病情变化征兆观察与处理ppt演示课件
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病情观察 PPT课件
７、呕吐物
时间
方式
性状
量
颜色
气味 伴随症状
8、排泄物
性状
量 色 味
汗液 痰液
粪尿
次数
二、特殊系统的观察
• 1、神经系统的观察 • 2、循环系统的观察 • 3、呼吸系统的观察 • 4、体温的观察 • 5、泌尿系统监测 • 6、消化系统的观察
1、神经系统的观察
1）意识状态的观察
正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅， 动作协调。
急性病面容 二尖瓣面容 满月面容 肾病面容 伤寒面容
面具面容
面容 与 表情
肢端肥大症面容
慢性病面容 贫血面容 甲亢面容 肝病面容 苦笑面容
粘液性水肿面容
急性病面容
• 表现为面色潮红，兴 奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹 ，表情痛苦，见于急 性热病，如大叶性肺 炎、疟疾等病人。
慢性病面容
• 表现为面色苍白或灰 暗，面容憔悴，目光 暗淡，常见于慢性消 耗性疾病，如恶性肿 瘤、肝硬化、严重结 核病等患者
病情观察的目的
1、 为疾病的诊断和施护提供依据 2、 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数 3、了解治疗效果和用药反应 4、及时发现危重症或并发症，防止病情恶化
病情观察的内容
• 一般情况的观察 • 特殊系统的观察 • 特殊检查后或特殊药物治疗的观察
一般情况的观察
排泄物
发育与体型
饮食与营养
呕吐物
面容与表情
皮肤与黏膜
姿势与步态
体位
发育与体型
正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸 围等于身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、 鸡胸等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。
护理之病情观察 PPT课件
• 肢体位置改变时的皮肤颜色: 测定动脉供 血情况最简单的方法是将患肢抬高5 ~ 10 m in后平放, 一般4~ 5 m in内变红。脉搏 减弱或者消失 • 皮下静脉网充盈情况: 用手指压迫皮肤, 皮肤呈苍白色, 移去手指后, 1~ 2 m in内 皮肤颜色转为红润。
骨科病情观察重点——末梢血运
病情观察中出现的问题
1.未严格执行分级护理制度 2.忙于各种护理操作 3.忽略巡视与巡视不到位 4.巡视效率低下 5.不能及时发现病情变化 6.延误抢救时机
骨科病情观察重点
观察项目
末梢血运 疼痛
感觉
伤口
运动
引流管
骨科病情观察重点——引流管
处于正常位置、固定良好、做好标记、及时挤压，保持通畅
通畅
骨科病情观察重点——末梢血运
• 正常时皮肤颜色红润略带微黄; • 再植术后, 如皮肤由红变淡或苍白, 则提示 动脉痉挛或栓塞; • 皮肤出现散在的淤斑,则提示静脉部分栓塞, 回流障碍; • 皮肤出现大片或全部暗紫时, 则提示静脉 完全栓塞。暗红、 红紫、 紫红、紫黑， 苍白、青紫、等
骨科病情观察重点——末梢血运
病情观察是指护理人员在护理工作中运 用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来 获得有关病人疾病信息的过程，为病人的诊 断、治疗、护理和并发症的预防提供依据。
需要解决的问题
• • • • 病情观察的方法？ 病情观察的内容？ 病情观察的重点、难点？ 如何能做到病情观察全面、细致、及时、准 确？
病情观察的方法
骨科病情观察重点——肿胀
• 轻度肿胀时，患肢皮纹未消失，触痛及压痛不明 显，不影响肢体的功能活动; • 中度肿胀时，患肢皮纹消失，皮肤发亮，肿胀波 及肢体关节，疼痛明显，影响肢体功能活动; • 重度肿胀时，局部严重压痛，可见张力性水泡形 成，患肢变硬而无弹性，肌肉坚硬成束条状，甚 至呈圆筒样坚硬，严重影响肢体功能活动，此时 必须去除一切外固定，解除敷料，应用脱水药物 ，忌抬高、忌按摩、忌热敷。 • 指腹干瘪、饱满、张力性水泡、皮纹正常或消失
病人病情突变症状观察PPT课件
• 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时 间相等）、脉搏的强弱等 。
呼吸（respiration）
• 观察胸廓起伏的情况。 • 注意频率、深度和节律。 • 呼吸困难需要慎重处置
血压（Blood pressure）
• 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的 侧压力，即压强。
• 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失 是死亡的前兆。
塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发
生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
常见症状－出血性疾患
• 包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状 。
• 颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。
出血的速度 量
代偿程度 其他脏器的危害
