术前口服营养补充剂在结直肠癌患者快速康复治疗中的应用

术前口服营养补充剂在结直肠癌患者快速康复治疗中的应用*
黎蓉1，邓芳2△
1重庆市黔江中心医院手术室重庆4090992
重庆市黔江中心医院消化内科
重庆
409099
［摘要］目的探讨术前口服营养补充剂在快速康复外科理念治疗下结肠癌腹腔镜根治术患者中的应用价值。

方法纳入2016年1月至2018年1月本院择期行腹腔镜根治术治疗的58例结肠癌患者，两组均采用快速康复外科方案进行围术期干预，随机均分为观察组和对照组，每组各29例。

对照组术前第10d 起至术前第1d 常规饮食；观察组术前第10d 起至术前第1d 在常规饮食的基础上口服整蛋白型肠内营养制剂瑞素，用法用量按说明书进行，其余干预同对照组。

分别于口服营养补充剂前（入院时）、
术后3d 采集外周静脉血，检测免疫球蛋白A （IgA ）、免疫球蛋白M （IgM ）、免疫球蛋白G （IgG ）、CD3+T 细胞、CD4+
T 细胞、
CD4+T 细胞/CD8+
T 细胞比值、前白蛋白（PA ）、白蛋白（ALB ）、血红蛋白（HB ）、C 反应蛋白（CRP ）、白细胞介素-6（IL-6）水平，并观察记录患者术后恢复效果及并发症发生情况。

结果入院时，两组患者IgA 、IgM 、IgG 、CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞比值、PA 、ALB 、HB 、CRP 、IL-6水平对比，差异均无统计学意义（均P >0.05）。

术后3d ，观察组
IgA 、IgM 、IgG 、CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD4+T 细胞/CD8+
T 细胞比值、PA 、ALB 、HB 均高于对照组，CRP 、IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P <0.05）。

观察组术后首次肛门排气时间、首次经口进食时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P <0.05）。

结论在腹腔镜结肠癌根治术患者的快速康复治疗中，术前予患者口服营养补充剂可以改善患者免疫功能及营养状态，降低炎症因子水平，促进术后肠道功能的恢复。

［关键词］结肠癌；腹腔镜根治术；快速康复外科；营养补充剂；应用价值［中图分类号］R735.3［文献标志码］A ［文章编号］1674-0491(2019)02-0168-05DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2019.02.011
*重庆市科技计划项目（2017021012000413）△通信作者，E-mail ：1317840017@
Use of preoperative oral nutritional supplements in patients with colon cancer treated with enhanced recovery after surgery
Li Rong 1,Deng Fang 2△
1Operating Room,2Department of Gastroenterology,Chongqing Qianjiang Central Hospital,Chongqing 409099,China
［Abstract ］Objective To investigate the effect of using preoperative oral nutritional supplements in patients treated with en⁃hanced recovery after laparoscopic radical surgery for colon cancer.Methods A total of 58patients undergoing laparoscopic radi⁃cal surgery for colon cancer between January 2016and January 2018were recruited.All patients received enhanced recovery af⁃ter surgery during perioperative period.Patients were randomly assigned to treatment group and control group,with 29patients in each group.Patients in the control group received routine diet from 10days before surgery until the first day.Patients in the treatment group received,in additional to routine diet,protein-type enteral nutrition Risai.Dosage and regimen was according to package insert.Other treatment of the treatment group was similar to the control group.Peripheral blood was collected and the followings were tested before oral nutritional supplement (at admission)and 3days after surgery:immunoglobin A (IgA),IgM,IgG,CD3+T cell,CD4+T cells,ratio of CD4+/CD8+cells,proalbumin (PA),albumin (ALB),hemoglobin (HB),C-reactive protein (CRP)and interleukin 6(IL-6).We also recorded postoperative recovery and incidence of complications.Results At admission,there was no significant difference between the two groups in levels of IgA,IgM,IgG,CD3+T cell,CD4+T cells,ratio of CD4+/CD8+cells,PA,ALB,HB,CRP and IL-6(P >0.05),however,3days after surgery,levels of IgA,IgM,IgG,CD3+T cell,CD4+T cells,ratio of CD4+/CD8+cells,PA,ALB and HB were significantly higher,and levels of CRP and IL-6significantly lower in treatment group than in control group (P <0.05).Time to first anal exhaust and time to first oral food intake were signif⁃icantly shorter in treatment group than in control group (P <0.05).Conclusion In patients treated with enhanced recovery after laparoscopic radical surgery for colon cancer,preoperative oral nutritional supplements can improve patients ’immune function and nutritional status,lower inflammatory cytokines ’levels,and promote postoperative recovery of intestinal function.
［keywords ］colon cancer,laparoscopic radical surgery,enhanced recovery after surgery,nutritional supplement,value in clinical application
腹腔镜根治术是治疗结肠癌的重要术式之一［1］，近年研究结果［2-3］提示腹腔镜根治术联合基于快速康复外科理念的干预治疗在结肠癌患者中具有良好应用价值，能在不影响根治效果的基础上，减少对患者的生理及心理应激创伤，从而促进患者恢复及改善预后。

