慢性腰痛的康复

慢性腰痛的康复腰痛在西方国家称为下背痛（low back pain, LBP），是指一组以下背、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合征。

流行病学研究表明，LBP在美国是仅次于上呼吸道感染而居第二位的疾病。

在发达国家，LBP的终生流行率通常为50%～70%，年发生率为5%。

90%的急性腰痛不经治疗在6～12周内自行恢复，但复发率较高。

据估计全部腰痛患者中约7％～11％可转为慢性腰痛，持续疼痛时间超过12周。

目前慢性腰痛依然是一个模棱两可的概念，缺乏国际上公认的诊断标准和分型标准。

多名医生对同一名患者的诊断结果可能从“腰背筋膜炎”、“腰肌劳损”到“腰椎间盘膨出”。

造成这一现象的一个重要原因是，骨科医生习惯于通过影像学资料对疾病做出诊断，在腰痛诊断这一领域则遇到很大挑战。

大量资料显示，腰部影像学检查异常的人群中很多人没有腰痛或腰痛很轻，而腰痛严重的患者的磁共振报告结果可能为正常。

治疗方面，也缺乏公认的治疗方案和治疗技术，常用的治疗方法从彻底卧床休息到积极运动，从非甾体类消炎药物到“活血化瘀”类的中药，从神经阻滞到微创治疗，对同一种治疗技术的临床研究其差异性较大，某些研究显示有效的治疗技术、另外一些研究则可能报告为无效。

造成以上现象的原因很多，但缺乏公认的诊断标准和分型标准是一个重要原因，对同一治疗技术做出相反研究结论的两个临床科研计划，其选择的腰痛患者其内在病理机制可能有较大差异，导致两个研究无可比性。

因此，作者总结北京积水潭医院康复医学科超过一万例的腰痛治疗经验，结合国际主流的研究成果，对腰痛的临床病理机制及相应的分型、治疗技术做一初步的阐述，供读者参考。

（一）腰的生物力学简介1. 腰椎受力分析【腰椎间盘】当人直立时，躯干、头和手臂的质量会对下腰椎施加相当于体重55%的垂直作用力。

以体重为70kg的青年男性为例，这个力约为385N。

假定腰骶椎间盘与水平面呈30度角，那么重力作用于在椎间盘的压力和剪切力分别为335N和190N 。

即使在放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的体重的2倍。

在活动时如前屈并抬起重物，由于背肌距离作为支点的腰椎很近，必须产生较大的力量来弥补自身力臂过短的缺陷，椎间盘内压的测定反映了这一压力变化的情况。

有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是150N～250N，直立位时是500N～800N，挺直坐位时是700N～1000N，当弯腰抬起10kg的重物时候是1900N。

另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起14kg和29kg的重物的时候，L4/5椎间盘的压力大约分别升高到4000N和 5500N。

在向前弯腰时，腰椎间盘内压增加（因为腰部的弯曲力矩加大）、髓核向后移动（相邻椎体后缘张开、前缘靠近）、后侧纤维环承受的应力急剧增加。

向后伸展腰部时，力学表现相反。

因此，部分纤维环撕裂的年轻患者在急性期恐惧弯腰、腘绳肌代偿性紧张限制弯腰的动作。

【腰椎关节突关节】腰椎关节突的面积很小，压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强的改变，因此，在姿势的改变中，腰椎关节突关节是很容易受到影响的。

当腰椎前凸加大时，关节面间的压强增加。

而且，前凸这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进一步导致非常高的应力集中。

而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之间的接触应力也比较小。

因此，部分中年患者腰椎关节突关节退变并出现关节炎时，患者在腰前凸增大的姿势（站立、腰后伸等）腰痛加重，在腰后凸的姿势（坐姿，蹲姿等）腰痛减轻。

部分患者仰卧时腰痛加重，可能与患者仰卧时腰大肌紧张致腰前凸有关，患者屈髋屈膝位(腰大肌放松)仰卧或侧卧并轻度屈髋，则腰痛可以减轻。

【腰椎管】与中立位相比,中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加12%,而后伸时降低15%。