常见症状－缺血性疾患
• 心、脑等重要脏器。 • 肺－－呼吸困难，猝死。 • 肠道－－腹痛、便血。
此PPT下载后可自行编辑修改
病人病情突变症状观察
医之为道大矣，医之为任重矣。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
病情突变
• 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认 为这种恶化是突然的。
• 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的 早期征兆。
警惕以下患者
• 急诊入院（信息受限） • 高龄（储备能力受限） • 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） • 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） • 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术
瞳孔
正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光 反应灵敏；
瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩 小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小 为脑疝形成。
尿量
• 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为 尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生 了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
呼吸（respiration）
• 观察胸廓起伏的情况。 • 注意频率、深度和节律。 • 呼吸困难需要慎重处置
血压（Blood pressure）
• 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的 侧压力，即压强。
• 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失 是死亡的前兆。
塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发
生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
常见症状－出血性疾患
• 包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状 。
• 颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。
出血的速度 量
代偿程度 其他脏器的危害
常见症状－缺血性疾患
• 心、脑等重要脏器。 • 肺－－呼吸困难，猝死。 • 肠道－－腹痛、便血。
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病人病情突变症状观察
医之为道大矣，医之为任重矣。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
病情突变
• 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认 为这种恶化是突然的。
• 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的 早期征兆。
警惕以下患者
• 急诊入院（信息受限） • 高龄（储备能力受限） • 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） • 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） • 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术
瞳孔
正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光 反应灵敏；
瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩 小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小 为脑疝形成。
尿量
• 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为 尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生 了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
病情变化征兆观察和处理PPT课件
常。
呼吸频率与深度
呼吸急促、困难或呼吸 暂停可能预示呼吸系统
问题。
血压
血压过高或过低可能表 示血管调节功能异常。
注意患者的精神状态
01
02
03
意识状态
意识模糊、嗜睡或昏迷可 能表示神经系统受影响。
情绪与行为
情绪波动大、易怒、抑郁 或行为异常可能与心理状 态有关。
认知能力
记忆力减退、注意力不集 中可能预示认知障碍。
药物治疗
