冠心病患者多支血管病变血运重建介入治疗策略
中国冠状动脉杂交血运重建专家共识解读
与药物治疗的比较
症状缓解
药物治疗在缓解症状方面效果有 限，而杂交血运重建能够更有效 地改善心肌供血，缓解心绞痛等 症状。
远期预后
长期药物治疗可能增加心血管事 件的风险，而杂交血运重建能够 降低远期心血管事件的发生率。
适用性
对于多支血管病变或复杂冠心病 患者，杂交血运பைடு நூலகம்建可能提供更 全面的治疗方案。
虑氯吡格雷或替格瑞洛
03抗凝治疗
不应常规使用抗凝治疗，除非患者存在长期抗凝治 疗适应证（如房颤、静脉血栓栓塞或人工机械瓣膜）
术后二级预防
药物治疗（抗栓、调脂）
生活方式改善（戒烟、减重、体育锻 炼、健康饮食等）
合并症控制（高血压、糖尿病）
术后二级预防
降脂药物
如无禁忌他汀类药物治疗；若LDL-c不能达标，可选择胆固醇吸收抑 制剂依折麦布，仍不达标的患者可联用PCSK9抑制剂。
再行MIDCAB，STEMI和NSTEMI建议PCI与MIDCAB至少间隔４～６周
冠状动脉杂交血运重建围手术期抗栓治疗策略
HCR围手术期抗栓治疗包 括抗凝和抗血小板治疗。
常用的抗血小板药物包括阿司 匹林、氯吡格雷和替格瑞洛。
围手术期抗栓治疗需谨慎评估和平衡外科手 术出血和内科支架抗凝抗血小板治疗，推荐 根据缺血评分及出血评分进行个体化治疗。
与介入治疗的比较
操作难度
介入治疗对术者的技术要求较高，而杂交血运重建结合了介入和外 科手术的优势，操作相对简便。
再狭窄率
介入治疗后再狭窄率较高，而杂交血运重建通过外科手术降低再狭 窄的风险。
治疗范围
介入治疗主要适用于单支或双支血管病变，而杂交血运重建可应用 于多支血管病变或复杂冠心病患者，治疗范围更广。
多支血管病完全血运重建和非完全血运重建的策略_朱国英
总之,高血压急症需要尽快的降压,以防止靶器官的进一步损害,在监护室监测血压,用静脉降压药物,依据每个病人具体情况,同时根据临床表现用药,禁用硝苯地平、肼苯哒嗪。
2006-09-08收稿 本文编辑:郑春雨作者单位:武汉亚洲心脏病医院,湖北武汉430022E-m a i l :z g s y n k @s o h u .c o m【文章编号】1005-2194(2006)19-1479-03多支血管病完全血运重建和非完全血运重建的策略朱国英,彭 剑【中图分类号】R 5 【文献标识码】A 冠心病血运重建的完全与否是针对“多支血管病”而言,也就是说多支血管病的血运重建方式可分为完全血运重建和非完全(或称“部分”)血运重建两种。
1 完全或不完全血运重建的概念1.1 完全血运重建 完全血运重建的概念来源于早期心外科搭桥术(C A B G ),是指对>50%狭窄的所有直径>1.5m m 的病变血管均进行旁路移植,可以达到完全缓解心绞痛发作、提高生活质量和提高远期无事件存活率、延长寿命的双重治疗目的。
其远期效果又受病变远端血管情况(如血管细小或有弥漫病变)、血管桥(内乳动脉桥和大隐静脉桥)质量以及术者技术水平的影响。
自1977年经皮腔内冠脉成形术诞生以来,尤其是介入治疗技术的提高及新器械、新技术的不断问世和广泛应用,使多支血管病血运重建的治疗格局有了根本改变,经皮冠脉介入治疗技术(P C I )已成为多支血管病的主要治疗策略之一,并与C A B G 相媲美,又因其创伤小、安全有效及简便易行、可重复性好等优点而迅速发展并超过了冠脉搭桥术。
冠脉内支架术的广泛应用以及对各种复杂病变P C I 技术的提高,使P C I 治疗多支血管病的完全血运重建成为可能。
药物涂层支架降低术后再狭窄率又明显改变了P C I 治疗多支血管病的远期疗效而可能成为C A B G 的替代治疗。
1.2 不完全血运重建 不完全血运重建又称为“部分”血运重建,是相对“完全性”而言,亦即指仅对引起临床心绞痛症状发作的“罪犯”病变(c u l p r i t )或供血大范围心肌的严重病变进行血运重建手术,达到缓解心绞痛症状、提高生活质量的目的,但手术的前提是必须找准“罪犯”病变并确保手术成功。
冠心病抗栓策略
择期非心脏外科手术围术期
• 出血危险较低的患者，可继续服用阿司匹林。如患者进行 小型牙科手术、皮肤科操作、白内障手术等出血风险低的 手术，综合评估后可继续服用。 • 如手术相关出血风险高，应术前停用抗血小板药物。通常 术前停用P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷和替格瑞洛至少5 d。 术前需停用所有抗血小板治疗的患者，如血栓风险高，可 给予静脉抗血小板药物GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂"桥接"，优于 低分子肝素。术后尽快恢复口服抗血小板治疗。
血运重建的SCAD