结肠癌属于消耗性疾病，部分患者术前已存在营养不良［4］，且术后通常需要短期限制饮食，腹腔镜根治术联合基于快速康复理念的“治疗措施”干预虽在一定程度上能够减少应激创伤，但患者术后仍可能处于严重营养不良状态，这会导致其免疫功能下降，感染风险升高［5］。

而术前积极开展营养支持，有助于改善结肠癌患者腹腔镜根治术后的免疫功能和营养状态，从而减少术后感染风险的发生，促进患者康复［6］。

本研究拟探讨术前口服营养补充剂在结肠癌患者快速康复治疗中对免疫功能、营养状态及炎症因子的影响，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般一般资料资料
纳入2016年1月至2018年1月期间本院收治的择期行腹腔镜根治术治疗的58例结肠癌患者，采用随机信封法将患者划分为观察组和对照组，每组各29例，至研究结束时，两组均无患者被剔除。

本研究已获得医院伦理委员会批准，纳入患者均知情且签署同意书。

两组一般资料对比，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

见表1。

表1两组一般资料对比
项目
性别，n(%)
男
女
年龄/岁，xˉ±s BMI/（kg/m2），xˉ±s
肿瘤部位，n(%)
左半结肠
右半结肠
术前TNM分期，n(%)
观察组
（n=29）
16（55.17）
13（44.83）
55.48±9.25
22.04±2.01
11（37.93）
18（62.07）
对照组
（n=29）
14（48.28）
15（51.72）
54.28±8.82
21.85±1.92
13（44.83）
16（55.17）
χ2/t
0.276
0.506
0.368
0.284
0.305
P
0.599
0.615
0.714
0.594
0.581
续表1
Ⅱ期
Ⅲ期
肿瘤分化程度，
n(%)
高分化
中-低分化
病理组织分型，
n(%)
腺癌
其它
NRS2012/分，n(%)
3分
≥4分
18（62.07）
11（37.93）
10（34.48）
19（65.52）
26（89.66）
3（10.34）
14（48.28）
15（51.72）
20（68.97）
9（31.03）
13（44.83）
16（55.17）
28（96.56）
1（3.44）
12（41.37）
17（58.63）
0.648
0.269
0.279
0.421
0.604*
0.597
*采用连续性校正χ2检验。

1.2纳入与排除标准
纳入标准：（1）参考《中国结直肠癌诊疗规
范》中的标准［7］，术前经肠镜检查及病理检查诊断
为结肠癌，具备择期腹腔镜结肠癌根治术指征；
（2）根据术前MRI及CT扫描结果，TNM临床分期为
Ⅱ～Ⅲ期；（3）年龄18～75岁；（4）营养风险筛查
2002（nutritional risk screening2012，NRS2012）
量表［8］得分≥3分；（5）纳入研究前2w内未应用清
蛋白、免疫增强药物或激素替代治疗。

排除标准：
（1）远处转移及复发患者；（2）严重的心、肺、
肝、肾等器官功能障碍者；（3）拟接受造口手术
者；（4）糖尿病、术前感染性疾病者。

剔除标准：
（1）未按期接受手术及未按要求进行营养支持者；
（2）术中转行开腹手术者；（3）患者或家属自行要
求退出研究者。

1.3方法
所有患者均择期开展腹腔镜结肠癌根治术，围术
期予以基于加速康复外科理念［9］的干预，主要干预内
容包括：不进行术前肠道准备，包括调节饮食、服用
泻剂等，术前10h口服10%葡萄糖溶液1000mL，术
前2h口服10%葡萄糖溶液500mL，术前不放置鼻胃
管，术后不放置腹腔引流管，术后24～48h拔除导尿
管，鼓励早期饮水及进食等。

