失眠的诊断及处理剖析

首都医科大学宣武医院詹淑琴写在课前的话由于失眠的原因复杂多样，治疗的总体原则是心理行为等非药物治疗和药物治疗并重。

没有任何一种药是治疗失眠的“特效药”，也没有适合所有失眠患者的“万能药”，因此医生应避免形成单纯依靠药物调整来治疗失眠的思路。

另外，对失眠患者尤其是病程比较短的患者，医生应注意避免简单强调失眠对健康的危害性或严重后果，以免不必要地加重患者对失眠的焦虑和过分关注。

长期失眠会影响到身体的健康，但也可能是健康损害的结果。

一、前言睡眠是人类非常重要的一个生理过程，它大概占人一生1/3 的时间。

所以大文豪莎士比亚把睡眠比作生命宴席上的滋补品，只有睡眠是我们不需要花钱又能享受到的滋补品。

睡眠对人类非常重要，但是现在出现睡眠问题的比例在人群当中却非常高，失眠在全球发生的比例非常高，各国的调查数据显示，平均全球失眠的发病率接近25% 。

2006年中国五大城市做了一个问卷调查，发现中国主要的城市的失眠发生率大概在45% 。

（一）正常人的睡眠时间存在个体差异作为一个正常人到底需要睡多长时间才合适？80 ％正常成人睡眠时间为7 ～9 小时，存在个体差异 1 ～ 2 ％短睡者为 4 ～ 5 小时，长睡者为11 ～12 小时。

随着年龄的增长对睡眠的需求也逐渐减少，比如大于60 岁的人对睡眠的要求是6 个小时。

如果成人的睡眠满足了7 ～9 个小时就是一个正常的睡眠时间。

如果不足6 个小时，就是睡眠减少，甚至称为失眠。

（二）睡眠的生理功能及调节睡眠的生理功能：睡眠能促进脑功能发育；巩固记忆；充足的睡眠能促进体力与精力恢复；促进生长，延缓衰老；增强免疫功能；保护中枢神经系统。

睡眠是怎么调节的？人的睡眠有两个调节系统，一，生物钟调节系统，生物钟是在人脑里有一个部位通过外界光源调节睡眠中枢，如果白天光线比较强时，视觉就能接受到光源达到生物钟的调节系统，刺激生物钟分泌抑制褪黑素的分泌，这时褪黑素分泌减少，人就处于一种清醒的状态。

如果晚上光线变暗，人的生物钟接受光线的量减少，褪黑素分泌增多，褪黑素再诱导大脑开始休息。

所以生物钟生物调节系统是通过光源来调节。

二，内稳态系统，内稳态系统与生物钟调节不一样。

它不受光源的影响，只受体内腺苷物质的影响，如果白天工作时间长到了一定程度，睡眠张力就越来越大，到晚上11 点钟时达到最高峰，觉醒的开关就关闭，进入睡眠状态。

当人睡眠接近清晨时，睡眠的张力变得越来越小，觉醒的张力开始变大，觉醒的开关打开，就可以保持第二天白天清醒的工作周期。

所以人类睡眠和觉醒是周而复始、交替循环进行的。

（三）正常基本睡眠周期如表一所示：人的正常睡眠周期，大概分五个周期，一期、二期、三期、四期、REM 期睡眠，前四期也称非REM 期睡眠。

NREM 期（非快速眼动期）分四个期，一期是思睡期，二期是浅睡期，三期是中度睡眠期，四期是深睡眠期。

慢波睡眠主要是三、四期睡眠。

REM 睡眠与1期睡眠相似，但是出现快速眼动，而且在这时期会出现梦境。

表一: 正常基本睡眠周期（四）各期睡眠生理特点1期睡眠，占总睡眠时间约5%，处于半睡半醒之间，眼球活动缓慢，肌肉活动放缓，易被唤醒，所以1期睡眠相当于睡眠的过渡阶段；2期睡眠，占总睡眠时间约50%，大脑活动减慢，呼吸均匀，眼动停止，不易被叫醒；3/4期睡眠，占总睡眠时间约25%，对恢复体力起重要作用，如果3/4 期睡眠即慢波睡眠不足时，白天会感到明显的疲劳、困倦，甚至会感觉没有睡觉，所以3/4 期睡眠对人类来说是有效睡眠。