• （1）术前规律服用阿司匹林联合1种P2Y12受体拮抗剂至少5 d。 • （2）术前未规律服用阿司匹林者，负荷剂量阿司匹林150～ 300 mg。 • （3）术前未规律服用氯吡格雷者，至少术前2 h负荷600 mg或 术前替格瑞洛180 mg（明确需行PCI），如支架内血栓高危（如 左主干支架、氯吡格雷治疗期间发生支架内血栓形成、多支架） 可选择替格瑞洛180 mg；出血高危或高龄患者个体化处理。 • （4）术前规律服用氯吡格雷（明确需行PCI），可考虑再次负 荷300 mg，出血高危或高龄患者个体化处理。
STEMI合并房颤：急性期
• 给予阿司匹林、氯吡格雷和肝素治疗；
• 冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑联用血小板糖 蛋白Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂；
• 考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服 抗凝药； • 应用比伐卢定或IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当≤2；围手术期肝 素应当根据ACT调整 (加用 IIb/IIIa拮抗剂时ACT200–250 s,未 用 IIb/IIIa拮抗剂 250–300 s)。
• 由于输血可能触发炎症介质产生，增加支架内血栓的风险， 增加心血管事件的发生及死亡风险，所以需要严格掌握输 血的适应症。 • 研究证实，血红蛋白在100g/L以上如果采用输血治疗将导 致心血管风险的增加，70-90g/L之间的患者输血治疗则为中 性结果，因此不能单纯根据血红蛋白的水平来决定，要综 合患者的循环情况，缺血症状来判断。对于致死性的大出 血，输血及外科手术治疗仍然是必须考虑的。
冠脉多支血管病变患者的危险分层与治疗策略
４６ ３
冠 脉 多支 血 管病 变 患者 的危 险分 层 与 治疗 策 略
王 智谦 ， 韩雅 君
（ １ ． 内蒙古 医科大 学 ２ ０ １ ０级 研 究生， 内 蒙古 呼 和浩特 ２ ． 内 蒙古 自治 区人 民医院 心 内科 ， 内 蒙古 呼 和浩特 ０ １ ０ ０ ５ ９ ； ０ １ ０ ０ １ ７ ）
比ｌ １ ． ７ ％， Ｐ＝０ ． １ ０ ） ； 而 高分 （ ≥３ ３ ） 的患者 ， Ｐ Ｃ Ｉ 组
的 ＭＡＣ Ｃ Ｅ发 生率 显 著 高 于 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ组【 】 ． 】 （ ２ ３ ． ３ ％
Ｓ Ｙ ＮＴ ＡＸ研 究 … 是 在 Ｄ Ｅ Ｓ时 代 比较 Ｐ ＣＩ 和
Ｃ Ａ Ｂ Ｇ治疗 冠脉 多支血管 病 变疗 效 的里 程碑 式 的研 究。对 于 复杂病 变患 者血运 重 建策略 的选 择和 预后 的评估具 有 一 定 的指 导 意 义 。Ｓ ＹＮＴ Ａ Ｘ 评 分 是 在 Ｓ Ｙ ＮＴ ＡＸ研 究基础 上建 立起 来 的， 它 是 一种 血 管造 影 工具 ， 用 于 对 冠 脉 病 变 复 杂 性 进 行 分 级 ］ 。 该 评
０ ． ２ ） 。以 Ｓ ＹＮＴ Ｘ 积 分进 行分 层分析 表 明， Ａ 在 ３支 血管病 变 患者 中 ， 中分和 高分 Ｓ Ｙ ＮＴ Ａ Ｘ积 分 者 Ｐ Ｃ Ｉ 组均 显著 高于 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ组（ ２ ９ ． ４ ％比 １ ６ ． ８ ％， Ｐ＝
０ ． ０ ０ ３ ； ３ １ ． ４ ％比 １ ７ ． ９ ％， Ｐ ：０ ． ０ ０ ４ ） ， 而 低 分 者 ＭＡ Ｃ Ｃ Ｅ发 生 率 Ｐ Ｃ Ｉ 组与 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ组 相 似 （ ２ ５ ． ８ ％比
介入性完全性血运重建对冠状动脉多支病变患者预后的影响
２０ ３第７第 期 ０年 月 １ ９ １ 卷
介入性 完全性血运重建 对 冠 状 动脉 多支 病 变 患 者预 后 的影 响
翟 翔， 青， 刁 刘兆 军 ， 虹 王 （ 辽宁省 沈 阳市 第五 人 民医 院心 内科 ， 辽宁 沈 阳 １ ０ ２ ） １０ ３
【 要】 摘 目的 ： 介 入性 完全 性 血运 重建 与非 完全 性血 运 重建 对 多支 冠 状动 脉病 变 患者 预 后 的影 响 。方 法 ： 探讨 回顾 性
ｓｅｔ ｅｙｓ ｄｅ ｙｔｅｒ ｌ ｉａ ａ ｄｆｌ ｗ ｕ ａ ｆ ｒｉｔｒｅ ｔ ｎＴ ｏｅｐ ｔ ｎｓｗ ｒ ｉｉｅ ｔ ｇｏ ｐＣ （＝ ５ ｐｃｉ ｌ ｔ ｉｄｂ ｉ ｃｉ ｃｌ ｎ ｏ ｏ — ｐｄ ｔ ａｔ ｅｖｎｉ ．ｈ ｓ ａｉ ｔ ｅｅｄｖｄｄｉ ｏ ｒｕ Ｒ ｎ ４ ） ｖ ｕ ｈ ｎ ｌ ａ ｅ ｎ ｏ ｅ ｎ
