[TISC2014]石进：蛛网膜下腔出血诊治新近指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南学习资料演示课件.ppt
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中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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影像学检查
• 头颅ＣＴ 平扫 • ＣＴＡ：ＣＴＡ 诊断动脉瘤的敏感度为７
７％ ～１００％
• 调查发现８０％ ～８３％的病例中ＣＴＡ 与ＤＳ Ａ 效果相同。经ＣＴＡ 检查后再行ＤＳＡ检查， ７４％的患者结果相同。因此，凭ＣＴＡ 结果施 行常规手术的做法是合理的，若因未行ＤＳＡ 而 耽搁手术的做法缺乏依据。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2018年3月30日 重症医学科
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定义
• 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称 为蛛网膜下腔出血
• （ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， ＳＡＨ ）
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中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
• 自发性ＳＡＨ，是一种常见且致死率极高 的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病 例的８５％左右
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中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
其他并发症
• 发热是ＳＡＨ 最常见的并发症，但亚低温 治疗却未能显示改善预后的治疗作用。
• 血糖的增高也是ＳＡＨ 患者预后不良的相 关因素。控制血糖能改善预后。一般建议空
腹血糖控制在１０ ｍｍｏｌ／Ｌ 以下。 • 深静脉血栓形成和肺栓塞是ＳＡＨ 尤其是有意识
障碍的危重患者的常见并发症。但是预防血栓需 要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或 栓塞１２ ｈ 以后。
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中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
动脉瘤介入
• 动脉瘤介入治疗 介入治疗２ 个月内的病 死率及致残率总和为２５.４％。
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中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
中 国蛛网膜下腔出血诊治指南
中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。
一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
它约占急性脑卒中的10%左右。
在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。
发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。
常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。
二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。
疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。
2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。
3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。
4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。
5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。
6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。
三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。
2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。
但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。
3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。
四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。
（2）保持病房安静、舒适，减少探视。
（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（5）维持水、电解质和酸碱平衡。
2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。
如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。
、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。
、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。
表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。
蛛网膜下腔出血的治疗新进展
蛛网膜下腔出血的治疗新进展一、诊断蛛网膜下腔出血（SAH）随着影象学高科技的发展，不再仅凭脑膜刺激征和腰穿血性脑脊液（CSF）来诊断，其治疗方法的选择、病情的动态观察及脑的继发损害，都有赖于影象学的帮助。
关键在于早期行头CT检查，一般发病时间距CT扫描时间越短，CT阳性率越高。
发病当天达95%，次日90%，5天后80%，7天后50%。
根据影像学可进行下列研究：1、推测出血量和SAH的严重程度Fisher根据SAH的严重程度及出血部位进行分级：Ⅰ级：未发现血液Ⅱ级：弥漫性蛛网膜池薄层（<1mm）出血Ⅲ级：出血层厚度(>1mm)Ⅳ级：脑实质血肿（ICH）和脑室出血（IVH）2、推测出血源⑴前半球间裂大量积血或侧脑室出血——→前交通动脉瘤⑵一侧视交叉池出血——→颈内动脉瘤，后交通动脉瘤⑶外侧裂最外侧出血——→大脑中动脉瘤⑷Ⅳ脑室出血——→小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤3、原发性脑出血与颅内动脉瘤破裂引起颅内血肿的SAH鉴别原发性脑出血，血液多局限于脑实质内或破入脑室，可以从CT上找出破入脑室的出口，偶见大血肿既破入脑室，又从脑表面破入蛛网膜下腔。