肌肉活动消失，很难唤醒；快动眼睡眠，占总睡眠时间约20% ，是人类比较特殊的睡眠阶段，实际上人脑在这时还保持一定的工作状态。

大脑对白天的经验进行整合，通过整合来产生一些记忆，快速眼动睡眠上是增加记忆的过程。

呼吸加快、变浅、不规则，眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪。

所以这时候如果被叫醒，第一个特点可能在做梦，第二个特点有可能会出现机体瘫痪，肢体不能动，人已经醒过来。

所以睡瘫症的病人可能就是在这时出现的。

（五）睡眠结构睡眠结构有1、2、3、4期睡眠和REM 期睡眠，每期睡眠有不同的比例。

由它们来构成人的睡眠结构，晚上人的正常睡眠结构要经过四到五个睡眠阶段。

每次睡眠时的规律是先有非快速眼动睡眠然后再进入快速眼动睡眠，然后周而复始的交替。

即每次睡眠的开始先是非REM 快速眼动睡眠，由快速眼动睡眠开始恢复到结束，才完成一个完整的睡眠周期。

每一个睡眠周期大约在90 ～110 分钟。

每晚上有4～5个睡眠周期。

二、睡眠障碍的评估方法（一）一般情况问诊有睡眠障碍的病人来就诊时，第一，先要了解患者的一般情况，比如临床症状。

他的睡眠问题到底是入睡困难，还是中间易醒，还是入睡没问题但觉醒很早。

或伴有一些其它的症状，如睡觉当中有抽动、行为异常等。

第二，掌握患者的睡眠习惯，比如习惯几点上床、几点起床，喜欢早睡早起还是晚睡晚起，生活方式上有没有夜间喝咖啡、喝茶水的习惯，有没有夜生活等。

除了问本人的习惯以外也要问其配偶或同寝者。

（二）临床症状临床症状包括以下1 或2 项情况：入睡困难、睡眠维持障碍（或早醒伴再入睡困难）；临床症状严重影响了觉醒时的各项功能或导致明显不安。

伴发疾病（躯体、心理方面的）；药物治疗；药物滥用情况（咖啡、可乐、酒精、烟草等）。

（三）睡眠习惯及专项睡眠情况睡眠参数（睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠质量等）；失眠发生的频率及持续时间；促发因素（考前紧张）；残留效应（白天疲劳、困倦、记忆力、反应迟钝、记忆力下降）；睡眠卫生（午休、睡眠形式和习惯、工作及节假日时的就寝和起床时间等）；既往治疗效果。

（四）失眠的多导睡眠图（PSG ）对于有些睡眠障碍的病人我们可以做睡眠多导图来检查，失眠的病人在睡眠多导图上表现为：睡眠潜伏期延长，长于30分钟；实际睡眠时间减少，每夜不足6小时；夜间觉醒次数增多（6次以上），每晚超过30分钟；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占的时间减少，低于12％；睡眠效率低，低于90％。

低于60% 的是严重失眠。

（五）失眠的原因失眠的原因有很多种，一，最常见的是精神心理疾病，在失眠的病因当中约占50% ，如焦虑、抑郁这些情绪疾病，还有精神疾患或有心理问题的人，占的比例比较多。

二，神经系统变性病，如帕金森、痴呆等易产生失眠。

三，其他的疾病，如不宁腿综合征、周期性腿动和药物滥用等。

除此之外如环境因素，倒夜班或倒时差都是产生失眠的重要原因。

（六）失眠的危害睡眠不足对人的危害很大，首先增加导致睡眠的睡意驱动，白天有困倦；二，损害思考和记忆力；三，影响情绪，易激惹；四，增加冒险（冲动）行为，如交通事故；五，对免疫和激素的影响，免疫力下降，激素的水平分泌异常；六，诱发和加重各种疾病：例如溃疡、高血压、糖尿病、癫痫等。

