脑梗死护理查房

护理诊断
P5自理能力缺陷：与肢体无力有关 I1进行日常生活能力训练，让病人做力所能及的事。 I2指导患者体位转移。体位转移项目：床上移动 躺 ←→坐 坐←→站 床←→轮椅 巴氏握手 搭桥 训练 。 I3指导患者穿衣、洗涮。 O:患者在家属的协助下能进行体位转移，做力所能 及的事。
日常生活活动能力训练
并帮助患者屈髋屈膝，然后， 帮助者一手握患者手部，一手
扶住双膝，协助患者来回摆动
几次，借助惯性翻身。
仰卧位→ →俯卧位
先完成仰卧位到健侧卧位的翻身。
然后以头和健侧臀部为支点，抬起健侧肩部，健
侧上肢从身后抽出，同时身体向床面翻动，转为
俯卧位
床上移动
纵向移动：
向上移动较容易。健侧
下肢屈髋屈膝，稍屈肘，
三、更 衣
1、偏瘫更衣技巧：
穿脱套头衫或背心 穿法：先把衣衫放在膝关节上， 患手插入同侧衣袖，并将手腕伸 出袖口；再将健手插入另一侧袖 中，并将整个前臂伸出袖口；最 后将头套入领口并伸出，整理好 衣服。 脱法：健手抓住衣衫后领向上拉； 退出头部，再退出双肩和双手。
6
预后？
病史介绍
58床。。，患者男性，63岁，于 2013-02-23 20:00因左侧肢体活动无 力、不能言语3小时，以“脑梗死、高 血压”收入神经内科，经过治疗、病 情好转后，于2013-03-11 15:15转入康 复医学科。
护理查体
患者神志清，精神好，双侧瞳孔等大 等圆，直径3mm，对光反射灵敏，运 动性失语，右侧中枢性舌瘫，右上肢 肌力2级，右下肢肌力4级，肌张力低， 右侧巴氏征（+）。运动分期右上肢3 期，手2期，右下肢5期。
从健侧躺下
顺序与坐起相反 健足插入患侧小腿后面 健侧身体向床面倾斜，肘及前臂支撑床面，同时 健 足将患腿抬起，一同移动床上 从侧卧位翻成仰卧位，调整好卧位姿势
4、坐位平衡训练 偏瘫病人： 静态平衡
病人双足平放在地面上，上肢
放在治疗床上，身体中心向患
侧移动，使患侧上肢负重（患 侧前臂外旋、后伸、肘伸直）
下肢运动
下肢训练的重点是：肢体的活动及其控制 例如：病人自己或尽可能少的帮助下屈、伸膝 并能保持在某一位置， 当屈髋屈膝时，能从中立位进行髋的内旋或外 旋，并能保持此位置而不会完全失去控制
骨盆运动/桥式运动
此为一个难点
双桥运动：
病人必须能够屈髋屈膝并保持在 此位置，然后双足支撑，将臀部 抬离床面，并保持稳定。 如果患者开始练习有困难，可以 治疗者固定患者的膝部和踝部， 当臀部抬起后，在膝部向足端加 压。
临床表现
部分病人发病前有短暂脑缺血的症状。这 些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂， 常常被人忽视。 肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑， 头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高 或偏低）等
巴氏征检查
巴氏征检查时，被检查者取仰卧位，下肢 伸直，检查者一手持握其踝部，另一手用 钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划至 小趾根部，再转向内侧。 巴氏征阴性:足趾向跖面屈曲 巴氏征阳性:踇趾背伸，其余四趾呈扇形展 开 见于上运动神经原损伤，如脑血管意外、 脊髓横断性损伤等
Barthel指数
请护士 简单说出 Barthel指数评定内容、 评分标准及判断结果、 在工作中如何落实？
康复训练
请护士 简单说出脑梗死患者 何时开始训练合适？ 康复训练分期？ 急性期康复训练包括哪些
床上翻身和移动
如患者自己不可完成，治疗者 或家属可适当协助：可站在翻
身的一侧，患者健手握患手，
忌高脂肪、高热量食物
忌肥甘甜腻、过咸刺激 助火生痰之品
脑梗塞饮食禁忌
肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠； 忌生、冷、辛辣刺激性食 充血性心力衰竭病人或钠水潴 物 留病人禁用生理盐水灌肠。
忌嗜烟、酗酒、咖啡
护理诊断
P4：语言沟通障碍：与脑部疾病损害语言功能区 有关 I1：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言 沟通方式进行交流以满足病人之所需。 I2：训练病人理解语言能力，鼓励病人开口说话。 O:能基本满足患者的需要，能说出简单的言语
请护士 简单总结 定义
疾病知识
什么是脑梗死？
脑梗死是指因脑部动脉血管病变导致局部 血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑 组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障 碍的一种脑血管病。
类型
1.腔隙性梗死 2.脑栓塞 3.脑血栓形成
脑血栓形成
又称血栓性脑梗塞。是由于脑动脉粥样硬化，使血 管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由 于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足， 进一步软化坏死。脑内血栓形成的部位不同，症 状亦不相同。脑血栓是脑梗塞中发病率最高的， 占全部脑梗塞病例的半数以上，中老年人多见， 男性多于女性，多在安静状态下发病，初期可有 肢体麻木，无力，头痛，头晕等症状表现，数日 内可出现半侧肢体失灵，失语，意识障碍，昏迷 等情况，严重者造成死亡
——脑梗死病人护理查房