而SAH的颅内血肿较表浅，并可见较迷漫的确蛛网膜下腔出血，有颅内血肿的SAH的发病率为4%～35%，死亡率为36%～50%，且易发生再次出血。
若应用增强CT扫描可提高动脉瘤的检出率，使瘤体显影或显示瘤体钙化。
MRI和MRA一般适用于SAH发病数周后进行，其优点是可以发现陈旧性出血灶附近软脑膜下含铁血黄素沉积，和动脉瘤瘤体显影，只要动脉瘤直径超过6mm，MRI T2IW像可使瘤体显影。
也可行CTA使瘤体显影。
SAH的脑血肿多位于前球间裂、额底、颞叶硬膜下。
在SAH 急性期，行CT增强扫描会诱发血管痉挛，加重病情的例子曾有报导，一般需紧急开颅手术者，可行增强扫描。
现认为若怀疑为动脉瘤病导致的SAH，应仅早行血管造影，增强扫描，时间需在6小时内，以便结扎出血的动脉，并吸除脑表面的积血，可大大降低SAH的脑损害的并发症。
《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》要点
《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》
要点
中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023要
点
概述
本指南主要针对蛛丝网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）的诊断和治疗进行规范和指导，旨在提高医务人员对该病的
认识和诊治水平，提高患者的治疗效果和生活质量。
诊断
临床表现
- 急性起病，常见突然发生剧烈头痛，常伴有恶心、呕吐等症
状
- 颅内压增高症状如意识障碍、呼吸循环障碍等
- 颈部强直和Kernig、Brudzinski体征
- 光反射和瞳孔反应异常等
辅助检查
- CT检查是首选非侵入性检查方法，对SAH的早期诊断和定级有重要意义
- 脑脊液检查能够明确SAH的确诊，但不适宜首选
- 脑血管造影适用于SAH患者的血管畸形检查
治疗
急救处理
- 保持呼吸道通畅
- 维持血流动力学稳定
- 头低脚高卧位，避免过度兴奋
药物治疗
- 镇痛镇静：对头痛和烦躁不安有明显缓解作用的药物，如吗啡、丙泊酚等。
- 防脑水肿：高渗葡萄糖或甘露醇等药物
微创治疗
- 血管阻断治疗：以血管栓塞术为主，可有效阻断动脉瘤以达到止血效果
- 血管重建治疗：以手术为主要手段，恢复血管通畅
预后
注意事项
- SAH后可能会引起各种严重并发症
- 早期康复训练十分必要，以提高患者的心理和生活质量
预后评估
- WFNS评级法
- 基于镜检查的Grades评分法
- Fisher CT标准
结论
本指南旨在规范蛛丝网膜下腔出血的诊断和治疗，帮助医务人员提高对该病的认识和诊治水平，最终提高患者的治疗效果和生活质量。
蛛网膜下腔出血诊治指南.
七、医院诊疗水平的要求
蛛网膜下腔出血诊治指南
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南 结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰， 年平均发病率9.1/10万，女性高于男性， 发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约 有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国 的流行病学研究报道的病死率（中位数） 为32%，而欧洲为42%~43%。ESO称，尽 管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3） 和严重残疾率（1/6）仍很高。在1973年至 2002年间，其病死率下降了17%。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者， 输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳 的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推 荐，B级证据）（新推荐）。 6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和 纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证 据）。 7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血 栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治 疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段 （I级推荐，B级证据）（新推荐）。
二、转归与预后
AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级 量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是 aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证 据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预 后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估 和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和 社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证 据）（新推荐）。
关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持 在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平 就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高， 应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证 据）。 3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持 在90mmHg。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南-精选版
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影像学检查
• ＭＲＩ 和ＭＲＡ，但ＭＲＡ 无需碘造影、 无离子辐射，适用于孕妇，可用于ＳＡＨ 的病因筛查 • ＤＳＡ：ＤＳＡ 是明确ＳＡＨ 病因、诊断 颅内动脉瘤的“金标准”
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实验室和其他检查
• 腰椎穿刺检查
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诊断和鉴别诊断
• ＳＡＨ 需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别 • 此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者， ＣＴ 扫描有纵裂或横窦区域的高密度影， 容易误判为ＳＡＨ。
