上海市廉租住房保障申请表

上海市廉租住房保障申请表

（二○一四版）

申请人代表姓名： 填表日期： 年 月 日 户籍所在地： 区 街道（镇） 居委会 路 弄（支弄） 号 室（部位） 现居住地址： 区 街道（镇） 居委会 路 弄（支弄） 号 室（部位） 通讯地址： 邮编： 移动电话： 固定电话：

上海市住房保障和房屋管理局 上 海 市 民 政 局

2014年9月印制

类型： □ 申 请 □ 复 核

受理编号：

登录编号：

填表说明

一、本表为申请廉租住房或廉租住房保障资格复核申报用表，有关内容由申请家庭按要求填写。

二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。

三、封面中的受理编号，由工作人员根据“上海市廉租住房管理信息系统”自动生成的编号填写。

四、《申请家庭成员基本情况申报表》、《申请家庭住房情况申报表》、《申请家庭经济状况申报表》、《个人经济状况申报表》由申请人填写，其中：

1、身份证号码：对于16周岁以下不持有居民身份证的，按《居民户口簿》内的身份证编号填写。

2、申请人代表：申请家庭应当书面推举一名具有完全民事行为能力的成员作为申请人代表。单身申请人本人即为申请人代表。

3、共同申请人：家庭申请廉租住房的，家庭成员为共同申请人，共同申请人应当共同生活，并且相互之间具有法定赡养、抚养或者扶养关系。

4、其他同住人：除共同申请人、单身申请人之外，原则上为在共同申请人、单身申请人户籍地住房和他处住房内具有本市城镇常住户口且实际居住的人员，以及其他按规定应当列入的人员。

5、家庭成员人数超过《申请家庭成员基本情况申报表》设定人数的，请另附页填写。

6、《个人经济状况情况申报表》每人填写一份，两人以上附页填写。

五、《申请家庭成员基本情况申报表》中“是否核定经济状况”、“是否核定面积”由工作人员填写。

六、《从业人员收入证明》由所在单位填写。

委托及承诺书

具有完全民事行为能力，是我们全家共同推举的申请人代表，其申请和申报行为代表我们全家的共同决定。

诚信申报承诺：全体人员了解上海市廉租住房相关政策，表格中所有家庭成员户籍年限、住房情况和经济状况等各项内容均为如实填报。所提交的家庭成员的相关证明材料均真实有效。如有虚假，承担相应责任与后果，并接受住房保障机构按照有关规定所作的处理决定。

特此委托及承诺。

共同申请人及其他同住人签字：

声明及授权

1、本人授权并配合住房保障机构和辖区内街道（乡、镇）房管办事处（所）、上海市居民经济状况核对中心分别对本人及家庭成员的户籍年限、住房情况和经济状况等相关信息进行核查，包括入户调查和公示核查结果。

2、本人承诺本家庭所有成员在申请廉租住房前5年内未发生过出售或赠与住房造成住房困难的行为。

申请人代表（签字）：

年月日

申请家庭成员基本情况申报表

注：八类对象对应编号及认定规定：

1、本市无子女的老年人家庭，是指本市无子女且双方年龄均在60周岁以上的夫妇（含本市无子女的60周岁以上的单身人士）。

2、中重度残疾人或者1～4级残疾军人家庭，是指家庭中有按照《中华人民共和国国家标准（残疾人残疾分类和分级）》（GB/T26341-2010）规定的残疾评定标准，持有本市残疾人联合会颁发的1～3级残疾人证明的人员；以及经人民解放军有关管理部门认定，或者经本市民政部门认可，持有1～4级残疾军人证明的人员。

3、重大疾病患者家庭，是指家庭中有患有尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、重型肝炎、心脏瓣膜置换手术、冠状动脉旁路手术、颅内肿瘤手术疾病或者重大器官移植手术、主动脉手术疾病，并持有本市三等甲级医院病例证明的人员。

4、完全丧失或者大部分丧失劳动能力人员的家庭，是指家庭中有经相关管理部门认定的丧失相应劳动能力等级，并持有本市劳动部门出具《丧失劳动能力程度鉴定证明书》的人员。

5、烈属、因公牺牲人员家属，是指经省级及以上相关管理部门认定，并持有相应证书或者证明的人员。

6、获得省（部）级及以上劳动模范称号人员的家庭，是指家庭中有经省（部）级及以上相关管理部门评定，并持有相应证书或证明的人员。

7、获得全国“三八红旗手”或者两次获得省（部）级“三八红旗手”称号人员的家庭，是指家庭中有经省（部）级及以上相关管理部门评定，并持有相应证书或证明的人员。

8、1966年底以前归国华侨的家庭，是指家庭中有经相关管理部门认定，并持有本市归国华侨联合会颁发证明的人员。

申请家庭住房情况申报表

注：

1、住房面积：申请人在街道（镇）住房保障部门指导下，按《房地产权证》或《租用居住公房凭证》上记载的面积填写。非独用成套的老式私房、宅基地住房和成套改造后尚未进行分户测绘的公有住房等，以实地丈量确定居住面积填写。

2、他处住房：指核定面积家庭成员在申请对象户口所在地以外拥有的产权住房、实行公有住房租金标准计租的承租住房、已落实私房政策发回产权由业主自管的住房、宅基地住房等。

申请家庭经济状况申报表

注：

1、申请家庭人均年可支配收入＝核定经济状况的家庭成员申报期间的所有个人收入（包括工资性收入、经营性净收入、

财产性收入和转移性收入）的总和÷核定经济状况的家庭成员数；

2、申请家庭人均财产＝核定经济状况的家庭成员申报的所有财产（包括存款、股票、基金、债券、商业保险、现金、

机动车辆、外地房屋和非居住房屋等）的总和÷核定经济状况的家庭成员数。

个人经济状况申报表⑴姓名：

本人同意授权并配合上海市居民经济状况核对中心对本人的收入和财产情况等相关信息进行调查核实，并同意授权委托上海市居民经济状况核对中心到相关部门和单位调查本人的存款、有价证券、机动车辆、房屋等情况。

本人签字：

年月日

注：以上内容所涉及的金额均以人民币申报。