失眠、抑郁可以导致躯体疾病，使原来躯体疾病加重。

长期睡眠不足会使高血压患者的血压持续升高。

对糖尿病患者，如果睡眠不足血糖高于平时，而且用药物治疗的疗效也会下降。

对脑血管病患者，睡眠不足会导致睡眠中血液流速减慢，相当多的老年人脑血管病是睡眠中发病，睡眠不足会使中风的发生率增加。

夜间睡眠不足对心血管的影响也很大，易导致夜间心肌缺血，血压波动大。

见于冠状动脉粥样硬化、高血压、睡眠期间血压波动、低氧血症及冠状动脉供血的生理变化等因素有关长期睡眠不足对于有阻塞性肺病的病人，易导致病情加重。

睡眠不足对消化道系统的影响，导致胃酸分泌增加，甚至激发胃溃疡或食管炎等。

长期睡眠不足时由于免疫功能下降，容易导致癌症的发生率增高。

有项调查说明50% 以上的癌症病人存在睡眠的问题。

对于内分泌疾病的患者比如甲亢，它一方面干扰睡眠，另一方面长期失眠也会导致甲状腺内分泌增多，导致交感兴奋等，进一步的加重失眠。

三、失眠的治疗（一）失眠治疗目标现在对失眠的治疗，很多医生对它的认识也不尽相同，有的认为失眠尽早的用一些药，有的认为最好别用药，用药会成瘾。

这两种观点都不完全正确。

06 年中国专家对失眠的治疗制定了一个指南，失眠的治疗目标，一是缓解症状，二不改变睡眠结构，三提高生活质量。

（二）催眠药物治疗的指征一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。

按需治疗是主要原则：一过性或急性失眠需要早期药物治疗。

短期或亚急性失眠早期药物治疗联合认知- 行为治疗。

长期或慢性失眠，失眠的时间超过半年以上，最好到睡眠专科就诊。

如药物治疗以迅速缓解症状为目的，只需临时或间断用药。

认知- 行为治疗作为常规并且是其他治疗的基础。

服药8 周内应及时再评估患者状况。

（三）治疗失眠的药物目前治疗失眠的药物，Ruth Benca 提出了四大类，第一类是苯二氮卓类受体激动剂催眠药物，如安定等。

第二大类是非苯二氮卓类受体激动剂催眠药物，它是目前比较新的一类催眠药物，它的特点是安全、起效快、作用时间短、不影响睡眠结构。

第三类是褪黑素受体激动剂催眠药物，这类药物中国还没有上市。

第四类药物是具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物、抗抽搐药物等，如主要包括唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆。

（四）安眠药使用历史对于安眠药的使用历史，古代是用酒精和中药（酸枣仁、茯苓等）。

19 世纪是溴化物和水合氯醛。

1903 年巴比妥：1912 年苯巴比妥，具有典型的量效关系，故依次用于镇静、催眠、抗惊厥、麻醉作用。

但是他们的问题在于随着用药时间的延长用药剂量逐渐增加，容易产生成瘾性。

所以苯巴比妥类药一般不作为一线类的安眠药。

它目前主要多用于抗惊厥和麻醉方面的用药。

1950’S 年代：氯丙嗪用于镇静和催眠。

目前常规用的是1960’年代的苯二氮卓类（BDZ）和1980’年代的非苯二氮卓类。

这两类药有一个共同特点是安全性高，特别是非苯二氮卓类的药。

（五）各种安眠药物的相互比较如下表二所示：各种安眠药物的相互比较，思诺思和佐匹克隆两个非苯二氮卓药对受体的作用点比较少，所以他们对白天的残余作用相对少，比如对睡眠结构的影响少。

另外对记忆的影响和药物的成瘾性耐受性这方面都比较安全。

苯二氮卓类的药物的作用受体比较多。

他们的优点是品种多，半衰期可长可短，作用时间的效果也比较好。

但是不利的一面是白天困倦和对记忆有影响，停药以后的撤药反应比非苯二氮卓类的药物要突出。

表二：各种安眠药物的相互比较1.常用苯二氮卓类药物分类常用的苯二氮卓类的药物也分短效、中效、长效，对于有入睡困难的我们选择短效药物。

对于有睡眠维持困难的可以选用中效或长效的药物。

对于早醒的可选择中长效的药物。

表三为：常用苯二氮卓类药物分类2．苯二氮卓类对睡眠的作用苯二氮卓类的药物对睡眠的作用，缩短入睡潜伏期；延长总睡眠时间；缩短NREM的S1、3、4期，延长S2期；对REM影响小；提高觉醒阈；减少夜间觉醒次数；长期使用出现耐药，依赖性。