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病情评估和临床分级
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手术与栓塞治疗的比较
• 大面积的实质血肿具有占位效应时，医生 会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅 内压 • 若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没 有占位效应的患者，医生会倾向于介入治 疗
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• 目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照 试验是ＩＳＡＴ，从９ ５５９ 例ＳＡＨ 患者中入选２ １ ４３ 例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组， １ 年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前 提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其 他不同情况。 • １.病死率：两组没有明显差异（介入组和手术组分别为： ８.１％、１０.1％）。
Ｂ 级证据）
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蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则
蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经外科急症，常常给患者带来严重的后果。
这种情况需要及时准确地进行诊断和治疗，以达到最佳的治疗效果和预后。
在本文中，将介绍蛛网膜下腔出血的诊断方法、治疗原则和常见的治疗方法。
一、蛛网膜下腔出血的诊断1. 临床表现：蛛网膜下腔出血患者最常见的主要症状是剧烈头痛，通常形容为“雷击样”或“爆裂样”。
此外，还可伴有恶心、呕吐、意识障碍等症状。
2. 神经影像学检查：颅内CT扫描是目前最常用的早期诊断方法，在发生头痛后24小时内行CT扫描可以较准确地显示出血灶。
如果怀疑性很高但未能明确诊断，可行颅内数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）进一步鉴别是否存在动脉瘤等异常血管。
二、蛛网膜下腔出血的治疗原则1. 早期诊断：在怀疑患者存在SAH的情况下，应尽早行头颅CT检查。
对于已经明确诊断为SAH的患者，需进一步进行相关检查以明确出血原因。
2. 确定出血标准及分级：根据患者临床表现和影像学检查结果，确定其蛛网膜下腔出血的分级。
常用的分级方法有Hunt-Hess分级和Fisher分级，此两种分级方法有助于指导治疗策略和评估预后。
3. 对症支持治疗：包括引流降颅压、维持水电解负平衡、纠正代谢紊乱和控制颅内压等。
4. 寻找出血原因：在SAH患者中，约有60%的病例是由于动脉瘤造成的。
通过DSA可以明确是否存在动脉瘤，并采取相应措施进行治疗。
三、蛛网膜下腔出血的治疗方法1. 神经外科手术：对于确诊为动脉瘤所致的SAH患者，存在危及生命的动脉瘤（如直径大于10mm）或已经发生了再出血的情况下，应尽早行血管内栓塞或开颅手术治疗。
手术目标是完全切除动脉瘤，预防再次出血。
2. 介入修复治疗：对于一些特殊类型的动脉瘤，如广颈部、巨大、远端小分支等难以手术完全切除的动脉瘤，可采用介入修复治疗，如血管内栓塞术和流式分割术等。
蛛网膜下腔出血诊治新近指南
蛛网膜下腔出血诊治新近指南蛛网膜下腔出血（SAH）是血液直接进入蛛网膜下腔，一般指自发SAH。
脑实质或脑室出血、外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔为继发性SAH。
关于SAH各国有许多指南。
关于美国的SAH指南，前2版动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）处理指南分别于1994年和2009年颁布。
最近更新的指南是2012年5月由AHA/ASA发布，有22项新推荐，其中5项为I级推荐，另还更新了9项推荐，该指南中共有22项I级推荐。
欧洲的SAH指南，新近欧洲卒中组织发布了颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南，该指南于2013年2月发表。
关于我们国家的SAH指南，卫生部疾病控制司与中华医学会神经病学分会发表了SAH治疗指南；中华医学会编著了出血性脑血管病诊疗指南。
这两个指南都是简洁的、操作的流程，但均无证据说明。
2013年由中华神经外科学分会神经介入学组发布了颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识，这是一个接近SAH的共识。
自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是脑动脉瘤破裂，约占SAH的75％~80％，我们今天主要讨论aSAH，复习欧美的指南并进行对比，主要是对指南由变化的内容，实际上国内已经有了许多解读发表。
一、SAH的流行病学AHA/ASA和欧洲卒中组织（ESO）结果是同样的，最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/10万，女性高于男性，发病率随年龄增长而升高。
在欧盟每年约有36000例SAH患者。
AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32％，而欧洲为42％~43％。
ESO称，尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残疾率（1/6）仍很高。
在1973年至2002年间，其病死率下降了17％。
二、转归与预后AHA/ASA指南：1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B 级证据）。
2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南【最新版】
中国蛛网膜下腔出血诊治指南颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage, SAH )，临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。
非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的 85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage, PNSH)、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘(dural arteriovenous fistula, DAVF)、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。
但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节[1]。
