病例分析主动脉夹层

心电图：1、窦性心律、不正常心电图； 2、ST-T异常改变；
心电图：1、窦性心律、不正常心电图； 2、ST-T异常改变；
胸片：双下肺感染。
考虑初步诊断？ 给予药物治疗 继续完善相关检验、检查。
药物治疗
泵入 口服
静滴
硝普钠 单硝酸异山梨酯缓释片 酒石酸美托洛尔 瑞舒伐他汀钙片 盐酸地尔硫卓缓释胶囊 枸橼酸钾溶液 阿司匹林肠溶片 注射用丹参多酚盐酸
胸痛
1.心血管系统疾病
4.腹部脏器病变
2.呼吸系统疾病
5.胸壁病变
3.纵膈肌食管疾病
心血管疾病所致的疼痛
心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂 心脏瓣膜病
高血压
原发性高血压 继发性高血压
上级医师查房
1.中年男性，慢性病程急性加重。
2.主因“间断胸闷5年，突发胸痛1天”入院。 3.既往有高血压病史5年。 4.查体：脉搏92次/分，血压 190/114mmHg。 5.辅助检查：心电图、心梗三项、心脏彩 超未见明显异常。
主动脉夹层酷似急性心肌梗死。
80%有高血压病史。 心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼感或撕
裂痛，疼痛可向前胸及背部放射。
疼痛发作时常伴有焦虑不安、大汗淋漓、面 色苍白、心率加快。
心电图可示：左心室肥大、非特异性ST-T改 变。
胸片：上纵隔或主动脉弓影增大、主动脉外 形不规则，有局部隆起。
颈软、双侧对称，颈静脉无怒张。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁 骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤 和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率92次/分， 心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
辅助检查：
血常规：WBC 10.35*10~9/L，NEUT% 76.4%。 生化、离子：血钾3.23mmol/L。 心梗三项：肌钙蛋白I：<0.01ng/ml；肌酸激 酶同工酶2.3ng/ml；肌红蛋白116ng/ml；氨 基末端钠尿肽前体182pg/ml。
1. 血压与临床表现不一致：夹层多为高血压，且 四肢血压往往不对称；
2. 胸痛与心电图、心肌酶谱表现不一致：夹层心 电图、心肌酶谱多无动态演变；
3. 症状与体征表现不一致：夹层动脉瘤在主动脉 瓣区可以闻及舒张期吹风 样杂音，疼痛部位 较MI不典型；
4. 两者病程不一样：夹层起病多迅速，胸痛持久 且更剧烈；而心梗发病前 仔细询问病史多会 有阵发性胸痛（UA），然后才是转为持续性胸 痛（MI）。所 以往往遇到剧烈胸痛的病人， 常规测量双上肢血压。
内膜撕裂口的存在是诊断AD的先决条件，漂浮内膜片是AD的 主要特征。
主动脉夹层（AD）
目前临床上常用的主动脉夹层的诊断方法是CT和MRI，但在以 下一些情况下容易出现假阴性或假阳性诊断：
1)位于升主动脉内的夹层较小或夹层起始于主动脉弓部而不易被 发现，容易被误诊为DeBakeyⅢ型主动脉夹层； 2)假腔内完全血栓形成而使内膜片无法显示，容易与主动脉瘤伴 附壁血栓形成相混淆； 3)一些伪影可产生类似内膜片的影像，可能导致误诊。
超声技术
1. 经胸对比增强超声心动图(CE-TTE) 2. 实时经食管超声心动图(TEE) 3. 血管内超声(IVUS)
CE-TTE
优点：
· 简便、快速、重复性好、无创； · 能即刻判断主动脉根部和近端主动脉、室壁运动及其血流动 力学等，尤其对主动脉瓣反流程度的判断； · 在手术治疗后的随访中，对于术后再发AD、假性动脉瘤形 成、主动脉瓣关闭不全、左心功能监测等也有明显的价值。
主动脉夹层
动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有 力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动 脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括 撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血 管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量 巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和 及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也 非常高。
停 阿司匹林肠溶片Leabharlann Baidu盐酸地尔硫卓缓释胶囊 注射用丹参多酚盐酸
给予 琥珀酸美托洛尔 苯磺酸氨氯地平片 注射用头孢唑肟钠
这些药物为何需要调整？
入院后辅助检查
心脏彩色超声多普勒: 1.左室肥厚； 2.左室收缩功能正常。
肝胆胰脾肾超声： 脂肪肝 肝囊肿 脾、胰、双肾未见明显异常
结合患者发病特点及临床症状，应明确: 1.胸痛原因 2.高血压病因、排除继发性高血压。
入院给予对症治疗，血压仍波动在170-190/8090mmHg，胸痛症状较前有所减轻，但仍有后背部 疼痛。
指示：不能排除主动脉夹层，行主动脉增强 CT扫描。
胸痛的病人要排除的比较急的病：
1. 急性心肌梗死 2. 肺栓塞 3. 主动脉夹层 4. 自发性气胸
因主动脉夹层与冠心病治疗原则不一样，需要停止 使用 抗血小板药阿司匹林肠溶片、
活血药注射用丹参多酚盐酸
另高血压或心功能不全患者,大量用阿司匹林时可能 引起心力衰竭或肺水肿。
1.主动脉夹层 动脉瘤III型 2.双侧肺炎 3.高血压病3级 很高危组 4.高脂血症 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
病例汇报
Zjw qq269244810
男 50岁 主诉：间断胸闷5年，突发胸痛1天。
患者缘于5年前无明显诱因出现胸闷，无 胸痛，不向肩背部放射，无濒死感及出汗， 呈阵发性，每次持续时间约2分钟，休息后可 自行缓解，数月发作1次，未予重视。入院前 一日下午5时左右无诱因突然出现胸痛，伴面 色苍白、大汗，呈持续性，向后背部放射， 自测血压收缩压达220mmHg，自行含服硝酸 甘油2片后无效。
就诊我院急诊，测血压194／123mmHg， 查心电图示：窦性心律ST—T改变，心梗三 项未见异常。给予静点“乌拉地尔、欣康” 等药物对症治疗后，为进一步诊治以“胸痛 待查 高血压病”收治入院。发病以来，一般 情况可。
既往史：高血压病史5年，未规律服药治疗及 监测血压。
体温 36℃，脉搏92次/分，呼吸13次/分，血压 190/114mmHg。
转至心外科手术治疗
术后回访
END
谢谢
主动脉夹层（AD）
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是起病急骤、进展迅 速、病死率高的急性主动脉疾病。AD始发于主动脉内膜和中层撕 裂形成内膜撕裂口，使中层直接暴露于管腔，主动脉腔内血液在 脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变至中层，将中层分离 并形成夹层。