进行鉴别，“以水居气分之间，不干血分，故不发病，惟水伤血分，血凝而气不得通，始发痛，故此云如水伤心历节痛”，“心主血脉，血分阻而不通，则历节病与黄汗之水入膜腠者不同，虽亦有兼黄汗者，然使火不伤血分，决不作痛，黄汗之与历节，其分别处，正在血分气分之不同也……”，这就等于一个是理解成，历节病自身关节处出黄汗，再一个，他也是从文义上来说，历节和黄汗应该有区别。我们要讲这条原文，实际就是揭示本病内因肝肾先虚，外因“汗出入水中”，对本科生就要求理解这个，刚才我讲这些，是从注家的认识，帮助理解它，到底是个什么样的含义，这是第4条。第5条：“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”（三类）这是讲的一个病因，属于实证的病因，趺阳脉候脾胃，胃有蕴热，或者说胃有热盛的表现，当然也得有外感风湿，它是造成历节病的又一个病因，这是属于实证范围里的，趺阳脉“滑则谷气实”，胃有蕴热，再感风湿，造成历节病的发作，具体来解释，就象书上讲的，“谷气实”，因为是标志胃热盛，而脉浮为风象，风性疏泄，那么腠理易于升发，所以内热盛，腠理开泄，就汗自出了，汗自出就容易，招致外邪（风寒之邪）的侵袭。所以，也成为历节病发病，内、外因的一种情况。这里，他没写［按语］，直接从［释义］里解释一下，就好像这个语气没完似的，他

也没说再感风邪，就用脉象“浮”，来表示有外感的因素，用“滑”来表示胃有蕴热。所以它《讲义》说，本来语气未完，疑有脱简，似“浮则汗自”之下，当有汗出入水中，或者汗出当风，历节痛，不可屈伸等语，这样才能完整说内因、外因，怎么造成历节病。这个，我们就通过，“脉浮而滑”来理解，滑则为胃中蕴热，浮则外感风寒之邪，是造成历节病的病因，这还是可以理解的。第6条：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”（三类）趺阳脉，我们讲候脾胃，少阴脉是指手少阴心经、足少阴肾经，从手少阴的穴位上来讲，神门，在掌后的锐骨端凹陷中，足少阴是太溪脉，在足内踝后五分凹陷中，这是讲的少阴脉，一个是手少阴的神门，一个是足少阴的太溪，这两个脉穴标识什么呢？来看气血是不是充足。特别是少阴心、肾脉，少阴脉弱，阴血不足，脉浮为风邪外袭，这个又是讲了一个内、外因，内因阴血不足，外因风邪乘袭，乘虚侵袭，导致经脉闭阻，筋脉失养，所以关节掣痛，不能屈伸，和我们讲外湿的湿病，风湿为患相似，它不就是掣痛不能转侧吗？一个是像风驰电掣那种牵拉，筋急的疼痛，再一个，也可以理解成游走性疼痛，这蹿、那蹿，也可以说，飕地一下，这痛、那痛，就这样，关节有时候突然针刺样疼痛，也可以叫作“掣痛”，是这样理解的。第7条的病因，又是讲了个内因、外因，而且涉及到体质，“盛人脉涩