药物治疗是处理病情变化的一种 常见方法，通过使用药物来缓解 症状、减轻痛苦、控制病情发展。
药物治疗需要遵循医生的指导， 确保用药的正确性和安全性，避
免药物不良反应和相互作用。
药物治疗的效果因病情和个人差 异而异，需要定期评估和调整治 疗方案，以达到最佳的治疗效果。
非药物治疗
非药物治疗是指除了药物治疗以外的治疗方法，包括物理治疗、生活方式调整、自 然疗法等。
非药物治疗具有安全、无副作用、效果持久等优点，对于一些慢性疾病和身心疾病 有很好的疗效。
非药物治疗需要寻求专业医师或治疗师的指导，根据个人情况和病情制定合适的治 疗方案。
心理支持与护理
心理支持与护理是指在疾病治 疗过程中关注患者的心理状态 和情感需求，提供心理支持和 护理服务。
心理支持与护理可以帮助患者 缓解焦虑、抑郁等负面情绪， 增强治疗信心和配合度，提高 治疗效果。
考虑患者基础疾病和并发症
了解患者的基础疾病和并发症情况，如心脑血管 疾病、糖尿病等，以更准确地评估病情变化的风 险。
综合考虑患者年龄、性别等因素
年龄较大、女性、长期吸烟史等人群的病情变化 风险相对较高，需要更加密切地观察和评估。
病情变化的紧急处理措施
立即通知医生
呼吸频率与深度
呼吸急促、困难或呼吸 暂停可能预示呼吸系统
问题。
血压
血压过高或过低可能表 示血管调节功能异常。
注意患者的精神状态
01
02
03
意识状态
意识模糊、嗜睡或昏迷可 能表示神经系统受影响。
情绪与行为
情绪波动大、易怒、抑郁 或行为异常可能与心理状 态有关。
认知能力
记忆力减退、注意力不集 中可能预示认知障碍。
药物治疗
药物治疗是处理病情变化的一种 常见方法，通过使用药物来缓解 症状、减轻痛苦、控制病情发展。
药物治疗需要遵循医生的指导， 确保用药的正确性和安全性，避
免药物不良反应和相互作用。
药物治疗的效果因病情和个人差 异而异，需要定期评估和调整治 疗方案，以达到最佳的治疗效果。
非药物治疗
非药物治疗是指除了药物治疗以外的治疗方法，包括物理治疗、生活方式调整、自 然疗法等。
非药物治疗具有安全、无副作用、效果持久等优点，对于一些慢性疾病和身心疾病 有很好的疗效。
非药物治疗需要寻求专业医师或治疗师的指导，根据个人情况和病情制定合适的治 疗方案。
心理支持与护理
心理支持与护理是指在疾病治 疗过程中关注患者的心理状态 和情感需求，提供心理支持和 护理服务。
心理支持与护理可以帮助患者 缓解焦虑、抑郁等负面情绪， 增强治疗信心和配合度，提高 治疗效果。
考虑患者基础疾病和并发症
了解患者的基础疾病和并发症情况，如心脑血管 疾病、糖尿病等，以更准确地评估病情变化的风 险。
综合考虑患者年龄、性别等因素
年龄较大、女性、长期吸烟史等人群的病情变化 风险相对较高，需要更加密切地观察和评估。
病情变化的紧急处理措施
立即通知医生
最新急诊科病人病情突变的观察与护理-PPT文档
学习目标
1 掌握病情观察的方法 2 了解病情的分级 3 掌握病情突变时的急救处理
危重症病人的病理生理变化
• 循环功能改变：心肌耗氧、心脏功能、循 环障碍等。
• 呼吸功能改变：肺通气、肺血流、呼吸动 力学改变、呼吸功和呼吸肌疲劳。
• 水与电解质、酸碱失衡 • 感知觉、意识改变 • 胃肠功能改变 • 肌肉张力丧失
五、病情突变，急救护理
• 高热惊厥病人均为3岁以下病儿，临床表现为：突 然头后仰，神志不清，面色紫绀，双眼上视，四 肢抽搐，呼吸停止。
• 急救措施：立即给氧，指压人中、合谷穴，遵医 嘱给予解热剂、解痉镇静剂；使患儿侧卧，头偏 向一侧，吸去口咽分泌物；给予冰敷、酒精擦浴 等物理降温方法联合降温。
总结
（四）呼吸系统
• 临床观察（呼吸运动、咳嗽、咳痰、肺部呼吸音 变化、呼吸困难和紫绀程度的变化）
• 肺功能监测（潮气量、血气分析、血氧饱和度） • 机械通气病人的呼吸监测： • 1、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、吸入氧浓度。 • 2、呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应
性。
（四）呼吸系统
呼吸运动观察
（二）神经系统
• 颅内压：
• 指颅内容物，包括脑组织、颅内血液及颅 内脑脊液对颅腔壁所产生的压力。
• 正常颅内压力：成人：70～200㎜H2O
•
儿童：50～100 ㎜ H2O
• 颅内压增高：正常成人侧卧位腰椎穿刺
•
脑脊液压力超过200 ㎜ H2O
（三）循环系统
• 1、心率、心律的变化。 • 2、心功能监测 • （1）心电监护系统 • （2）血流动力学监测（CVP、ART、PAP、
五、病情突变，急救护理
• 过敏性休克病人用药前做皮试均为阴性 。1 例于给药后2～4min出现过敏症状，表现为： 突起面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压 为0/0mmHg. 1例于给药10min后出现症状， 首起皮肤红疹、瘙痒，继之喉头水肿，出 现胸闷，呼吸困难，面色紫绀，意识丧失， 大小便失禁，脉搏细弱，血压0/0mmHg。
1 掌握病情观察的方法 2 了解病情的分级 3 掌握病情突变时的急救处理
危重症病人的病理生理变化
• 循环功能改变：心肌耗氧、心脏功能、循 环障碍等。
• 呼吸功能改变：肺通气、肺血流、呼吸动 力学改变、呼吸功和呼吸肌疲劳。
• 水与电解质、酸碱失衡 • 感知觉、意识改变 • 胃肠功能改变 • 肌肉张力丧失
五、病情突变，急救护理
• 高热惊厥病人均为3岁以下病儿，临床表现为：突 然头后仰，神志不清，面色紫绀，双眼上视，四 肢抽搐，呼吸停止。