ａ ｄｇｏ ｐＩ （＝ ２ ｃ ｏｄｎ ｏ ｐｅ ｒ ｎ ｏ ｐｅｅｒｖ ｓｕａｉ ｔ ｎｉ ｅｍａ ｒ ｏｏ ａｙａｔｒ ｓ ｏ ｐ ｒ ｉ ｆ ｈ ｎ ｒｕ Ｒ ｎ ７ １ ｃｒｉｇｔ ｃ ｍ ｌｔ ｏ ｃｍ ｌｔ ｅ ａｃ ｌｒ ａｉ ｔ ｊ ｒｎｒ ｒ ｉ ． ｍ ａｉ ｏ ｏ ｅ ａ ｏ ｅ ｉ ｚ ｏ ｎｈ ｏｃ ｅｅＣ ｓｎ ｔ ｍｏ ａｉ ａ ｆｐ ｒ－ｎｅｖｎｉｎｔｔ ａｄｏａｃ ｌｒｍ ｒ ｌｙｒｔ ｄ ｒ ｇＦ ｌ ｗ－ ｐｍ ｊｒａ ｕｅｃ ｄａ ｖ ｎｓ ｎ ｈ ｔ ｔ ｅ ｒ ｌｙｒｔ ｏ ｅ ｉｔｒｅ ｔ ， ａ ｃ ｉｖ ｓｕａ ｏ ａｉ ａ ｕ ｎ ｏ ｏ ｕ ，ａｏ ｃｔ ａ ｉｃｅ ｅｔ， ｄｔｅ ｉ ｏ ｏｌ ｒ ｔ ｔ ｅ ｉ ７ — ７ １２ １ ）３ ｃ 一 ２ — ３ 文章 ６ ４ ４ ２ （０ ０ ０ （ ）０ ６ ０
2023冠心病领域临床研究年度进展
2023冠心病领域临床研究年度进展过去的2023年，心血管领域研究硕果累累，本文聚焦冠心病相关临床研究，从腔内影像、血运重建策略、介入治疗并发症、抗栓策略以及降脂／调脂治疗等方面总结该领域新的研究进展。
1腔内影像冠状动脉介入诊疗已经有40余年的发展历史，随着治疗理念、器械和技术的不断改进和发展，冠状动脉介入已从单纯造影的＇二维诊疗”进入到精准诊疗“时代，通过应用血管内超声(intravascular unltrasound, IVUS)和光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT) 等腔内影像学技术，可以清楚反映血管腔内结构，明确冠状动脉病变类型和严重程度，并指导和优化介入治疗效果。
已有众多研究显示，与冠状动脉造影（coronary angiography, CAG)指导经皮冠状动脉介入治疗(percutaneo us coronary intervention, PCI)相比，腔内影像技术指导PCI可显著降低不良事件风险[1-41但由千既往研究样本量有限、随访时间较短或纳入高度选择的冠状动脉病变患者，此结论仍不确切。
过去的一年，RENOVATECOMPLEX-P CI、OCTOBER、OCTIVUS、ILUMIEN IV等大型临床研究结果陆续公布，进一步证实了依据腔内影像指导下的精准冠状动脉介入可以有效优化手术治疗策略，改善患者的临床预后，为指导临床实践提供了更加可靠的科学依据。
2023美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC) 年会上公布了RENOVAT E-COMPLEX-PC!研究[5]结果，证明了腔内影像指导PCI较CAG指导PCI在各种类型复杂冠状动脉病变患者中的优越性。
该研究为一项前瞻性、多中心、随机、开放标签临床试验，共纳入1 639例患有复杂冠状动脉病变的患者，以2: 1的比例随机分配接受腔内影像指导或CAG指导的PCI I采用现代新的药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)及最优置入标准。
冠心病高龄患者采用血运部分重建式介入疗法的临床研究
糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等 】 ，故其器官代偿功能极其有限甚至难
以实现 。冠心病高龄患者 大都呈多支 血管病变 、复 杂血管病变 或左主
干病变。而其血管完全闭塞、严重血管扭曲、冠状动脉血栓广泛形成
按照 ｊ ｕ ｄ ｋ ｉ ｎ ｓ 法为所有患者实施选择性冠状动脉造影。 造影结果显
文献标识码 ：Ｂ
文章编号 ：１ ８ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）３ ３ － ０ １ ３ ４ — ０ ２ 严重心脏不 良事件判定。１ 年以上远期随访调查患者出院后的不 良心
脏事件，如死亡，心肌梗死发生、心绞痛复发人院、再次实施Ｐ Ｃ Ｉ 或
在临床上，经皮冠状动脉介入治疗 （ Ｐ Ｃ Ｉ ）已经广泛应用于冠心病 治疗领域。冠心病高龄患者由于其自身生理条件不佳、病理进度往往 处于中晚期，故此类患者实施Ｐ Ｃ Ｉ 治疗时方案的制定显得比较困难。为 此我院开展了冠心病高龄患者Ｐ Ｃ Ｉ 治疗技术的临床专项研究 ， 应用血运
动脉造影，若其支架置人处狭窄＞５ Ｏ ％为支架内再狭窄。 １ ． ５统计学方法 采用Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ２ ． ０ 软件分析处理，正态分布计量资料以均数士标准差 （ Ｘ±Ｓ ）表示 ，两组间均数比较采用连续变量双侧ｔ 检验。计数资料
的比 较采用） ［ ２ 检验。 Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ 表示差异有统计学意义。
血 运重 建定义 ：行Ｐ Ｃ Ｉ 后 一切主 要的冠状 动脉 及其分 支无 ≥７ ０ ％以上
两组病变血管差异不明显 （ Ｐ ＞０ ． ０ ５ ），但Ｂ 组多支病变及平均病 灶数略高于Ａ 组 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ），见表１ 。Ｂ 组闭塞病变、弥漫病变、复杂
