高龄患者开胸术后肺部感染的预见性护理_刘小燕

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护理实践与研究 2013 年第 10 卷第 19 期（ 上半月版）
高龄患者开胸术后肺部感染的预见性护理
刘小燕 王红梅 刘 利
doi： 10． 3969 / j． issn． 1672 － 9676． 2013． 19． 023
肺部感 染 是 高 龄 患 者 开 胸 术 后 常 见 的 并 发 症，高 龄患者常合并其他系统疾病，组织器官代偿能力差，病 情变化快，围 术 期 处 理 难 度 大［1］，一 旦 发 生 肺 部 感 染， 会明显延长住院时间，增加抗生素用量及住院费用，明 显增加 病 死 率［2］。多 数 研 究 着 重 于 如 何 改 进 手 术 方 式，针对老年 人 的 特 点，尽 可 能 采 取 创 伤 小 的 操 作，尽 量减少对肺 的 牵 拉 及 心 脏 的 挤 压，对 非 手 术 因 素 重 视 不足。为进一步降低肺部感染的发生率，我们对 76 例 高龄开胸术 患 者 加 强 了 围 术 期 的 预 见 性 护 理，取 得 了 良好的效果，现报道如下。 1 临床资料
研究表明［10］，呼 吸 机 使 用 时 间、侵 入 性 操 作、长 时 间 留置胃管等是术后发生细菌性肺炎的独立危险因素。 护士应熟练掌握拔除气管插管的指征： 患者意识清楚、 自主呼吸、有 足 够 的 换 气 强 度、肌 张 力 恢 复、生 命 体 征 平稳、尿量满意，X 线片示双肺膨隆良好。针对符合上 述条件的 患 者，尽 早 拔 除 气 管 插 管，缩 短 机 械 通 气 时 间。拔管前吸尽呼吸道分泌物。本组患者除 3 例因一 般情况差，无法早期脱机，延长气管插管时间至 48 ～ 72 h外，均在术后 6 ～ 12 h 拔除气管插管。患者呼吸机 辅助呼吸期 间，做 好 呼 吸 道 管 理。 术 后 早 期 护 士 应 严 密观察呼吸系统体征，及时发现病情变化，早期采取措 施： （ 1） 勤听呼吸音，掌握吸痰指征。（ 2） 注意血气分析 结果及血氧分压的变化。临床上护理人员不能认为看 化验结果是医师的工作，而应主动根据血气分析结果， 及时与医师沟通，调整护理方案。（ 3） 正确及时吸痰是 保持呼吸道 通 畅、预 防 肺 部 感 染 的 重 要 举 措。 吸 痰 指 征： 床旁听到或听诊气道有痰鸣音，呼吸减弱，脉搏加 快或减慢，呼 吸 频 率 加 快 或 减 慢，血 压 升 高 或 降 低，不 明原因血氧 饱 和 度 突 然 下 降，气 道 压 力 增 大。 吸 痰 过 程中严格遵 守 无 菌 原 则，动 作 轻 柔，吸 引 压 力 适 当，应 在 10． 64 ～ 15． 69 kPa［11］，不可过大，因较高的负压会加 重肺不张、低 氧 血 症 和 创 伤 的 危 险。 吸 痰 管 插 入 气 管 插管遇到阻力后在上提 1 ～ 2 cm 作为吸痰管进入气道 的深度指标，采 用 旋 转 提 拉 手 法，从 深 部 向 上 提 拉，左
选取我院 2008 年 3 月 ～ 2012 年 11 月高龄开胸手 术患者 76 例，其中男 59 例，女 17 例。年龄 71 ～ 83 岁， 平均 73． 3 岁。食管癌 46 例，肺 癌 29 例，胸 壁 肿 瘤 1 例。合并糖尿病 27 例，高血压病 23 例。
2护理
针对发生肺部感染的非手术因素，根据患者年龄、 合并症、全身状况等进行充分评估，找出现存和潜在的 护理问题，采取有效的围术期预见性护理措施，有效地 防范护理风险。 2． 1 术前护理 患有糖尿病、高血压病且术前焦虑、 配合治疗护理顺应性差的患者是开胸术后并发肺部感 染的高危人群，也是实行预见性护理的重点对象。 2． 1． 1 心理干预 大多数患者就诊时已经明确或已 经猜测到自己所患疾病，在等待手术的过程中，经常会 出现明显的 焦 虑 情 绪，担 心 手 术 效 果、治 疗 费 用、术 后 疼痛、生活护理、功能预后等，表现为睡眠障碍，食欲改 变，易激动、疲劳等。此时护理人员应对患者进行认知 干预，针对 性 做 好 心 理 评 估，注 意 观 察 患 者 的 情 绪 变 化，鼓励患者倾诉心中的不安，指导患者认识情绪障碍 的不利影响。 向 患 者 讲 解 手 术 过 程 中 的 注 意 事 项，术 前呼吸、咳嗽 训 练 的 方 法，监 护 室 情 况，各 种 引 流 管 的