中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版《临床疾病诊疗指南--神经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。
近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对 2007年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。
由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH 制定的。
流行病学与危险因素发病率自然人群的SAH发病率和患病率尚不明确，目前只有动脉瘤性SAH的流行病学资料，而其他原因导致的自发性SAH资料非常少，需要加强观察与研究。
SAH的好发年龄在40~60岁(平均≥50岁)，也可以发生在童年或老年，女男比例为1.6∶1，其差异可能与激素水平相关，晚育及月经来潮较晚的女性患SAH 风险较低。
一项由WHO组织的大型多中心研究发现，根据年龄调整的SAH年发病率在各地区间相差10倍之多，中国仅为2.0/10万，而在芬兰可达22.5/10万[2]。
蛛网膜下腔出血 病情说明指导书
蛛网膜下腔出血病情说明指导书一、蛛网膜下腔出血概述蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。
病因较多，动脉瘤、脑血管畸形导致的蛛网膜下腔出血比较多见。
本病主要表现为突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐、颈部僵硬等。
大部分蛛网膜下腔出血患者经过积极治疗，可以完全恢复；约10%的患者在接受治疗前死亡。
英文名称：subarachnoid hemorrhage，SAH其它名称：蛛网膜下出血相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：循环系统疾病是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：一般不会遗传发病部位：颅脑常见症状：头痛、恶心、呕吐、烦躁主要病因：主要由颅内动脉瘤导致检查项目：血常规、凝血功能、肝功能、免疫学检查、脑血管造影、CT、MRI、CT 血管成像（CTA）和 MRI 血管成像（MRA）、经颅超声多普勒（TCD）、脑脊液（CSF）检查、眼底镜检查重要提醒：出现疑似症状的患者应及时就医，避免疾病进展，发生严重并发症。
临床分类：根据病因临床上一般将蛛网膜下腔出血分为外伤性（继发性）和非外伤性（自发性）。
1、非外伤性（自发性）蛛网膜下腔出血动脉瘤、畸形脑动脉、高血压等造成脑血管破裂，血液进入蛛网膜下腔，引发一系列病症。
2、外伤性（继发性）蛛网膜下腔出血脑实质、脑室出血，外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔。
流行病学传染性无传染性。
二、蛛网膜下腔出血的发病特点三、蛛网膜下腔出血的病因病因总述：本病主要为动脉瘤、高血压等原因造成的脑底部或表面血管破裂，使得血液流入蛛网膜下腔所致。
动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为蛛网膜下腔出血的独立危险因素，滥用某些药物、年龄、怀孕、体型等也与本病有关。
基本病因：1、颅内动脉瘤是原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因，其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%，还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
2 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
其中70%～90%属于外科范畴，自发性SAH常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
[诊断]一、临床表现（一）出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
（二）神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
（三）全身症状和并发症此外还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
二、诊断及辅助检查（1）CT检查突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
患者主诉"一生中最严重的头痛"，应考虑到SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
SAH 的CT诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。
若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。
此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。
（2）脑脊液检查用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。
（3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位：①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤或无前循环动脉瘤。
②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。
③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。
④额叶半球间裂基底部、前纵裂池出血提示前交通动脉的动脉瘤。
（4）脑血管造影明确病因脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
[治疗]一、一般治疗SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南共47页PPT
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
Thank yБайду номын сангаасu
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
自发性蛛网膜下腔出血治疗的临床证据及临床指南
自发性蛛网膜下腔出血治疗的临床证据及临床指南颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血(SAH)，临床上将SAH分为外伤性和非外伤性两大类，非外伤性SAH又称为自发性SAH，以下的SAH均指非外伤性者。
SAH的发病率为10.6/10万人年(95%可信区间9.9～11.2/10万人年)[1]，仅次于脑血栓形成和脑出血，处于急性脑血管病的第3位。
有关自发性SAH高血压的处理、抗纤维蛋白溶解药物使用、扩充血容量升高血压治疗及动脉瘤性蛛网膜下腔出血的手术时机选择等方面研究活跃，近年来又兴起了血管内治疗及抗氧化抗炎药物等疗法。
这些疗法是否有充分证据证明可以广泛推广，尚不十分清楚。
本文拟对有关自发性SAH治疗方面的临床实践指南、系统评价及随机对照试验或有对照但未随机分组的试验进行综述，以提供当前的证据现状，为临床实践和研究提供参考依据。