• 急救措施：立即给氧，指压人中、合谷穴，遵医 嘱给予解热剂、解痉镇静剂；使患儿侧卧，头偏 向一侧，吸去口咽分泌物；给予冰敷、酒精擦浴 等物理降温方法联合降温。
总结
（四）呼吸系统
• 临床观察（呼吸运动、咳嗽、咳痰、肺部呼吸音 变化、呼吸困难和紫绀程度的变化）
• 肺功能监测（潮气量、血气分析、血氧饱和度） • 机械通气病人的呼吸监测： • 1、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、吸入氧浓度。 • 2、呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应
性。
（四）呼吸系统
呼吸运动观察
（二）神经系统
• 颅内压：
• 指颅内容物，包括脑组织、颅内血液及颅 内脑脊液对颅腔壁所产生的压力。
• 正常颅内压力：成人：70～200㎜H2O
•
儿童：50～100 ㎜ H2O
• 颅内压增高：正常成人侧卧位腰椎穿刺
•
脑脊液压力超过200 ㎜ H2O
（三）循环系统
• 1、心率、心律的变化。 • 2、心功能监测 • （1）心电监护系统 • （2）血流动力学监测（CVP、ART、PAP、
五、病情突变，急救护理
• 过敏性休克病人用药前做皮试均为阴性 。1 例于给药后2～4min出现过敏症状，表现为： 突起面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压 为0/0mmHg. 1例于给药10min后出现症状， 首起皮肤红疹、瘙痒，继之喉头水肿，出 现胸闷，呼吸困难，面色紫绀，意识丧失， 大小便失禁，脉搏细弱，血压0/0mmHg。
病情观察 PPT专业课件
常的方法
方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、
软硬度、移动度
9
浅部触诊法 深部触诊法
10
◆ 嗅 诊（Smelling）
定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健
康状况关系的方法。
方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔
6
病情观察的基本方法
直接观察法
利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊
7
◆ 视 诊（Inspection）
定义：医务人员用视觉来观察病人全身
或局部表现的方法
方法: 通过医务人员的眼睛直接观察，
特殊部位借助仪器进行
内容：病人的外观、行为、意识、
各系统的生理、病理变化
8
◆ 触 诊（Palpation）
• 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均 可出现不同情况的变化。
18
体温
• 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症 状。
• 若体温低于35℃,或突然升高达40℃以上,提 示病情严重。
19
脉搏
• 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 • 如脉搏少于60次/min,或多于140次
/min ,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明 病情有变化。
病情观察
.
1
病情观察
• 病情观察：即护理人员在工作中积
极启动视、听、嗅、触等感觉器官及 辅助工具来获得有关病人及其情境的 信息过程；
• 要 求：整体性、连续性；
2
病情观察的意义
及时发现病情变化
预见病情变化 为治疗护理提供依据 为抢救赢得时间
3
病情观察方法
• 有目的的使用各种感觉器官 • 借助观察仪器 • 对患者的生理、心理、症状、体征等
方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、
软硬度、移动度
9
浅部触诊法 深部触诊法
10
◆ 嗅 诊（Smelling）
定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健
康状况关系的方法。
方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔
6
病情观察的基本方法
直接观察法
利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊
7
◆ 视 诊（Inspection）
定义：医务人员用视觉来观察病人全身
或局部表现的方法
方法: 通过医务人员的眼睛直接观察，
特殊部位借助仪器进行
内容：病人的外观、行为、意识、
各系统的生理、病理变化
8
◆ 触 诊（Palpation）
• 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均 可出现不同情况的变化。
18
体温
• 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症 状。
• 若体温低于35℃,或突然升高达40℃以上,提 示病情严重。
19
脉搏
• 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 • 如脉搏少于60次/min,或多于140次
/min ,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明 病情有变化。
病情观察
.