作者单位： 610083 成都市 成都军区总医院心血管外科 刘小燕： 女，本科，主管护师，护士长
留置、护理方 法，提 高 患 者 对 疾 病 的 认 识，从 而 减 轻 焦 虑情绪。有资 料 表 明［3］，患 者 家 属 的 焦 虑 水 平 有 时 甚 至超过患者，实施护理干预期间，应指导家属与护理人 员配合，共同了解患者的生理需求，及时给予良好的家 庭支持。 2． 1． 2 做好呼吸功能锻炼，掌握咳嗽技巧 术前 2 周 仍吸烟的患 者 发 生 肺 部 并 发 症 的 危 险 性 最 高［4］，因 此 要求本组患者术前至少戒烟 2 周。与患者家属充分沟 通，告知戒烟的必要性及重要性，请家属协助管理。指 导患者进行每日 3 次，每次 15 ～ 20 min 的呼吸功能锻 炼。训练前要向患者详细说明呼吸训练的目的、意义、 具体方法，使 患 者 消 除 顾 虑，努 力、自 觉 地 配 合 训 练 计 划。功能锻炼： （ 1） 深慢膈腹肌式呼吸练习。嘱患者取 舒适体位（ 坐、卧位皆可） ，放松全身肌肉，吸气方式不 变，用口快速 呼 气 数 次，然 后 闭 口 用 鼻 深 吸 气，吸 气 时 使膈肌尽量下移，吸至不能再吸时稍屏气 2 ～ 3 s，再用 口呼气，呼气时收缩腹肌，使气呼尽。（ 2） 有效咳嗽练 习。患者先缓缓吸气，同时上体向前倾，咳嗽时将腹肌 收缩，腹壁内 缩，一 次 吸 气，连 续 咳 几 声，停 止 咳 嗽，缩 唇将余气尽 量 呼 出，平 静 呼 吸 片 刻，准 备 再 次 咳 嗽，周 而复始循环进行。 2． 1． 3 对糖尿病患者的术前准备 老年糖尿病患者 空腹血糖≥11． 1 mmol / L，餐后 2 h 血糖≥15 mmol / L 是 肺部感染的危险因素［5］。糖尿病患者发生肺部感染的 几率大，其危险因素主要有以下几点： （ 1） 高血糖可延 缓淋巴细胞分裂，抑制中性粒细胞的功能，使肺部清除 病原微生物的能力下降，增加感染的机会，且高糖环境 有利于细菌的生长繁殖。（ 2） 机体免疫功能降低。现 代研究认为高血糖引发一系列代谢改变是机体免疫功 能下降的主要原因［6］。本组合并糖尿病 27 例，入院常 规检查空 腹 血 糖 在 12 mmol / L 以 下 者 23 例，大 于 13 mmol / L 者 4 例。首先对口服降糖药的患者按时发药， 并监督其严 格 执 行。 对 皮 下 注 射 胰 岛 素 的 患 者，严 格 15 min 给药。对于空腹血糖≥12 mmol / L 的患者，静脉 滴注胰岛素，在治疗过程中，动态监测血糖，每 2 h 测血
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右旋 转，避 免 上 下 提 拉，造 成 污 染，抽 吸 时 间 不 超 过 15 s。在 26． 7 kPa 压力下吸痰 10 s 或间断吸痰 10 s 均 可引起轻度气 管 损 伤、溃 疡 和 坏 死［11］。 应 边 吸 痰 边 观 察血氧饱和度的变化，防止患者脑部缺氧。（ 4） 呼吸及 连接管每 48 h 更换 1 次，及时倾倒冷凝水。 2． 2． 2 采取胸部物理治疗集束化管理 胸部物理治 疗集束化管理是采取深呼吸、有效咳嗽、胸部叩击和震 颤、雾化吸入 的 一 组 综 合 治 疗 护 理 措 施［12］。 其 原 理 是 利用机械力量使呼吸道内分泌物松动并排出体外。患 者撤除呼吸 机 后 采 用 胸 部 物 理 治 疗 集 束 化 管 理，预 防 肺部并发症的发生。