医院管理(1.依法执业)(6款)
医院依法规范执业管理制度
一、总则为加强医院依法执业管理，规范医院及医务人员执业行为，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织领导1. 医院成立依法执业工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长、医务科、护理部、质控科、药剂科等部门负责人为成员，负责全院依法执业工作的组织、协调和监督。
2. 各科室设立依法执业负责人，负责本科室依法执业工作的组织实施。
三、依法执业内容1. 人员资质管理（1）严格按照国家规定，对各级各类人员进行资质审核，确保医务人员合法执业。
（2）对新入院人员，严格执行执业准入管理，未取得独立执业资格前，不得单独执业。
2. 医疗质量管理（1）严格执行医疗质量核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度等。
（2）加强医疗质量管理，定期开展医疗质量检查、评价和考核，确保医疗质量持续改进。
3. 药品和医疗器械管理（1）严格执行药品和医疗器械管理制度，确保药品和医疗器械合法、合规、安全使用。
（2）加强药品和医疗器械采购、储存、使用等环节的监管，杜绝假劣药品和医疗器械流入医院。
4. 传染病防治（1）严格执行传染病防治法，加强传染病防控工作。
（2）做好传染病监测、报告、隔离和治疗工作，确保传染病疫情得到有效控制。
5. 医疗广告管理（1）严格遵守医疗广告管理法规，严禁发布虚假、违法医疗广告。
（2）加强医疗广告审查，确保医疗广告内容真实、合法。
四、依法执业监督检查1. 医院依法执业工作领导小组定期开展依法执业检查，对发现的问题及时整改。
2. 各科室依法执业负责人定期对本科室依法执业情况进行自查，并将自查结果上报医院依法执业工作领导小组。
3. 医院依法执业工作领导小组对依法执业检查中发现的问题，依法进行处理。
xx医院关于加强依法执业管理的
xx医院关于加强依法执业管理的规定各科室（办）：为了认真落实各级卫计部门关于开展卫监行动，促进依法执业的整改方案的要求，进一步加强我院执业管理，规范执业行为，确保医疗质量和安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理条例》，结合我院实际情况，经院委会研究决定，对我院依法执业管理工作规定如下：一．医师执业管理规定1．医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。
2．按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学诊查、医学处置（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。
3．医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，不得超范围职业。
未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。
4．医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。
考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停职业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业；对考核不合格的，可给予注销注册，收回医师执业证书。
5.凡从事诊疗活动的医务人员必须在规定的期限内（本科满一年可以参加执业医师考试;专科满一年可以参加执业助理医师考试，两年后可以参加执业医师考试），取得执业资格。
6.新聘用人员、外院调入医务人员在没有取得执业资格或没有变更执业地点时，所从事的诊疗活动，由所在科室的主任安排上级医师带教，所书写的医疗文书及处方必须由上级医师签名。
7.医院带教指导老师采取科室及分管领导协调和指定安排相结合的方式确认。
被确定的指导老师应当履行代签医疗文书的职责，医院按每月100元给予定补，在当月工资中发放。
二、护士及院感执业管理规定1．护士必须依法取得护士执业证书并经过注册，方可上岗工作。
2．护士注册的有效期为二年，未经护士注册者不得从事护士工作。
医院依法执业管理制度
一、总则为规范医院依法执业行为，提高医疗服务质量，保障人民群众健康权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、机构资质管理1. 医院应依法取得《医疗机构执业许可证》，并按照许可证规定的业务范围开展医疗服务。
2. 医院应按照国家相关规定，定期进行《医疗机构执业许可证》校验，确保证件在有效期内。
3. 医院不得伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》。
4. 医院停业、歇业或变更登记项目，必须依法向登记机关申请办理相关手续。
三、人员管理1. 医院应按照国家相关规定，配备具有相应资质的医务人员，确保医疗服务质量。
2. 医院不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，不得使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动。
3. 医院护士配备数量应符合相关规定，护士执业必须取得合法有效的执业资格。
4. 医院应落实护士培训制度，设置护理管理专门机构或配备专（兼）职人员。
5. 医院药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%，三级医疗机构临床药师不得少于5名、二级医院临床药师不得少于3名。
四、执业行为管理1. 医院应严格执行医疗核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度等。