1
病情观察
• 病情观察：即护理人员在工作中积
极启动视、听、嗅、触等感觉器官及 辅助工具来获得有关病人及其情境的 信息过程；
• 要 求：整体性、连续性；
2
病情观察的意义
及时发现病情变化
预见病情变化 为治疗护理提供依据 为抢救赢得时间
3
病情观察方法
• 有目的的使用各种感觉器官 • 借助观察仪器 • 对患者的生理、心理、症状、体征等
病情观察ppt课件
和血液循环状态。
症状和体征的观察
01
02
03
04
意识状态
评估患者是否清醒、嗜睡、昏 睡或昏迷，反映神经系统功能
。
皮肤黏膜
观察颜色、温度、湿度和完整 性，评估血液循环和体液平衡
。
消化系统
观察食欲、呕吐、腹泻、便秘 等症状，判断消化系统功能。
循环系统
注意心悸、胸闷、胸痛等症状 ，评估心血管系统状况。
实验室检查指标的观察
加强团队协作
强化医护人员之间的团队协作，提 高整体医疗水平和服务质量。
2023
THANKS
感谢观看
https://
REPORTING
观察过程中的注意事项
保持客观性
观察者应保持客观、中立的态 度，避免主观偏见和干扰因素
对观察结果的影响。
注意安全
在观察过程中应注意安全，特别 是在进行户外或特殊环境下的观 察时，要采取必要的安全措施。
记录详细
观察过程中应及时、准确、详细 地记录观察到的信息，包括被观 察者的行为、言语、表情等。
遵守伦理和法律
X线检查
CT检查
观察肺部炎症、骨折、心脏大血管病变等 。
评估器官结构、肿瘤病变范围等，提高诊 断准确率。
MRI检查
超声检查
用于脑部、脊髓、关节等软组织的检查， 无辐射影响。
简便易行，可用于腹部脏器、血管、小器 官等的检查。
2023
PART 04
病情观察的案例分析
REPORTING
案例一：高血压患者的病情观察
标准化操作流程
引入现代技术
利用现代医疗技术，如人工智能、远 程医疗等，提高病情观察的效率和准 确性。
制定标准化的病情观察操作流程，确 保观察结果的可靠性。
症状和体征的观察
01
02
03
04
意识状态
评估患者是否清醒、嗜睡、昏 睡或昏迷，反映神经系统功能
。
皮肤黏膜
观察颜色、温度、湿度和完整 性，评估血液循环和体液平衡
。
消化系统
观察食欲、呕吐、腹泻、便秘 等症状，判断消化系统功能。
循环系统
注意心悸、胸闷、胸痛等症状 ，评估心血管系统状况。
实验室检查指标的观察
加强团队协作
强化医护人员之间的团队协作，提 高整体医疗水平和服务质量。
2023
THANKS
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https://
REPORTING
观察过程中的注意事项
保持客观性
观察者应保持客观、中立的态 度，避免主观偏见和干扰因素
对观察结果的影响。
注意安全
在观察过程中应注意安全，特别 是在进行户外或特殊环境下的观 察时，要采取必要的安全措施。
记录详细
观察过程中应及时、准确、详细 地记录观察到的信息，包括被观 察者的行为、言语、表情等。
遵守伦理和法律
X线检查
CT检查
观察肺部炎症、骨折、心脏大血管病变等 。
评估器官结构、肿瘤病变范围等，提高诊 断准确率。
MRI检查
超声检查
用于脑部、脊髓、关节等软组织的检查， 无辐射影响。
简便易行，可用于腹部脏器、血管、小器 官等的检查。
2023
PART 04
病情观察的案例分析
REPORTING
案例一：高血压患者的病情观察
标准化操作流程
引入现代技术
利用现代医疗技术，如人工智能、远 程医疗等，提高病情观察的效率和准 确性。
制定标准化的病情观察操作流程，确 保观察结果的可靠性。
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评估失血量—1
隐血试验阳性：每日失血5ml以上 出现黑便：失血量在50-70ml以上
出现柏油便：失血量在500-1000ml
呕血：胃内积血量达250-300ml ※由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道， 故应结合全身表现估计出血量。
17
护理评估
评估失血量—2
休克指数=脉搏/收缩压，正常为0.54
5
生命体征 大、小便
瞳孔 瞳孔：瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物或
食物中毒等病情变化的一个重要指征，主要应观察瞳孔的大 小和对光反应。
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光
反应灵敏，调节反射两侧相等。在自然光线下，直径为 2.5mm
6
异常瞳孔
双侧瞳孔缩小：常见于有 瞳孔缩小： 瞳孔直 机磷农药、氯丙嗪、吗啡 径﹤2.5mm 称为瞳孔 等药物中毒 缩小，﹤1mm为针尖 单侧瞳孔缩小：常提示同 样瞳孔。 侧小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔散大：常见于颅 内压增高、颅脑损伤、颠 茄类药物中毒，重病人的 瞳孔散大： 瞳孔直 瞳孔突然散大, 常是病情 径 ﹥5mm 称 为 瞳 孔 急骤恶化濒死状态 散大 单侧瞳孔扩大固定：常提 示同侧硬脑膜下血肿或脑 肿
休克指数=1，提示失血量约1000ml 休克指数=1.5，提示失血量约1500ml 休克指数=2，提示失血量约2000ml
18
护理评估
评估失血量——3
