局麻药

可卡因：血管收缩

其它药物：双相，低浓度收缩，高浓度扩张

感觉和运动的分离

弱：利多卡因、丁卡因

强：布比卡因、罗哌卡因和左旋布比卡因
影响人体麻醉药活性的因素


局麻药的剂量 添加血管收缩药 注射部位 局麻药的碳酸化和pH调节 局麻药混合液 妊娠
局麻药的剂量


随着局麻药剂量的增加，药物作用时间 延长，阻滞起效时间缩短，产生满意的 麻醉效果的可能性增加 麻醉药溶液的容积可能影响平面的扩散



免疫系统

过敏反应


酯类局麻药物代谢产物：p-氨基苯甲酸 （PABA)，在少数病人中能诱发过敏样反应 酰胺类局麻药物不含有该代谢产物，但有些 局麻药中添加了防腐剂对羟基苯甲酸酯，结 构与PABA相似
肌肉骨骼系统

局麻药肌肉注射可发生骨骼肌变化

变性、水肿、坏死 布比卡因>利多卡因>普鲁卡因

Cardiotoxicity

利多卡因血药浓度和临床症状
血药浓度（mcg/mL） 临床作用和表现
镇痛 头晕目眩 耳鸣 舌头发麻 抽搐 意识丧失 昏迷 呼吸停止
1~5 5 ~ 10
10 ~ 15
15 ~ 20
> 25
心血管抑制
神经系统
中枢神经系统的早期症状主要表现为兴奋，有耳鸣、 多语、眩晕和寒战，应引起警惕
酰胺类局麻药

肝功能减退（如肝硬化）
肝血流下降（如心衰、H2受体拮抗剂）


两者都会导致代谢速率下降，从而增加了全 身局麻药中毒的概率。
局麻药物临床药理特性

药效 起效速度 麻醉作用持续时间 感觉运动阻滞差异
局部麻醉药的效能

The higher the lipid solubility, the greater the potency! 在单根神经，药物的脂溶性决定了效能 在整体，临床效果还受很多因素的影响
局麻药的全身性毒性症状


由于中枢神经系统对局麻药更加敏感，因此首先出现中枢神经毒性
CNS toxicity

Light-headedness, tinnitus, perioral numbness, confusion Muscle twitching, auditory and visual hallucinations Tonic-clonic seizure, unconsciousness, respiratory arrest Less common, but can be fatal Hypertension, tachycardia Decreased contractility and cardiac output, hypotension Sinus bradycardia, ventricular dysrhythmias, circulatory arrest

局部麻醉药的效能比较
分离阻滞（ Differential block ）


目的 = 镇痛而无运动阻滞
术后镇痛和产科镇痛 与甲哌卡因相比，布比卡因在起效时具有明显的感觉分离 现象

特定类型的神经纤维对局麻药的敏感程度不同。例如A 神经纤维比A神经纤维或C纤维对局麻药更加敏感
分离阻滞


如1%利多卡因30ml 3%利多卡因10ml
平面低4.3个节段
为什么要在局麻药中加入肾上腺素

肾上腺素（或去氧肾上腺素）

主要作用：局部血管收缩

延长局部麻醉的时间（中、短效局麻药效果好） 减少局麻药的吸收，降低血药浓度

次要作用：局麻药误注入血的指示剂
加入肾上腺素的量：1:200,000 或 1:500,000

注意事项


末梢部位不能加肾上腺素（指端、阴茎等）
肾上腺素吸收后可引起高血压和心律失常 老年病人动脉硬化，可能引起脊髓前动脉缺血综合征 高血压、缺血性心脏病和子痫前期等病人应慎用
不同的注药部位，局麻药的吸收不同
Intravenous > tracheal > Intercostal
nerve block > caudal > epidural >
Carl Koller
(Austrian)
概述

酰胺类局麻药 十分稳定
酯类局麻药物 相对不稳定


化学稳定性、生物转化部位及潜在过敏性均 各不相同。
Байду номын сангаас
局部麻醉药的代谢

酯类

被血浆中假性胆碱酯酶分解 可卡因：唯一例外

在肝脏经（羧酸）酯酶代谢

酰胺类局麻药

肝内代谢(细胞色素酶p-450） 肾脏排泄 肝外代谢途径：阿替卡因芳香环在血浆酯酶作 用下裂解


如：血管扩张、组织再分布等 药物浓度
例如：Etidocaine是脂溶性最高的局麻药，单根神经 的深度阻滞；但是，硬膜外注射后大量被脂肪组织所 吸收，只有少数作用于神经
哪些因素决定了局部麻醉药的起 效速度