康复医学科
目的
学习脑梗死疾病的相关知识 学习脑梗死病人的护理知识 学习日常生活能力训练知识
主要内容
病例汇报 疾BL六步法
1 2
3 4 5
什么是 ？ 是不是 ？
脑梗死
是什么类型？
是什么原因导致？ 如何治疗和护理？
治疗要点
(四)抗血小板聚集剂治疗：可降低死亡率和复 发率。早期给予口服阿司匹林或静点奥扎格雷。 (五)脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基 清除剂、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。 (六)其他治疗：高压氧法，中药以活血化瘀、 不起通络为治则，常用丹参、葛根素、银杏叶 制剂、刺五加等。 (七)手术治疗:颈动脉腔内血管成形术和颅内— 外动脉吻合术。 (八)康复治疗：早期进行患肢被动活动及按摩。
步态训练
训练前准备：
病人必须能保持坐位和站立位的平衡，在帮助下 能够完成下列活动： 重心的侧方转移；在原地完成健侧和患侧下肢的 单腿支撑体重、对侧膝屈曲；单腿向前迈步并收 回；向两侧迈步并收回。
行走训练
平行杆内训练 室内行走
上、下楼梯训练 室外行走
ADL训练
请护士 说出ADL训练内容 注意事项、 重点如何指导 轮椅活动、穿衣
护理诊断
P3知识缺乏 缺乏脑梗塞疾病的饮食、服药、康复相关知识
I1向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的 危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪。 I2合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，少食肥腻油 炸食品。日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床 一杯水”，病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病 的相关知识。 I3向病人及家属讲解良肢位、体位转移、有关安全的知识。 O:病人及家属了解疾病的相关知识
实验室检查异常指标
总胆固醇/高密度脂蛋白:3.13mmol/l↑ 正常值：0-3.0mmol/l 载脂蛋白A1.62mmol/l↑ 正常值： 1.1-1.6mmol/l
辅助检查
2.24CT所见：左侧颞叶、基底节、放射冠区
多发急性脑梗死
3.13胸部CT示：两肺多发支气管扩张并感 染。
什么是脑梗死？
3、坐起和躺下
在掌握了床上翻身技术后，即可开始坐起训练
偏瘫病人
从 健 侧 翻 身 坐 起
•健侧上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支 •双上肢摆动，翻成健侧卧位， 健手握住患手，双下肢屈髋、屈膝或 调整坐位姿势，患手放在大腿上， •较容易，患者常可自己完成。 健手拉患手至枕头前，健足将患侧小腿移 撑身体坐起， 健足插到患侧小腿后面 动床沿外，使双侧小腿都离开床面， 双足与地面接触。
如何护理？护理诊断
P1：躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关 I1 保持良肢位，指导体位转移训练。 I2 康复治疗师进行康复训练。 I3 协助患者生活护理及进行日常生活能力训练。 O:患者患侧肢肌力明显改善，现能在家属协助下行 走。
护理诊断
P2有受伤的危险 与肢体运动障碍有关 I1进行跌倒、坠床风险评估。 I2给患者及家属讲解预防跌倒、坠床十知。 I3告知及告知书的使用 ，设立高危跌倒、坠床患者 明显警识标牌 。 I4提供安全的医疗环境 O:病人未发生摔倒、坠床现象
自己站起
病人坐在床边或椅子上，双足 平放在地面，膝位于足尖上方 双手交叉而握，上肢向前，向 上抬起，同时身体前倾，重心 移到膝的前方，直到站立 坐下时，身体前倾，臀部向后， 缓慢移动重心，直到完全坐下。
二、行走训练
行走训练是指对各种原因而暂时或永久影响步行 功能的病人，进行步行能力的再训练。
鉴别诊断
脑出血 颅内占位性病变
是不是脑梗死
鉴 别 诊 断
起病急、发展快
脑 出 血
多有高血压病史 活动、情绪激动时易发 病 出血位置不同表现不同 颅脑CT可鉴别
是不是脑梗死
鉴 别 诊 断
颅内肿瘤 硬膜外血肿 脑脓肿可引起昏迷、偏 瘫、抽搐 CT可以鉴别
颅 内 占 位 性 病 变
既往史 既往有慢性支气管炎病 史
高压氧舱治疗
治疗要点
(一)溶栓治疗:急性期治疗脑缺血的治疗 应尽早去除动脉内的血栓，解除阻塞， 迅速改善或增加缺血区的供血.超早期 “时间窗”是溶栓治疗的关键 .前循 环6h内,后循环12h内。
(二)抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓发 生。低分子肝素钠皮下注射；华法林口服。 (三)降纤治疗:降解血中的纤维蛋白原,抑制血 栓形成.降纤酶5~10u加入NS100ml中静脉滴注
以足和肘部为支点，抬 起臀部向上移动身体。
偏瘫病人的四肢及躯干运动
偏瘫病人在床上活动的关键是早期借助于健侧肢
体的帮助进行主动助力运动。
上肢运动
健手握住患肢，双上肢同时前屈，至最大范围，
然后缓慢放下， 重复5～10次。活动中尽量保持肘关节伸直 如果上肢能主动抬起，应以抑制痉挛模式的方式运动， 即肩胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，前臂中 立位，手指分开。