病变数 显著高于Ａ 组 （ Ｐ ＜０ ０ ５ ），而 其Ｐ ＣＩ 即刻成 功 率 则显 著 低 于Ａ 组 （ Ｐ ＜０ ． ０ 余狭窄即为完全血运重建，任意１ 支以上残 留冠状动脉及其分支残 余狭窄≥７ ０ ％Ｅ （ Ｊ 为不完全血运重建。两组年龄、性别、致病高危因
FUTURE研究冠脉功能学检测指导血运重建策略(全文)
FUTURE研究:冠脉功能学检测指导血运重建策略（全文）对于多支血管病变行PCI治疗的患者，指南推荐以FFR指导血运重建策略（IIa B）。
在一些随机化研究中，冠脉造影上显示多支病变的患者只有不到一半存在着功能学意义上的多支病变（FFR≤0.80）。
在一些注册研究中，FFR可以校正约十分之四患者的血运重建策略。
那么，FFR是否有助于制定不同的治疗策略呢（PCI或者CABG或者优化药物治疗）？研究假设：在多支病变的患者中，FFR有助于指导治疗策略（PCI或者CABG或者优化药物治疗）并因此改善临床预后。
主要复合终点：一年的全因死亡、心梗、靶血管血运重建和卒中。
本研究为多中心、随机、前瞻、开放标签、对照研究，共计31家法国医学中心。
研究设计：入选稳定心绞痛、多支血管病变（狭窄＞50％，包含前降支），按1:1比例随机分为FFR指导组和造影指导组。
FFR组中仅FFR≤0.80的病变进行分层干预，包括PCI+OMT、CABG+OMT、仅OMT；造影组所有狭窄＞50％的病变均进行分层，同上。
结果：两组患者的基线资料（年龄、性别、糖尿病、肾功能不全、既往心梗史、既往PCI史、疾病种类分布、左室射血分数）方面齐同可比，但造影组既往有卒中病史的患者更多。
两组在桡动脉入径比例、2处严重病变、3处严重病变、左主干病变、SYNTAX评分方面无统计学差别。
FFR组中，发生FFR检查并发症的比例为2％，FFR定义的病变为每个患者约1.38±1个病变，平均FFR值为0.77±0.13。
造影组和FFR组仅接受OMT的比例分别为9％和17％，接受PCI+OMT的比例分别为79％和71％，接受CABG+OMT的比例均为12％。
两组在一年的主要复合终点方面无统计学差异（p=0.85），在中位2年的随访来看亦无统计学差异（p=0.93）。
一年单一事件的发生率来看，FFR组全因死亡率高于造影组（3.7％vs 1.5％，p=0.036），而心血管死亡、心梗、卒中、非计划内血运重建方面两组无明显差别。
稳定性冠心病血运重建策略进展
稳定性冠心病血运重建策略进展随着人口老龄化、生活方式的变化和环境的不断恶化，冠心病的发病率逐年增加，并越来越年轻化，其治疗也愈发复杂和挑战性。
稳定性冠心病是冠心病的一种类型，其主要特征是由心肌缺血引起的胸痛和不适，而不会导致急性冠状动脉综合征。
治疗稳定性冠心病的主要目标是缓解症状、减少心肌缺血事件的发生，改善患者的生活质量，同时减少死亡和心血管事件的风险。
血运重建是治疗稳定性冠心病的主要手段之一，包括内科药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
近年来，随着技术和治疗思路的不断更新和完善，血运重建策略也在不断进步和优化。
内科药物治疗是治疗稳定性冠心病的基础，包括抗血小板药物、欣喜类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。
这些药物能够减少冠状动脉狭窄的进展、稳定斑块、抑制血栓的形成，从而缓解症状、减少心肌缺血事件的发生。
同时，内科药物治疗还能够降低死亡和心血管事件的风险。
对于对抗血小板药物和欣喜类药物无效的患者，还可考虑应用其他药物，如硝酸甘油、胆固醇降低药物等。
PCI是一种介入性治疗方式，通过经皮穿刺方法将导管引入冠状动脉，进而使用导丝和扩张球囊等设备在狭窄部位进行扩张和支架植入。
PCI能够快速缓解心肌缺血症状，减少心肌梗死的发生，改善患者的生活质量。
对于单支病变、小血管病变和无法行CABG手术的患者，PCI是一种优先选择的治疗方式。
近年来，随着技术的进步和器械的不断更新，PCI的成功率和安全性得到了显著提升，同时也扩大了其应用范围，如左主干病变、多支血管病变和复杂病变等，使得PCI成为治疗稳定性冠心病的重要手段之一。
CABG是一种开放性手术，通过采用自体静脉或动脉等移植物，旁路冠状动脉狭窄或闭塞段，恢复心肌灌注，缓解心肌缺血症状。
CABG治疗稳定性冠心病的适应症主要包括左主干三支血管病变、多支血管病变、闵格斯综合征等。
相较于PCI，CABG能够缓解症状、减少心肌缺血事件的发生、降低死亡和心血管事件的风险，并可能改善患者的长期生存质量。
老年冠心病多支血管病变不完全血运重建的疗效观察
考数据 ， 但 开胸后 心脏操作时影响因素较多 ， 尚不适宜应用 。
参考文献
［ １ ］ 邢玉英 ， 张加强 ， 贾丽 ， 等． 食管 癌切除术患 者不 同靶 浓度瑞芬 太
尼复合异丙酚靶控输 注的麻醉效果 ［ Ｊ ］ ． 中华 麻醉学杂 志 ， ２ ０ １ ０ ，
２ ８ （ １ １ ） ： ８ ６ ５ — ８ ６ ６ ．
１ 资料与方法
１ ． １ 一般 资料 ： 回顾性分 析本 院 ２ ０ ０ ８年 ７月至 ２ ０ １ １年 ７月接