出血量小于血容量的10%（＜500ml）：无明显临床表现； 出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）时： ——除头晕、畏寒外, 多无血压脉搏等变化； 出血量超过血容量的20%（＞1000ml）时， ——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等变化； 出血量在血容量的30%以上（＞1500ml） ， ——有急性周围循环衰竭（神志不清、面色苍白、心率 增快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促的表现
注意 ： 食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、 碳粉及中药也可使粪便变黑
15
呕血及便血的护理评估
病因评估
临床表现：消化道症状 既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便史 诱因：重症、大手术后，饮食不当，劳累，应 用非甾体类药物（阿司匹林、对乙酰氨基酚、 消炎痛、双氯芬酸等）、抗凝剂等
16
Hale Waihona Puke 护理评估
9
便血
定义
便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可 呈鲜 红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改 变，须经隐血试验才能确定。 每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色 改变，称为隐血便。
便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性 少量出血及间歇性出血。
10
便血的原因
下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留 时间较长，则为暗红色。
黑便或柏油样粪便通常是上消化道出血，血便通 常是下消化道出血。
13
出血量
出血量多，速度快而且消化道蠕动速度快时， 因出血液在消化道停留时间不到8小时，呈鲜
红色。
出血量少，速度慢，血液在肠腔内停留时间较 长，则呈暗红色。
14
19
护理评估
评估出血是否停止
不能单凭粪便颜色判断 评估一般情况 评估病情是否变化 评估血压、脉搏
20
护理评估
心理状况：恐惧、焦虑
社会状况：家庭支持系统、自身状况
病情变化征兆 观察与处理
1
观察内容
1、生命体征（略） 2、意识、瞳孔 3、呕血及便血 4、水肿 5、尿量异常
2
意识障碍
意识障碍：是指个体对外界环境刺 激缺乏正常反应的一种精神状态。
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意识障碍
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
是最轻度的意 识障碍。病人 处于持续睡眠 状态，但能被 言语或轻度刺 激唤醒，醒后 能正确、简单 而缓慢地回答 问题，但反应 迟钝，刺激去 除后又很快入 睡。
其程度较嗜睡 深，表现为思 维和语言不连 贯，对时间、 地点、人物的 定向力完全或 部分发生障碍 ，可有错觉、 幻觉、躁动不 安、谵语或精 神错乱。
病人处于熟 睡状态，不 易唤醒。经 压迫眶上神 经、摇动身 体等强刺激 可被唤醒， 醒后答话含 糊或答非所 问，停止刺 激后即又进 入熟睡。
是一种大脑深度无意 识状态，最严重的意 识障碍。昏迷按其程 度可分为：浅昏迷与 深昏迷① 浅昏迷：意 识大部分丧失，无自 主运动，对声、光刺 激无反应，对疼痛刺 激（如压迫眶上缘） 可有痛苦表情及躲避 反应。② 深昏迷：意 识完全丧失，对各种 刺激 均无反应。
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呕血及便血
呕血 定义
是上消化道疾病 (指屈氏韧带以上的消化器官，包括 食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病所 致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴黑便， 严重时可有急性周围循环衰竭。
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上消化道出血量与呕吐之关联
血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕 吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。 如果出血很急、量很多，由于血液在胃内停留的 时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。 出血不是很急，量也不是很多，则常为黑便，较 少呕血。
上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害 食管静脉曲张、胃癌等 下消化道疾病：肿瘤、缺血性结炎（栓塞、 夹层、血栓）、痔、肛裂等
全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病
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影响便血颜色的因素
出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间
12
出血部位