在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近。

老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入椎管时，就更进一步加重了椎管的狭窄。

腰椎管狭窄患者被迫采取坐位或蹲位，其目的在于使腰椎恢复至轻度屈曲的状态，从而增加腰椎管横截面积。

很多腰椎管狭窄的患者可以骑自行车而不能长距离行走，就在于骑车时腰椎处于轻度屈曲的状态。

【腰部肌肉】腰部力量也称为核心力量，可用一个粗浅的模型对腰部工作模式做一描述。

运动时，腰部的局部稳定肌群（多裂肌等）通过离心收缩将五个腰椎联结为一个半刚性的整体结构，而从腰椎发出的运动肌群（最长肌、髂肋肌、腰大肌等）以腰椎为起点，通过强有力的收缩产生伸直躯干、屈髋等动作。

而这些运动肌群的强有力收缩（可高达数千牛顿）会对腰椎产生很大的应力，应对这一应力的能力称之为“腰椎稳定性”。

参与稳定腰椎的结构包括神经系统控制下的局部稳定肌群、椎间盘、关节囊和韧带等。

根据功能和解剖位置的不同，将脊柱周围肌肉区分为局部稳定肌和整体运动肌两类。

在肌肉保持脊柱稳定的作用中，局部稳定肌起到主要作用，整体运动肌主要作为身体运动所需的动力的来源，负责做功，而在保持脊柱稳定性方面起到辅助作用。

整体运动肌位于表层、具有双关节或者多关节分布如连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量，通过向心收缩控制椎体的运动和产生功率。

局部稳定肌肉通常起源于脊椎，它们的主要作用是控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性，通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力，脊柱最重要的局部稳定肌为多裂肌，其他如腹横肌、腰大肌也起到类似作用。

腰部多裂肌：处在腰部肌肉中的最内侧，每块多裂肌由五个不同的肌束组成，每一束由一系列来自棘突和椎板的肌纤维束组成（图13-1-9）。

椎板的肌纤维嵌入到下一个椎体的横突，第五腰椎的肌纤维嵌入到第一骶椎的背侧骶骨小孔上。

有一些多裂肌中最深的肌纤维依附到椎骨关节突的关节囊，可以保持关节囊的紧张度，避免关节软骨之间的撞击。

多裂肌作用包括提供脊柱的节段稳定、保持脊柱的自然生理前凸、控制小关节的运动、调整椎体间压力和负荷的分配，多裂肌是唯一一块主要起到保护椎骨的作用的肌肉。

腰部多裂肌在低负荷功能性活动中（日常生活）一致性的激活可能反应了它在腰椎稳定性的作用。

通过对腰背部肌肉横断面的观察发现，从L1位置向下至S1位置，腰部多裂肌的体积在逐渐增大，没有下腰痛历史的被试者的多裂肌的横截面积是左右对称的。

图13-1-9【脊柱稳定性的概念】Write等（1987）最先提出脊柱稳定性的概念，认为在生理条件下脊柱各结构能够维持其相互间的正常位置关系，不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害，称为“临床稳定”，而当脊柱丧失这一功能时，叫作“临床不稳定”。

影响脊柱稳定性的因素包括四大类：结构性稳定器—椎体的形状与大小，关节面的形状、大小与方向；动力性稳定器—韧带、纤维环、关节面软骨；流体力学稳定器—髓核的膨胀度；随意性稳定器—整体运动肌和局部稳定肌。