受介入治疗且资料相 对完整 的 １ ３ ８例老 年 （ 年龄 ≥７ ５岁 ） 冠心
病多支病变患者 ， 在介人治疗术后 随访临 床预后 。根 据主要 的 冠状动脉及其重 要分支是 否完 全再 血管 化分 为完 全血运 重建 组（ ６ １ 例） 和不完全血运重建组 （ ７ ７例 ） ， 两组 患者 的一般 资料
（ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ２—１ １— ３ ０ ）
（ 本文编辑 ： 牛苗琳）
老 年 冠 心病 多支 血 管 病 变 不 完 全 血 运 重 建 的疗 效 观 察
马欣 苏毅 慕 春 言
分析 冠心病 多支血管病 变患者 经皮冠状 动脉介入 （ Ｐ Ｃ Ｉ ） 进行 不完全血运 重建 术后 的 临床 疗
中国实用 医刊 ２ ０ １ ３年 ３月第 ４ Ｏ卷第 ５期
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｄ ｎ ｅ Ｍａ ｒ ． ２ ０ １ ３， Ｖ ｏ １ ． ４ ０． Ｎ ０ ． ５
・
６ ７・
创伤方法 有超声心动 图和阻抗法 二种 ， 而阻抗法对 心 内直视 手
常用血运重建方法
常用血运重建方法
血运重建是指通过手术或其他介入性方法，为缺血或血液供应不足的组织、器官或身体部位恢复正常的血液供应。
以下是一些常用的血运重建方法：
1.血管搭桥术（CABG）：冠状动脉搭桥术是用来治疗冠心病的一种方法，通过取自患者其他部位的血管（通常是胸内动脉或桡动脉）进行搭桥，绕过狭窄或堵塞的冠状动脉，改善心肌的血液供应。
2.腔内支架（血管支架）植入术：通过导管技术，在血管狭窄或闭塞的部位放置支架，以扩张血管，保持其通畅。
这种方法通常用于冠脉、颈动脉、肾动脉等的介入治疗。
3.动静脉瘘手术：用于透析患者，通过将动脉和静脉直接连接，创建一个人工通道，以便更有效地进行血液透析。
4.主动脉球囊扩张术：通过导管将球囊送至主动脉狭窄处，然后充气球囊以扩张狭窄的血管。
5.旁路手术：在狭窄或闭塞的血管周围创建一个旁路，以绕过血管阻塞部位，常用于治疗下肢动脉疾病。
6.药物溶栓治疗：通过给予静脉内溶栓药物，溶解血栓，用于治疗血栓闭塞性疾病。
这些方法通常由心脏外科医生、介入心脏专家、血管外科医生或其他相关专业的医生进行。
治疗选择取决于患者的具体情况和病变的部位。
FFR在冠心病介入治疗中的指导作用
FFR在冠心病介入治疗中的指导作用上海市东方医院作者：刘学波目前的研究表明，基于冠脉血流储备分数介入策略的选择，不仅改善患者的预后，还降低整体医疗成本使得患者获益。
FFR在冠心病治疗决策中的有如下指导作用：1．临界病变的判断如果FFR>0.75，则非侵入性的检查如常规的运动心电图试验，同位素或负荷超声心动图均不会有心肌缺血的证据，然而，当FFR<0.75时，至少其中之一的非侵入性检查会检测到心肌缺血的存在。
而还有多项研究表明，以FFR<0.75来作为诊断心肌缺血的标准，准确率达95％，高于心电图运动试验、多巴酚丁胺超声心动图以及核素心肌灌注显像。
故F FR<0.75可作为冠状动脉狭窄病变引起心肌缺血的诊断标准。
DEFER研究纳入单支临界病变的患者，对FFR<0.75的患者行PCI治疗，FFR>0.75的患者分为药物治疗组及PCI治疗组作为对照，结果发现，后者5年的无主要心脏不良事件存活率药物治疗组与PCI治疗组相似，但均高于对照组，但心源性死亡和急性心肌梗死的发生率显著低于对照组。
2009年A CC/AHA PCI指南更新中建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查，快速指导并决定治疗策略。
在FAME研究中，狭窄50-70％的临界病变中有近2/3的病变FFR值大于0.8，并不需要行血运重建术。
2. 多支血管和弥漫性病变中的应用在冠心病合并多支血管病变的介入治疗中，由于多支病变的缺血区域相互掩盖，罪犯血管和罪犯病变难以确定。
CA G以及IVUS在形态学上的诊断显然无法准确定位。
Berger等在对多支血管病变患者进行FFR指导下的PCI治疗，远期临床随访中发现在多支病变患者中，对于血流动力学不明显的狭窄可安全地延期进行PCI治疗，即使是基于血管造影结果拟进行的PCI也可延期,提示在多支血管病变的介入治疗中，FFR具有不可替代的指导意义。
将FAME研究与SYNTAX和CARDia研究结果进行荟萃分析发现，FAME研究中造影组患者与SYNTAX和CARDia研究中PCI组患者的死亡、心肌梗死及再次血运重建发生率相近（分别为18.3％、19.1％和19.3％），FFR组则与CABG组相近（分别为13.2％、11.2％和11.0％）。
“CHIP”冠心病治疗的策略(最全版)
“CHIP”冠心病治疗的策略（最全版）随着全球人口老龄化的到来，冠脉介入医生所面对的冠心病患者其病情愈加复杂，即使介入治疗经验日益丰富，技术日益发达，仍有相当一部分患者无法完成血运重建治疗而失去救治的机会，处于致残、致死的高风险中。