Degree of ionization（离子化程度，即 pKa）

The closer the pKa of the local anesthetic is to


中枢兴奋的原因是下行抑制性神经元被抑制，中枢 的兴奋和抑制失衡有关
心血管系统

早期循环兴奋，出现高血压和心动过速 循环抑制早期表现为负性肌力、心排血量降低 和轻-中度低血压

症状加重后出现心排血量明显减少、外周血管 扩张和深度低血压

循环抑制晚期：窦性心动过缓、心室内传导阻 滞室性心律紊乱和心跳骤停


局麻药混合液可以相互弥补各自药效的 缺点 但是不要大剂量使用，如果没有确定资 料，我们应假定它们的毒性是可以叠加 的
妊娠


妊娠引起的激素水平变化，使局麻药效 能有所提高，增加局麻药的敏感性。 因此，妊娠病人的局麻药用量应适当减 低。
局麻药的毒性反应


神经系统 心血管系统 呼吸系统 免疫系统 肌肉骨骼系统 血液系统
tissue pH, the more rapid the onset

在整体，局麻药的起效时间还受以下因素影响

局麻药的浓度：如氯普鲁卡因（pKa 8.7 ~ 9.1）

氯普鲁卡因毒性小，临床可使用3%的浓度

碱化局麻药可以加快起效速度（缩短起效时间）
哪些因素决定了局部麻醉药的作 用时间

The greater the protein duration of action
布比卡因


持续输注浓度《或=0.125%，可产生良好的 镇痛效果，仅有轻度的肌肉软弱无力，故被 广泛应用于产科硬膜外镇痛和疼痛治疗。 浓度在0.25%~0.75%之间，其感觉阻滞效 果优于运动阻滞。
小结：局麻药的药理特性决定其作用 特点！

脂溶性 蛋白结合率 pKa 是否有血管扩张作用
brachial plexus > sciatic-femoral >
subcutaneous
局麻药的碳酸化和pH调节


局麻药中加入NaHCO3可以降低传导阻滞 起效时间 局麻药pH值增加，使未带电荷的碱性形 式局麻药含量增加，因此增大了穿透神 经鞘和神经膜的弥散速度，使得起效更 加迅速
局麻药混合液


骨骼肌损伤是可逆的，肌肉可迅速再生， 并在药物注射两周后完全恢复 这种损伤不伴有明显的局部刺激症状
血液系统

局麻药物会抑制凝血过程


预防血栓形成 抑制血小板聚集 增强纤溶作用
谢谢
局部麻醉药物
局部麻醉药的历史
1860年Albert Niemann 分离出盐酸 可卡因 1862年， Merck生产0.25Ibs可卡因 1884年，Koller和Gartner 报道了可 卡因的局部麻醉 1886 年， Pemberton 生产了含有可 卡因的Coca-Cola Procaine (1905?) Dibucaine (1929) Lidocaine (1944) Bupivacaine (1963)
局麻药会抑制机体的低氧驱动能力（即 机体对PaO2降低所产生的通气反应）
全身性毒性反应的救治：一般 原则

停用局部麻醉药
吸氧
制止抽搐

硫喷妥钠
咪达唑仑

永远的A、B、C 心跳停止的病人：CPR
尽快使用 Intralipid！

20% Intralipid 静脉注射

intralipid 20% at a dose of 1.5 ml/kg over 1 minute Follow immediately with an infusion at a rate of 0.25 ml/kg/min Continue chest compressions (lipid must circulate) Repeat bolus every 3 to 5 minutes up to 3 ml/kg total dosage until circulation is restored Continue infusion until hemodynamic stability is restored Increase the rate to 0.5 ml/kg/min if blood pressure declines A maximum total dose of 8 ml/kg is recommended
局麻药的心脏毒性

CNS

孤束核是心血管系统自主调节的重要区域 直接的鞘内注射布比卡因能引发心律失常和心血管 崩溃 钠通道阻滞


心脏

收缩期结合，舒张期分离 布比卡因舒张期的分离远慢于利多卡因 布比卡因抑制心肌细胞释放和利用钙 布比卡因降低线粒体能量代谢，特别在缺氧时
呼吸系统

binding, the longer the

在单根神经，局麻药的蛋白结合率决定了作用时间 在整体，还有其它因素

例如：局麻药的血管扩张使作用时间缩短
利多卡因、丙胺卡因和甲哌卡因三个药有相仿的蛋白结合率，对单根神 经都是中效的作用时间。但是，利多卡因有较强的血管扩张作用，因此 临床实际作用时间短于另两个药物