Panjabi于1992年提出了保持脊柱稳定性“三亚系模型”：被动亚系、主动亚系和神经控制亚系。

被动亚系主要由椎体、小关节突和关节囊、韧带等成分组成。

主动亚系由肌肉和肌腱组成。

采用去除肌肉的实验证明，缺乏相应的肌肉的支持，腰椎可以在极其轻度的负载之下就会变得非常不稳定。

神经控制亚系主要接受来自主动亚系和被动亚系的反馈信息，判断用以维持脊柱稳定性的特异性需要，然后启动相关肌肉的活动，实现稳定性控制的作用。

神经控制亚系能够预测即将发生的肢体运动，然后启动相关肌肉活动来保持肌肉稳定性，如在上肢运动发生之前多裂肌和腹横肌活动先行启动。

而慢性腰痛患者这些肌肉的启动时间相对较晚，表现出明显的神经控制功能障碍。

2.腰痛的临床病理过程产生腰痛的原因极其复杂，部分临床患者腰痛的原因至今无法查明。

按照世界卫生组织的定义，疼痛是一种客观性的伤害，这种伤害被伤害性感受器感知并沿神经通路上穿，被大脑所认知，并受到情绪的影响。

根据疼痛的定义，可以认为患者感到腰痛的过程，至少包括四个环节：对组织的伤害、感受器产生神经冲动并沿神经通路上穿、大脑的认知过程、患者的情绪。

这四个环节的异常，均可能导致腰痛。

腰部组织受到伤害，是大部分患者腰痛的主要原因，如果进一步简化分析，可将腰部组织受伤理解为腰部结构不能应对作用在其上的力量导致受伤的结果，亦即腰椎稳定性下降、不能应对作用在其上的生理负荷，或过大的生理负荷超过了腰部组织的承受极限导致受伤。

其他三个环节的异常相对少见，如反复受伤或多次手术后的腰部组织可以出现神经病理性疼痛，表现为持续的疼痛及痛觉过敏；抑郁或焦虑会导致腰痛或加重原有的腰痛；另外，对慢性腰痛患者的研究，也发现其大脑的认知功能异常。

以下从腰部组织损伤与修复的角度浅谈腰痛的演变过程。

骨科疾病贯穿始终的一个生理病理过程即运动系统各组织对应力的反应，而这一反应过程将随着应力作用时间的延长而逐渐变得明显。

用生物力学的术语描述即为“组织在循环负荷下的行为特点”。

基本的原则包括修复、适应与代偿。

“骨在应力下生长”，这一原则同样适用于软骨、韧带、肌肉与肌腱，以上几种组织的自我修复与适应能力差别极大。

最好的是肌肉，而修复能力最弱的是腰椎间盘，因为这一结构的血液循环极差。

遗传、工作环境、行为与心理特点等三个因素影响组织对应力的反应，在疾病产生及发展的时间段内，它们将逐渐发生作用。

从统计学意义来讲，遗传因素约占椎间盘退变原因的70%。

遗传上的差异使某些患者更容易受到环境的影响，比如患者的基因类型导致其椎间盘内胶原和蛋白多糖质量低下，因此与遗传“幸运”的人相比，椎间盘的力学破坏就会在较低的负荷水平上发生。

那些二十岁左右即出现严重的椎间盘突出的患者，如果询问家族病史，其父母双方至少有一人有明确的腰椎疾患，另外，兄弟姐妹均遭受腰椎间盘突出症困扰的病例也很常见。

遗传倾向不仅仅包括生物化学成分，也可能包括低效率的代谢途径，或天生的笨拙（本体感觉不足/神经肌肉控制不足）导致的更易受伤，或身体因素如发育性椎管狭窄、肥胖的倾向等。

但骨骼肌肉疾患的遗传倾向并不是决定性的。

某些职业人群中腰痛发生率较高，如搬运工人、职业司机。

如何应对腰痛也对疾病的转归产生影响，一种是过度的紧张与恐惧，患者会规避一切活动、卧床数月以求症状彻底缓解，而这往往导致腰部肌肉的逐步萎缩。

另一类患者则忍痛坚持工作，其中的部分患者逐渐出现了竖脊肌的病理性紧张状态，在体检中，可以触摸到这些患者的竖脊肌紧张僵硬，这些持续紧张的肌肉压迫穿行其间的血管，导致肌肉长时间处于低氧环境，肌肉组织逐渐纤维化，而其产生的持续而强大的压力，也会加速椎间盘和椎体小关节的退变。

腰部组织损伤后，如不能完好的恢复至受伤前状态，则可能出现慢性腰痛。

常见的问题包括：神经亚系的活性下降；局部稳定肌的萎缩；运动肌群的代偿性紧张；椎间盘、韧带、关节囊的损伤未获得完全修复；反复损伤导致的椎体终板炎、关节突关节炎；老化带来的组织退变。