目前越来越多的冠心病患者同时伴随多种并存疾病（如肺、肾功能不全），或者存在严重心功能不全、血流动力学不稳定，以及冠脉解剖复杂（病变弥漫、远端血管床差等）等情况。
上述因素无疑增加了介入治疗的难度，同时也使患者丧失了外科手术的机会。
2016年4月1日美国心血管研究基金会（CRF）在芝加哥启动了“CHIP”介入大师的培训项目，旨在帮助冠脉介入医生更好地理解复杂、高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的要义，从而降低严重冠心病患者的病死率并改善其长期预后。
此后“CHIP”的概念席卷全球，并于2017年引入我国，但要实现“CHIP”的常规治疗，还有漫长的路要走。
一、“CHIP”的定义与现状“CHIP”是“complex higher－risk (and indicated) patients”的首字母缩写，即复杂、高危、有治疗指征的冠心病患者。
按照Ajay J. Kirtane教授等人[1]于2016年8月发表在Circulation上的文章所描述的那样，“CHIP”是指冠脉解剖复杂，但由于严重的合并症而不能耐受外科手术，且血流动力学不稳定或心功能明显降低，需要各学科医生组成的心脏团队来合作完成介入治疗的患者。
临床表现方面，心功能差、并存疾病多。
如急性心肌梗死伴心源性休克等。
病变类型方面，冠脉病变复杂，常为左主干病变、多支血管病变、多支闭塞病变、分叉病变、桥血管病变等病变。
CHIP 有两重含义：一个是复杂高危，另一个是有指征的（indication），有指征的（indication）的关键，要确定患者是否适合PCI，再研究治疗策略，因此对于CHIP患者，临床医生不仅要追求手术难度，也要追求治疗的规范化。
冠状动脉多支血管病变完全和非完全血运重建长期疗效的比较
冠状动脉多支血管病变 （multivessel disease， MVD）的发病率逐年上升，约 37%的冠心病患者存 在 至 少 两 支 病 变 血 管 [1]。 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 术 （percutaneous coronary intervention，PCI）可以显著改 善冠心病患者长期预后[2]，但对于 MVD 患者的疗效 一般。MVD 的介入策略包括完全血运重建（complete revascularization，CR）与非完全血运重建（incomplete
[Abstract] Objective To compare long-term clinical efficacy of complete revascularization（CR）versus incomplete revascularization （IR）of coronary arteries in patients with multi-vessel disease （MVD）. Methods 578 MVD patients underwent drug-eluting stents implantation were divided into CR group （n=387）and IR group （n=191） based on revascularization strategy. Major adverse cardiovascular events (MACE) during long-term follow-up were compared between the twe groups. The influence of CR and ICR on the prognosis of patietns with MVD were analyzed. Results The incidences of cardiac death, non-fatal myocardial infarction, in-stent thrombosis, target lesion revascularization, target vessel revascularization and non-target vessel revascularization were significantly lower in CR group than ICR group （all P ＜0.05）. Multivariate Cox regression analyses showed that CR reduced the risks of MACE, target lesion revascularization, target vessel revascularization and non-target vessel revascularization （all P＜0.05）. Conclusion CR may improve the prognosis of patients with multi-vessel disease.