1 自发性SAH的临床指南概况临床实践指南(Clinical practice guidelines，CPG)简称指南，是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。
循证临床实践指南(Evidence-based clinical practice guidelines)依据临床研究证据提出推荐意见，并参照证据水平对推荐意见强度进行标注(见表1)，有助于临床医生选择当前相对较好的治疗方案。
各指南采用的证据水平和推荐意见强度对照表不完全一致，但大同小异。
本文收集的和自发性SAH治疗有关的国外指南有：美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)1994年[2]、AHA 2002年[3]、WHO 1989年[4]、加拿大1997年[5]等4篇。
AHA有关动脉瘤性SAH治疗的指南[2]和加拿大指南[5]是循证指南，AHA有关动脉瘤血管内治疗的指南[3]和WHO指南[4]是基于一致性意见作出推荐的指南。
表1 证据水平和推荐意见强度对照表证据的水平证据类别推荐意见的强度Ⅰ来自设计质量较高的RCT 资料 AⅡ来自设计质量较低的RCT 资料 BⅢ来自非随机同期队列研究的资料 CⅣ来自非同期队列研究的资料 CⅤ来自无对照的系列病例资料 C2 临床证据及临床指南推荐意见2.1制止继续出血和防止再出血2.1.1 卧床休息WHO指南[4]推荐：安静卧床休息。
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[TISC2014]石进：蛛网膜下腔出血诊治新近指南医脉通2014-07-18发表评论分享在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病指南与规范论坛上，空军总医院神经内科石进教授就蛛网膜下腔出血新近指南做了精彩报告。
蛛网膜下腔出血（SAH）是血液直接进入蛛网膜下腔，一般指自发SAH。
脑实质或脑室出血、外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔为继发性SAH。
关于SAH各国有许多指南。
关于美国的SAH指南，前2版动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）处理指南分别于1994年和2009年颁布。
最近更新的指南是2012年5月由AHA/ASA发布，有22项新推荐，其中5项为I级推荐，另还更新了9项推荐，该指南中共有22项I级推荐。
点击进入下载页面：动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（ASA/AHA2012 版）欧洲的SAH指南，新近欧洲卒中组织发布了颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南，该指南于2013年2月发表。
点击进入下载页面：2013 《欧洲卒中组织颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南》关于我们国家的SAH指南，卫生部疾病控制司与中华医学会神经病学分会发表了SAH 治疗指南；中华医学会编著了出血性脑血管病诊疗指南。
这两个指南都是简洁的、操作的流程，但均无证据说明。
2013年由中华神经外科学分会神经介入学组发布了颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识，这是一个接近SAH的共识。
点击进入下载页面：颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是脑动脉瘤破裂，约占SAH的75%~80%，我们今天主要讨论aSAH，复习欧美的指南并进行对比，主要是对指南由变化的内容，实际上国内已经有了许多解读发表。
一、SAH的流行病学AHA/ASA和欧洲卒中组织（ESO）结果是同样的，最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/10万，女性高于男性，发病率随年龄增长而升高。
在欧盟每年约有36000例SAH患者。
AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%~43%。
ESO称，尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残疾率（1/6）仍很高。
在1973年至2002年间，其病死率下降了17%。
二、转归与预后AHA/ASA指南：1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证据）。
2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。
推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估和治疗（I级推荐，B级证据）。
3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证据）（新推荐）。
ESO指南：ESO指南无推荐，但提到了SAH的转归很可能是由多个独立因素共同决定的，生活质量可能显著低于正常人群。
三、危险因素AHA/ASA指南：危险因素和预防的推荐：1.使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐，A级证据）。
2.治疗与控制高血压可以降低aSAH发生的风险（I级推荐，B级证据）。
3.避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（I类推荐，B级证据）。
4.动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。
5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。
6.用非创伤性方法对家族性aSAH（至少1例一级亲属患病）进行筛查或对有aSAH病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（IIb级推荐，B级证据）。
7.在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成像检查，以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（I级推荐，B级证据）（新推荐）。
ESO指南：危险因素推荐：（III级推荐，C级证据）1.高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。
2.吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素。
3.酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。
对家族史推荐意见：（III级推荐，C级证据）1.如果只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。
2.如果≥2名一级亲属受累，则其他亲属患SAH的终生风险较高，需考虑进行筛查。
四、临床表现和诊断AHA/ASA指南：1.aSAH是一种常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）。
2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。