上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长， 则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结 合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘 液而发亮，类似柏油，故又称“柏油便”
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昏迷
浅度与深度昏迷的临床表现 浅昏迷 深昏迷
意识完全丧失，全身肌肉处
意识及自主运动
意识大部分丧失，无自主运动
对声、光刺激均无反应， 对疼 痛 刺激可有痛苦表情及躲避反 应，（如压迫眶上神经）
于松弛状态
对外界刺激的反应
对外界各种刺激均无反应
深浅反射
各种反射均存在，如：吞咽反射、 各 种 反 射 均 消 失 。 偶 有 深 咳嗽反射、角膜反射、眼球运动 反射亢进及病理反射出现。 及 瞳孔对光反射。 各种反射均存在，如：吞咽反射、 仅维持循环与呼吸的最基本 咳嗽反射、角膜反射、眼球运动 功能,R不规则，BP可下降 及 瞳孔对光反射 失禁或潴留 失禁或潴留
隐血试验阳性：每日失血5ml以上 出现黑便：失血量在50-70ml以上
出现柏油便：失血量在500-1000ml
呕血：胃内积血量达250-300ml ※由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道， 故应结合全身表现估计出血量。
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护理评估
评估失血量—2
休克指数=脉搏/收缩压，正常为0.54
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生命体征 大、小便
瞳孔 瞳孔：瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物或
食物中毒等病情变化的一个重要指征，主要应观察瞳孔的大 小和对光反应。
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光
反应灵敏，调节反射两侧相等。在自然光线下，直径为 2.5mm
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异常瞳孔
双侧瞳孔缩小：常见于有 瞳孔缩小： 瞳孔直 机磷农药、氯丙嗪、吗啡 径﹤2.5mm 称为瞳孔 等药物中毒 缩小，﹤1mm为针尖 单侧瞳孔缩小：常提示同 样瞳孔。 侧小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔散大：常见于颅 内压增高、颅脑损伤、颠 茄类药物中毒，重病人的 瞳孔散大： 瞳孔直 瞳孔突然散大, 常是病情 径 ﹥5mm 称 为 瞳 孔 急骤恶化濒死状态 散大 单侧瞳孔扩大固定：常提 示同侧硬脑膜下血肿或脑 肿
休克指数=1，提示失血量约1000ml 休克指数=1.5，提示失血量约1500ml 休克指数=2，提示失血量约2000ml
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护理评估
评估失血量——3
出血量小于血容量的10%（＜500ml）：无明显临床表现； 出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）时： ——除头晕、畏寒外, 多无血压脉搏等变化； 出血量超过血容量的20%（＞1000ml）时， ——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等变化； 出血量在血容量的30%以上（＞1500ml） ， ——有急性周围循环衰竭（神志不清、面色苍白、心率 增快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促的表现
注意 ： 食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、 碳粉及中药也可使粪便变黑
15
呕血及便血的护理评估
病因评估
临床表现：消化道症状 既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便史 诱因：重症、大手术后，饮食不当，劳累，应 用非甾体类药物（阿司匹林、对乙酰氨基酚、 消炎痛、双氯芬酸等）、抗凝剂等
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Hale Waihona Puke 护理评估
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便血
定义
便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可 呈鲜 红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改 变，须经隐血试验才能确定。 每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色 改变，称为隐血便。
便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性 少量出血及间歇性出血。
10
便血的原因
下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留 时间较长，则为暗红色。