目前很多避免肺部感染的治疗护 理方法只根 据 患 者 的 需 要 提 供，我 科 由 呼 吸 道 专 职 护 士对高龄开胸术后患者在撤除呼吸机后实施规范化的 胸部物理治疗集束化管理，将 4 种有效的治疗护理措 施结合在一起，简化了操作流程，便于患者和家属掌握 动作要领。按 照 深 呼 吸 法、协 助 有 效 咳 嗽 法、叩 背 法、 雾化吸入法的顺序对患者进行治疗，每 4 h 1 次，每次 30 min。患者夜间入睡后减少 操 作 次 数。操 作 方 法： （ 1） 深呼吸。用口慢慢吸气，至最大肺活量（ 自觉胸部 挺起） ，慢慢完全呼出，吸呼比为 1： 2 ～ 1： 3。（ 2） 协助有 效咳嗽法。患者取坐位，操作者站在床侧，一手轻叩患 者背部，一手扶住患者，叩击 2 min 后，再嘱患者进行咳 痰，以排除痰液及松脱的分泌物。患者咳痰时，嘱其先 深吸气，再用力咳出。（ 3 ） 叩背法。按照由上而下，由 外而内，由对侧至近侧，最后沿主气道方向的原则。右 手拇指贴于 示 指 第 二 关 节，呈 弧 状，拍 击 时 稍 用 力，以 患者可以忍受为宜。（ 4） 雾化吸入法。嘱患者漱口后， 用口缓慢吸入，同时做深呼吸到最大肺活量时屏气，用 鼻缓慢呼出，时间为 15 min。 3小结
护理实践与研究 2013 年第 10 卷第 糖、血钾、血钠、CO2 变化，随时调整滴数。请营养科根 据患者体重、营 养 状 况、血 糖 情 况 制 定 糖 尿 病 食 谱，并 请营养科配 餐，监 督 患 者 严 格 执 行。 本 组 患 者 术 前 血 糖控制在 7 ～ 9 mmol / L。 2． 1． 4 对高血压病患者的术前准备 胸科手术具有 创伤大、手术 时 间 长、血 流 动 力 学 不 稳 定、血 压 波 动 较 大的特点，相应的高血压病患者血压波动更大，应激反 应也相应增大，处理控制不当易诱发“高血压危象”，继 而引起脑水肿、脑出血，危及患者生命。肺部感染是高 血压性脑出 血 急 性 期 常 见 的 并 发 症 之 一，也 是 导 致 死 亡的主要原因。因此，术前控制血压，术中选取合理麻 醉方式减小 血 压 波 动 及 应 激 反 应，为 手 术 和 预 后 创 造 有利的条件非常重要。 2． 1． 4． 1 药物护理 指导患者正确服药，遵 医 嘱 按 时、按量服用 药 物，服 药 后 不 要 长 时 间 站 立，以 免 腿 部 血管扩张，血 液 淤 积 于 下 肢，脑 部 血 流 量 减 少，导 致 晕 厥。不可根据自己的主观感觉增减药物或自行停药， 以免导致血压波动、急性脑供血不足、心肌缺血等不良 反应，致使 药 物 治 疗 难 以 奏 效。 在 服 药 的 同 时 监 测 血 压，每日早晚各测量血压 1 次，血压波动较大时，加测 血压。患者在测血压前安静休息 10 min，测量时尽量 放松。严格执行测血压 4 定，即定时间、定体位、定部 位、定血压计，以 降 低 测 血 压 的 误 差，并 且 护 理 人 员 要 掌握服用降 压 药 的 不 良 反 应 症 状，如 头 晕、面 色 苍 白、 心悸，如出现上述反应立即采取头低足高平卧位，抬高 下肢。本组患者术前血压控制在 140 /90 mmHg 的理想 范围。 2． 1． 4． 2 减少盐的摄入 老年高血压病患者每天食 盐量控制在 3 g 以下，指导患者和家属逐步适应低盐饮 食习惯，禁 食 腌 制 食 品。 世 界 卫 生 组 织 和 高 血 压 国 际 联盟建议所有高血压病患者采用低盐高钾的食品。指 导患者每天食用 400 g 含钾丰富的水果蔬菜，如香蕉、 橘子、马铃薯、绿色蔬菜。 2． 1． 4． 3 选择具有减压作用的麻醉药物［7］ 全身麻 醉诱导气管 插 管 对 机 体 有 较 强 的 刺 激 作 用，由 于 高 血 压病患者的 特 殊 生 理 状 况，在 气 管 插 管 时 可 导 致 机 体 作出强烈应 激 反 应，引 起 机 体 交 感 神 经 兴 奋 和 垂 体 前 叶 － 肾上腺皮质功能增强，表现为血压升高和心率增 快等心血管 不 良 反 应，这 对 于 老 年 高 血 压 病 患 者 是 相 当危险的［8］。因此本组患者术中选择有降压作用的异