3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。
如CTA检测到动脉瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH可能除外）（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。
4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。
但如MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。
5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确诊断（I级推荐，B级证据）（新推荐）。
ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断（II级推荐，B级证据）。
2.CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因。
3.当临床怀疑SAH，但CT或MRI不能确诊时，必须行腰穿（II级推荐，B级证据）；但在发病最初6-12h内可能难以鉴别真正的SAH或穿刺出血。
4.如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描显示典型的基底池SAH模式则应行全脑DSA（II级推荐，B级证据）。
5.如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”进行CTA或DSA复查（III级推荐，C 级证据）。
五、内科治疗AHA/ASA指南：预防再出血内科治疗推荐1.在aSAH动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系（I级推荐，B级证据）（新推荐）。
2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至160mmHg以下是合理的（IIa级推荐，C级证据）（新推荐）。
3.对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（<72h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低再出血风险（IIa级推荐，B级证据）（修订推荐）。
aSAH后相关内科并发症的处理1.不推荐在aSAH后给予大量低张液体和降低血管内容量（III级推荐，B级证据）。
2.联合应用中心静脉压、肺动脉楔压和液体平衡监测aSAH患者的血容量并且应用晶体后胶体液治疗血容量不足是合理的（IIa级推荐，B级证据）。
3.在急性期，使用标准或者先进的温度调节系统，将体温控制达正常范围是合理的（IIa 级推荐，B级证据）（新推荐）。
4.谨慎的血糖管理可考虑作为aSAH患者常规重症监护管理的一部分（IIb级推荐，B 级证据）。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者，输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。
但最佳的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推荐，B级证据）（新推荐）。
6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B 级证据）。
7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段（I级推荐，B级证据）（新推荐）。
aSAH合并痫性发作的治疗1.在aSAH急性期可考虑预防性使用抗惊厥药（IIb级推荐，B级证据）。
2.不推荐常规长期使用抗惊厥药（III级推荐，B级证据），除非有已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤（IIb 级推荐，B级证据）。
ESO指南：监护◆在动脉瘤闭塞之前进行持续密切观察◆持续心电监护◆每小时至少评估或测量GCS、局灶性神经功能缺损、血压和体温1次疼痛◆开始时使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）500mg，1次/3~4h；在闭塞动脉瘤前避免使用阿司匹林◆对于疼痛严重的患者，可使用可待因、曲马多（栓剂或静滴），或者将哌腈米特（肌注或静滴）作为最后的手段。
预防深静脉血栓形成和肺栓塞1.在动脉瘤闭塞前，SAH患者可使用充气加压装置和（或）弹力袜进行血栓预防（II 级推荐，B级证据）。
2.在需要预防DVT的患者中，低分子肝素应在动脉瘤夹闭术12h后使用，如果采用弹簧圈栓塞治疗，则术后可立即使用（II级推荐，B级证据）。
关于血压管理的推荐1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。
2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证据）。
3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。
抗纤溶药治疗1.目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后（I级推荐，A级证据）。
2.一些使用止血药进行的小样本试验需要修改方案后进一步研究（II级推荐，C级证据）。
液体和电解质◆建立静脉通道◆留置导尿管◆开始的输液量为3L/d（0.9%的等张盐水），并根据经口摄入量调整输液量◆对于低钠血症及发热引起的水分丢失患者，治疗目标同样是等血容量◆每天至少检测电解质、血糖和白细胞计数1次一般内科治疗◆为了避免那些增高颅内压的情况，患者应卧床休息，并在闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药、缓泻药和止痛药。
◆只有当血糖浓度>10mmol/L时才需要治疗高血糖。
◆应使用药物和物理方法治疗发热。
关于类固醇使用的声明◆没有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级推荐，C级证据）。
关于痫性发作处理的推荐1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。
2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV级推荐，C级证据）。
六、手术和血管内治疗AHA/ASA指南：1.对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率（I级推荐，B级证据）。
2.建议尽可能完全闭塞动脉瘤（I级推荐，B级证据）。
3.应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（I级推荐，C级证据）（修订的推荐）。
4.对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑行血管内栓塞（I级推荐，B 级证据）（修订的推荐）。
5.如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查（时机和方法应个体化），如发现临床明显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗（I级推荐，B级证据）（新推荐）。