冠状动脉多支病变完全血运重建是否必须
Ｐ ｅ ｋ ｉ ｎ ｇ Ｕ ｎ ｉ ｏ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ， Ｂ ｅ ｉ ｉ ｆ ｎ ｇ １ ０ ０ ０ ３ ７ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：Ｙ Ａ Ｎ Ｇ Ｙ ｕ ｅ － ｉ ｆ ｎ ．Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｙ ａ ｎ ｇ ｙ ｊ ｆ ｗ＠
年的累积死 亡 率 Ｃ Ｒ组 较 Ｉ Ｃ Ｒ组 （ １ ９ ． ２ ％ 比２ １ ． ５ ％． Ｈ Ｒ＝
血运重建是 否仍然有 益 呢？本 文将结合 最新 的临床 研究 进
展， 就冠状动脉多支病变患者是否需要和如何实现完全血 运 重建 （ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｅ ｔ ｅ ｒ ｅ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， ｃ Ｒ） 的热点 问题 进行文献 综
组与 Ｉ Ｃ Ｒ组 五年的全 因死 亡率 、 心原性死亡率 、 再血 管化事
件率及心绞痛复发 比例差异 皆无 统计学 意义 ， 尽管 Ｃ Ｒ组远 期 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ事 件率较 Ｉ Ｃ Ｒ组略低 ， 但 尚 未 达 统 计 学 意 义 （ ７ ０ ． ３ ％比６ ４ ． ０ ％， Ｐ＝ ０ ． ０ ８ ） 。Ｈ ａ ｎ ｎ ａ ｎ等［ 利用纽 约 Ｐ Ｃ Ｉ
2021再议冠状动脉完全血运重建治疗
· 8 ·202222212021再议冠状动脉完全血运重建治疗刘晔弘.张奇冠状动脉疾病已成为全球发病率和死亡率最高的疾病之一[1]。
虽然基于指南的药物治疗仍是冠状动脉疾病治疗的基础，但对于急性冠状动脉综合征、左主干病变和多支血管病变等阻塞性冠状动脉病变的患者来说，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）或冠状动脉旁路搭桥术（coronary artery bypass graft, CABG）能带来更多的益处[2]。
根据治疗后是否还存在残余的血管病变, PCI 或CABG术可被分为实现了完全血运重建（complete revascularization, CR）或不完全血运重建（incomplete revascularization, ICR）两种情况，并且实现血运重建的程度可能对患者的预后有重要影响[3]。
众多研究表明，在多支血管病变患者中，与ICR 相比，实现CR可以提高患者的生存率，减少不良心血管事件的发生。
但考虑到患者存在多种合并症的限制、病变解剖结构的限制和技术操作等方面的顾虑，一味要求实现CR反而可能会对患者预后造成不良影响[4-6]。
因此，对多支血管病变患者做出正确的血运重建策略，对改善其临床预后具有重要意义。
本文就相关内容作一回顾及重新思考。
1 “完全”和“不完全”血运重建的定义冠状动脉CR由基于解剖结构学上残存冠状动脉血管病变程度（解剖性CR）或因未治疗的残余血管病变而导致心肌缺血程度（功能性CR）定义[3,7-8]。
解剖性CR是指解剖结构层面上所有的狭窄病变均实现了成功治疗，这类病变通常指参考血管直径≥1.5 mm或2 mm，狭窄程度高于50%或70%的冠状动脉病变[8]。
功能性CR指成功治疗所有通过无创或有创检查发现有缺血证据或存在血流受限的狭窄病变，包括慢性完全闭塞病变（chronic coronary total occlusions, CTO）[3,8]。
STEMI合并多支病变的急诊PCI策略(全文)
STEMI合并多支病变的急诊PCI策略（全文）直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的有效治疗方法。
国外文献报道在STEMI急诊PCI中30－60％的患者合并多支冠状动脉狭窄，中国的CAMI研究报道67.3％的患者合并多支冠状动脉狭窄。
研究显示多发的非罪犯病变与1年的再发急性心肌梗死、非梗死动脉PCI等事件率增加显著相关，1年时三支病变患者死亡率7.8％，显著高于单支病变患者的3.2％。
因此，STEMI合并多支病变的急诊PCI策略尤其重要，直接影响患者预后。
在制定STEMI合并多支病变的PCI策略时，需要考虑的是仅罪犯血管血运重建还是完全血运重建，以及完全血运重建的时机，也就是说同期完全血运重建还是分期完全血运重建。
近几年有4项随机对照（RCT）研究比较了STEMI患者完全血运重建(CR)和不完全血运重建策略（Only－IRA）。
PRAMI研究，共入选465 例STEMI患者，罪犯血管直接PCI成功后随机分为预防性非靶病变PCI组和非预防性PCI组，平均随访2.3年。
主要终点为心源性死亡，心梗或再发心绞痛的复合终点。
随访期主要终点在预防性非靶病变PCI组显著低于非预防性PCI组，HR=0.35，95％CI：0.21－0.58，P＜0.001；无事件生存率91％VS 77％，心源性死亡和非致死性心肌梗死预防性非靶病变PCI组显著低于低于非预防性PCI组。
该研究结果显示，预防性PCI组临床结局更好。
CvLPRIT试验共入选296例STEMI患者，随机分为Only－IRA（146例）和CR组（150例），推荐一次性完全血运重建策略（60％）。