对照组术前第10d起
至术前第1d常规饮食，不做特殊干预；观察组术前
第10d起至术前第1d在常规饮食的基础上口服肠内
营养剂瑞素（华瑞制药有限公司，国药准字H20020588），用法、用量及注意事项参考说明书。

1.4
观察指标
分别于口服肠内营养制剂干预前（入院时）、术后3d ，采集患者外周静脉血10mL ，检测如下指标：（1）免疫功能指标。

采用免疫混悬计检法检测免疫球蛋白A （immunoglobulin A ，IgA ）、免疫球蛋白M （immunoglobulin M ，IgM ）、免疫球蛋白G （im⁃munoglobulin G ，IgG ）水平；采用流式细胞仪（Cy⁃tomics FC500型，美国贝克曼库尔特公司）检测患者外周血T 细胞亚群CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞水平，计算CD4+T 细胞/CD8+T 细胞比值。

（2）炎症指标。

采用免疫混悬计检法检测C 反应蛋白（C reactive protein ，CRP ），采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素-6（interleukin ，IL-6）水平。

（3）营养指标。

采用溴甲酚绿法检测白蛋白（albumin ，ALB ）水平，采用免疫比浊法检测前白蛋白（preal⁃
bumin ，PA ）水平，采用氰化高铁血红蛋白测定法检测血红蛋白（hemoglobin ，HB ）水平。

观察记录两组患者术后首次下床活动、首次肛门排气、首次经口进食时间及术后并发症发生情况。

1.5
统计学方法
采用SPSS 25.0软件处理数据。

计量资料采用（x ˉ±s ）表示，组间比较采用两样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料采用［n (%)］表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。

以P <0.05为差异有统计学意义。

2
结果
2.1
两组治疗前后免疫指标水平对比
入院时，两组IgA 、IgM 、IgG 水平对比，差异均无统计学意义（均P >0.05）；术后3d ，观察组IgA 、IgM 、IgG 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均P <0.05）。

见表2。

表2两组治疗前后免疫指标水平对比（U/mL ，x ˉ±s ）
根据本院检验科实验室检测数据，成人IgA 正常参考值范围（74～397U/mL ），IgM （44～347U/mL ），IgG （64～183U/mL ）；与术前对比，*P <0.05。

2.2
两组治疗前后T 淋巴细胞亚群变化入院时，两组CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD4+T
细胞/CD8+T 细胞比值对比，差异均无统计学意义
（均P >0.05）；术后3d ，观察组CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞比值均高于对照组，差
异有统计学意义（均P <0.05）。

见表3。

表3
两组治疗前后T 淋巴细胞亚群变化（x ˉ±s ）
根据本院检验科实验室检测数据，成人CD3+T 正常参考值范围（73.7%～92.1%），CD4+T （36.3%～54.2%），CD4+T/CD8+T （1.4～
1.9）；与术前对比，*P <0.05。

观察组（n =29）对照组（n =29）
t
P
172.87±32.86165.32±34.75
0.7020.486
168.62±24.9267.68±8.37*
19.183
<0.001183.65±41.35186.27±43.31
0.2360.815
179.32±19.7155.62±11.83*
14.220
<0.001137.31±31.63134.27±30.58
0.3720.711
129.62±26.3160.41±13.15*
11.107
<0.001
观察组（n =29）对照组（n =29）
t
P
56.68±6.7255.92±7.130.4180.678
54.31±6.82
48.58±6.33*
3.3160.00233.05±5.313
4.26±4.610.9270.358
31.38±6.04
27.42±5.38*
2.6360.011 1.27±0.181.24±0.140.7080.482
1.13±0.13
1.01±0.14*
3.3820.001
2.3
两组治疗前后营养指标变化入院时，两组患者PA 、ALB 、HB 水平对比，差
异均无统计学意义（均P >0.05）；术后3d ，观察组
PA 、ALB 、HB 水平均高于对照组，差异有统计学意义（均P <0.05）。

见表4。

2.4
两组治疗前后炎症指标变化入院时，两组CRP 、IL-6水平对比，差异均无
统计学意义（均P >0.05）；术后3d ，观察组CRP 、IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义（均P <0.05）。

见表5。

表5两组患者治疗前后炎症指标变化（x ˉ±s ）
观察组（n =29）对照组（n =29）t
P
8.20±1.098.18±1.100.0700.945
23.94±7.35*34.71±8.28
*5.238
<0.001
8.17±1.828.65±1.651.0520.297
12.27±6.38*18.58±7.11*
3.5570.001
根据本院病理科实验室检测数据，成人CRP 正常参考值范围（0～0.83mg/dL ），IL-6（0.358～0.481ng/L ）；与术前对比，*P <0.05。