黑便或柏油样粪便通常是上消化道出血，血便通 常是下消化道出血。
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出血量
出血量多，速度快而且消化道蠕动速度快时， 因出血液在消化道停留时间不到8小时，呈鲜
红色。
出血量少，速度慢，血液在肠腔内停留时间较 长，则呈暗红色。
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19
护理评估
评估出血是否停止
不能单凭粪便颜色判断 评估一般情况 评估病情是否变化 评估血压、脉搏
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护理评估
心理状况：恐惧、焦虑
社会状况：家庭支持系统、自身状况
病情变化征兆 观察与处理
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观察内容
1、生命体征（略） 2、意识、瞳孔 3、呕血及便血 4、水肿 5、尿量异常
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意识障碍
意识障碍：是指个体对外界环境刺 激缺乏正常反应的一种精神状态。
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意识障碍
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
是最轻度的意 识障碍。病人 处于持续睡眠 状态，但能被 言语或轻度刺 激唤醒，醒后 能正确、简单 而缓慢地回答 问题，但反应 迟钝，刺激去 除后又很快入 睡。
其程度较嗜睡 深，表现为思 维和语言不连 贯，对时间、 地点、人物的 定向力完全或 部分发生障碍 ，可有错觉、 幻觉、躁动不 安、谵语或精 神错乱。
病人处于熟 睡状态，不 易唤醒。经 压迫眶上神 经、摇动身 体等强刺激 可被唤醒， 醒后答话含 糊或答非所 问，停止刺 激后即又进 入熟睡。
是一种大脑深度无意 识状态，最严重的意 识障碍。昏迷按其程 度可分为：浅昏迷与 深昏迷① 浅昏迷：意 识大部分丧失，无自 主运动，对声、光刺 激无反应，对疼痛刺 激（如压迫眶上缘） 可有痛苦表情及躲避 反应。② 深昏迷：意 识完全丧失，对各种 刺激 均无反应。
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呕血及便血
呕血 定义
是上消化道疾病 (指屈氏韧带以上的消化器官，包括 食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病所 致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴黑便， 严重时可有急性周围循环衰竭。
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上消化道出血量与呕吐之关联
血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕 吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。 如果出血很急、量很多，由于血液在胃内停留的 时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。 出血不是很急，量也不是很多，则常为黑便，较 少呕血。
上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害 食管静脉曲张、胃癌等 下消化道疾病：肿瘤、缺血性结炎（栓塞、 夹层、血栓）、痔、肛裂等
全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病
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影响便血颜色的因素
出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间
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出血部位
上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长， 则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结 合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘 液而发亮，类似柏油，故又称“柏油便”
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昏迷
浅度与深度昏迷的临床表现 浅昏迷 深昏迷
意识完全丧失，全身肌肉处
意识及自主运动
意识大部分丧失，无自主运动
对声、光刺激均无反应， 对疼 痛 刺激可有痛苦表情及躲避反 应，（如压迫眶上神经）
于松弛状态
对外界刺激的反应
对外界各种刺激均无反应
深浅反射
各种反射均存在，如：吞咽反射、 各 种 反 射 均 消 失 。 偶 有 深 咳嗽反射、角膜反射、眼球运动 反射亢进及病理反射出现。 及 瞳孔对光反射。 各种反射均存在，如：吞咽反射、 仅维持循环与呼吸的最基本 咳嗽反射、角膜反射、眼球运动 功能,R不规则，BP可下降 及 瞳孔对光反射 失禁或潴留 失禁或潴留