中国急性脑出血诊治指南课件

脑出血急诊诊断及病因评估
三、急性期诊断与治疗推荐意见：脑出血后数小 时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺 损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断 (Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进 行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统 检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级 证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI 都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)
急性脑出血治疗推荐意见
• 外科治疗推荐意见：
– 用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不 用溶栓药物)的疗效待证实(Ⅱ级推荐，B级证据)； – 超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不 足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(Ⅱ级推 荐，B级证据)； – 对于72小时内的中至较大量基底节脑出血（≥30ml） 可以考虑微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，B级证据)。
急性脑出血治疗推荐意见
• 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：
– 尽管重组人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以 降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子 恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用 rFVⅡa作为一种口服抗凝药相关脑出血的 拮抗剂(Ⅳ级推荐，D级证据)； – 治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因 子和血小板(Ⅱ级推荐，B级证据)。
急性脑出血治疗推荐意见
• 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：
– 是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑 出血复发风险及患者的总体状态 • 如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉 样脑血管病），建议抗血小板治疗(Ⅱ级推 荐，B级证据) • 如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7~10 天重新使用华法林(Ⅱ级推荐，B级证据)；
中国急性脑出血诊治指南2011
脑出血急诊诊断及病因评估
• 包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断 与治疗。 一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑 卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并 尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。
脑出血急诊诊断及病因评估
二、急诊室诊断及处理推荐意见：
• 疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是 诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查 (Ⅰ级推荐，A级证据)； • 建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经 专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证 据 )。
急性脑出血治疗推荐意见
• 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：
– 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血， 治疗用量(Ⅲ级推荐，C级证据)； – INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的 使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用 VitK(Ⅲ级推荐，C级证据)； – 与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC) 未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替 代治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；
急性脑出血治疗推荐意见
• 外科治疗推荐意见：
– 对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(Ⅲ 级推荐，C级证据)。 – 以下为一些特殊情况：
• 小脑出血直径≥3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、 脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B 级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科 血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)； • 脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可 以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血治疗推荐意见
• 癫痫推荐意见：
– 有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)； – 如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑 电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)； – 精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫 痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)； – 不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)； – 卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治 疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。
脑出血急诊诊断及病因评估
• 出血量的估算： – 根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公式， 方法如下： • 出血量﹦0.5×最大面积长轴（cm) ×最大 面积短轴（cm) ×层面数（cm）
脑出血急诊诊断及病因评估
急性脑出血治疗推荐意见
• 颅高压推荐意见：
– 如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)； – 可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必 要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但 不建议长期使用(Ⅱ级推荐，B级证据) ； – 短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐， B级证据)； – 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ 级推荐，B级证据)； – 不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验 或甘露醇无效的颅高压危象(Ⅲ级推荐，C级证据)。
急性脑出血治疗推荐意见
• 血压控制推荐意见：
– 急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以 降压，可静脉使用短效药物(Ⅲ级推荐，C级证据)； – 目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)； – 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg 快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证 据 )。
急性脑出血治疗推荐意见
• 血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围 (Ⅲ级推荐，C级证据)。 • 止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VⅡ （rFVⅡa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血 栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛 无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。 • 神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全 性尚需开展更多高质量临床试验证实(Ⅰ级推荐， C级证据)。
脑出血急诊诊断及病因评估
三、急性期诊断推荐意见： – CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的 高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像 学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常， CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA， MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证 据 )； – 所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)； – 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病 情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)； – 建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证 据 )。