2.5
两组术后恢复效果对比
观察组术后首次肛门排气时间、首次经口进食
时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P <0.05）。

见表6。

表6两组术后恢复效果对比（h ，x ˉ±s ）
组别观察组（n =29）对照组（n =29）
t
P
首次下床
活动时间7.14±1.587.72±1.481.4430.155
首次肛门排气时间39.28±10.3545.38±11.202.1540.036
首次经口进食时间21.76±4.4825.31±4.682.9510.005
2.6
两组术后并发症发生率对比
两组患者术后并发症总发生率对比，差异无统
计学意义（P >0.05）。

见表7。

表7两组术后并发症发生率对比［n (%)］
组别观察组
（n =29）
对照组
（n =29）
χ2P
肺部
感染
2（6.90）1（3.45）腹腔感染
1（3.45）2（6.90）切口愈合不良
0（0.00）1（3.45）吻合口漏
1（3.45）1（3.45）总发生率
4（13.79）
5（17.24）
0.000
1.000*
*
采用连续性校正χ2检验。

3讨论
结肠癌患者术前普遍存在营养不良［10-12］，手术
创伤会导致应激反应，加快机体营养物质分解代谢，增加术后营养不良发生风险［13］。

术后营养不良可进一步可加重病情，增加不良事件及并发症发生风险，影响患者预后及临床结局［14］。

目前研究［15］认为，术后营养不良与术后机体营养物质分解代谢程度密切相关，而患者术后机体营养物质分解代谢的程度与术前营养状态及应激反应的程度有关。

基于快速康复外科理念的干预能够有效减轻手术创伤造成的应激反应［16］，并在此基础上改善患者术前营养状态，则可能更好地减少患者术后营养不良的发生，本研究拟通过对比方案探讨术前口服营养补充剂对快速康复外科理念治疗下结肠癌腹腔镜根治术
表4
两组治疗前后营养指标变化（x ˉ±s ）
根据本院检验科实验室检测数据，成人PA 正常参考值范围（284～351mg/L ），ALB （35～53g/L ），HB ：男性（127～164g/L ）、
女性（118～152g/L ）；与术前对比，*
P <0.05。

观察组（n =29）对照组（n =29）
t
P
176.82±16.17172.31±15.35
1.0460.300
174.63±16.48
158.30±16.65*
3.754<0.00138.35±8.1737.71±7.830.3050.762
34.42±8.3126.31±8.58*
3.6560.001
118.37±12.62121.30±12.12
0.9020.371
108.37±13.5298.58±12.35*
2.8790.006
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[收稿日期：2019-01-03]
患者术后免疫功能、营养状态及炎症因子的影响。

研究结果发现观察组术后3d时IgA、IgM、IgG 水平均高于对照组，CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD4+ T细胞/CD8+T细胞比值均高于对照组，其中前三者是
天然体液免疫抗体，后三者是细胞免疫的重要组成部分，提示术前口服营养补充剂有助于改善患者后免疫功能紊乱状态，从而降低术后并发症风险，加快术后康复进程，但本研究未能观察到两组并发症发生率的差异，可能与纳入样本量较少有关。

另外，研究结果发现观察组术后PA、ALB、HB水平高于对照组，提示术前补充营养能够改善患者术后营养状态，与既往研究结论［17］相符。

机体营养状态与免疫功能密切相关，人体有超过80%的免疫细胞集中于胃肠道黏膜中，而术前口服营养补充剂能够直接为胃肠道黏膜提供充足营养物质，为免疫功能的恢复提供基础［18］。

CRP、IL-6等炎症因子反映机体应激状态，本研究观察组术后3d时CRP、IL-6水平低于对照组，说明术前口服营养补充剂能够减轻术后应激反应与胡德升等［19］研究报道一致。

本研究结果还显示观察组术后肠道功能恢复效果更快，表现为首次肛门排气及经口进食时间更短，可能是因为有效的肠内营养能够促进胃肠道分泌更多激素，促进肠黏膜细胞生长，促使患者术后早期排气，还有助于提高患者术后活动耐力，从而加速患者康复，与陈珊珊等［20］报道结论一致。

综上所述，对于接受腹腔镜根治术联合快速康复外科技术的结肠癌患者而言，术前口服肠内营养补充剂有助于改善患者术后免疫功能、营养状态，从而降低炎症因子水平，并促进术后肠道功能的恢复。

参考文献。