主要终点：12个月时的全因死亡，复发心梗，心衰，缺血导致的血运重建的复合终点；次要终点：心源性死亡，主要终点中的单个终点，安全性终点：中风，严重出血，造影剂肾病。
主要终点事件在CR组显著低于Only－IRA 组HR=0.45，95％CI：0.24－0.84，P=0.009；次要终点两组无差异，显示对非罪犯血管进行完全血运重建不增加安全性事件。
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冠心病患者多支血管病变血运重建介入治疗策略
一般认为，冠状动脉多支血管病变为两支及两支以上主要心外膜冠状动脉或其主要分支狭窄超过50%以上。
多支血管病变的冠心病（MVCAD）较单支血管病变的预后差，病死率高。
而通过介入治疗或外科手术治疗可以改善患者的预后。
应该采用何种血运重建方式也是多年来争论的焦点之一。
而是否有必要进行多支血管病变的血运重建与病变血管的大小、狭窄程度及心肌存活数量有关。
而MVCAD患者应用SYNTAX评分或以SYNTAX评分结合临床评分是采用外科手术还是介入治疗的重要手段之一。
对MVCAD患者在进行介入治疗还是外科手术选择上还应当考虑解剖因素、左心室功能、缺血心肌范围、心肌存活情况及病人的意向多方面。
针对罪犯病变及时进行PCI仍然是ACS的主要治疗方法。
在无糖尿病的情况下，SYNTAX评分在0～22分时两种治疗方法的临床预后无显著统计学差异。
而在22分以上时，死亡风险、心肌梗死及卒中风险在介入治疗组增加[1]。
对于适合介入治疗的MVCAD患者是分步血运重建还是一次完成，仍有不同观点。
1 ST段抬高性心肌梗死
急性ST段抬高性心肌梗死时有50%的患者有MVCAD,患者的30天死亡风险会成倍增加［2］。
介入治疗策略方面包括仅干预梗死相关动脉、
同时完成梗塞相关动脉及非相关动脉的治疗、梗死相关动脉治疗后分次完成非梗死相关动脉。
既往的临床指南不建议进行非梗死相关动脉的治疗。
越来越多的临床研究表明，对多支血管病变的患者，同时有选择的干预非相关动脉安全且获益，但最新的2018 ESC/EACTS 指南明确说明[1]，对急性心肌梗死合并心源性休克的患者，不推荐对非梗死相关血管行常规血运重建。
另外，在此类心肌梗死患者进行非梗死相关动脉同时进行干预至少增加了导管室操作时间，增加了对比剂用量及对比剂肾病的发生[3]。
对部分血流动力学稳定的患者，由于抗血小板治疗及介入手术的改进，同时进行多支血管介入治疗以达到完全血管重建是安全可靠的，而且可以减少住院时间，降低医疗支出。
但在同时有慢性闭塞病变时（10-15%）[4]。
急性ST段抬高性心肌梗死时不适合同时对慢性闭塞性病变进行同时处理，但梗死相关动脉治疗一周后再处理此慢性闭塞病变即分步介入治疗是安
全可行的。
正在进行的Complete vs Culprit-only Revascularization to Treat Multi-vessel Disease After Early PCI fo r STEMI (COMPLETE) 研究将于今年的12月份完成，有可能回答这一问题。
总之，就目前的临床研究证据，有心源性休克或持续性缺血存在的急性ST段抬高心肌梗死患者，应在完成缺血相关动脉的治疗后，分步完成其也病变血管的介入治疗，血流动力学稳定的患者，完全血运重建可有选择性的实施，急诊介入治疗同时或分步进行。
2 非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）
NSTE-ACS是急性冠脉综合征的最常见分型。
这类患者可出现各种冠状动脉病变的组合，预后也不同。
MVCAD更为常见，约占NSTE-ACS 的50%[5]，而且由于通过常规心电图很难准确判断罪犯血管，因此必须结合其他影像技术才能相对精确的进行罪犯血管的介入治疗。
MVCAD治疗的选择更为复杂，可以仅对罪犯血管进行处理，再分步进行其他血管的介入治疗、搭桥手术或杂交手术。
一项包括四个随机临床试验、838例MVCAD的急性冠脉综合征患者（包括STEMI与NSTEMI）的荟萃分析发现，对于单次完成血管重建介入治疗的患者，6个月时的主要心血管不良事件发生率较多次分步进行血管重建治疗的低,安全性更好[6]。
与STEMI相比，有适应征的患者进行一次性介入治疗完成多支血管病更为安全。
但多支血管病变的多支架治疗与对比剂过多和围手术期心肌梗死、术后再狭窄及支架血栓形成有关。
而分次进行复杂病变的血管介入治疗可降低中期随访时的心肌梗死及死亡[7,8]。
另外，对于SYNTAX积分大于22时或伴有左主干或三支血管病变同时有前降支近段病变时建议外科手术治疗，尤其是对于有糖尿病的患者。
3 稳定性冠状动脉疾病
多项研究已经表明，最佳的药物治疗就可以降低所有稳定性冠心病患者的死亡及心肌梗死风险，并能改善症状。
然尔仍有半数以上的患者一年内会仍有症状。
预后获益取决于心肌缺血的程度。
对最佳药物治疗后仍有缺血症状的患者应采取血管重建治疗。
MVCAD时，SYNTAX计分小于22分时，介入治疗与搭桥手术的1年及3年主要心脑血管不良事件相似，而在23-32分及其以上时3年主要心脑血管不良事件增加[9]。
有慢性闭塞病变（CTO）的MVCAD患者占稳定性冠心病多支血管病变患者的
18-52%，如果CTO病变的介入治疗成功率低，患者一次进行完全血运重建，风险较高，应进行分步血管重建[10]。
成功介入治疗后患者症状明显好转，生活质量提高。
目前多数指南对于三支血管病变、累及前降支近段的多支血管病变及左主干合并其他血管病变时，更推荐外科手术搭桥。
对前降支支架内再狭窄的多支血管病变搭桥手术也是首选方案。