2. 医院不得使用未取得处方权的人员、被取消处方资格的医师开具处方。
3. 医院不得使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和精神药品处方。
4. 外国医师来华短期行医必须经过注册，取得《外国医师短期行医许可证》。
5. 港澳医师在内地短期行医应当进行备案。
五、监督检查与责任追究1. 医院应建立健全依法执业自查制度，定期开展自查，发现问题及时整改。
2. 医院应接受卫生健康主管部门的监督检查，配合调查处理违法行为。
医院依法执业管理办法
医院依法执业管理办法为进一步规范我院依法执业自查管理工作，根据卫生健康委下发的《关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》文件精神以及省、市相关要求，结合医院实际，制定本管理办法。
一、领导小组组长：XXX副组长：XXX、XXX成员：XXX、XXX、XXX领导小组下设办公室，设在医务科，XXX兼任办公室主任，XXX任秘书。
各科室负责人具体负责本科室日常自查工作。
二、工作职责（一）负责拟定依法执业自查工作制度和年度计划；（二）组织开展依法执业全面自查、专项自查活动，并督促各部门开展日常自查；（三）制止、纠正、报告违法执业行为；（四）完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患；（五）督促落实依法执业整改措施；（六）组织或参与依法执业教育和培训；（七）编制依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查增改情况；（八）收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入新入职人员岗前培训；（九）建立依法执业奖励机制；（十）完成上级交给的其它任务；三、自查内容及任务分工（一）医疗机构资质、执业及保障管理：由医务科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（二）医务人员资质及执业管理：由医务科、护理部负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（三）药品和医疗器械、临床用血管理：由药学部、医学装备工程部、输血科分别负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（四）医疗技术临床应用与临床研究：由医务科、科研部分别负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（五）医疗质量管理：由医务科、质控办拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（六）传染病防治：由防保科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术）：由防保科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断：由防保科、健康管理科、医务科分别负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（九）精神卫生服务：由防保科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（十）中医药服务：由药学部负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（十一）医疗文书管理：由医务科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（十二）法律文书规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求：由院属各科室根据各科室执业范围、职能等负责各部门其他要求的依法执业自查及总结。
医院依法执业管理办法
医院依法执业管理办法
一、依法执业管理领导小组
组长：
副组长：
成员：
下设办公室在院办室，由XX同志任办公室主任。
二、执业许可证的办理
1、院办室负责医疗机构执业许可证、单位法人证书、组织机构代码证、母婴保健技术服务执业许、放射相关执业许可证、医疗、工伤、新农合等定点医疗机构资格证和收费许可证的办理。
2、医务科科负责医师、护士执业证书的办理。
3、特殊岗位从业人员须具备的各种证照，由科室向相关职能部门申请，职能部门协助办理。
三、执业许可证的管理
1、单位各种执业许可证的原件由办理部门保管。
2、个人执业证书原件由本人保管，医务科、护理部保留复印件。
护理部负责护士执业证的再注册工作。
3、特殊岗位从业人员的上岗证原件由科室保管。
4、凡保留原件的科室或部门必须确保证件的有效性。
四、依法执业的管理
1、各科室或部门负责人为依法执业的第一责任人，不得违法执业。
2、医务科、护理部负责督查医务人员的依法执业情况，设备科负责督查各种大型设备及特种设备从业人员的依法执业情况。
3、凡在上级部门检查时发现有违规现象，按医院的相关规定进行处罚。
五、领导小组应不定期开展专项检查，加强法制教育，努力营造安全、合法、和谐的医疗环境。
六、本办法未尽事宜参照本办法执行或由院领导小组商定。
七、本
办法自下发之日施行，原相关规定同时作废。
医疗服务依法执业管理办法
医疗服务依法执业管理办法
一、总则
本办法旨在规范医疗服务行业的执业管理，保障医疗服务质量和安全，维护医疗秩序，保障人民群众的健康权益。
二、执业资格
1. 医疗服务机构应当具备相应的执业资格，并遵守法律法规的规定。
2. 医疗服务机构应当设立专业负责人，确保医疗服务的专业性和安全性。
三、医疗服务标准
1. 医疗服务机构应当依法制定医疗服务标准，并向公众公示。
2. 医疗服务机构应当按照医疗服务标准提供医疗服务，确保服务质量。
四、医疗服务合同
1. 医疗服务机构与患者应当签订医疗服务合同，明确医疗服务内容、收费标准等。
2. 医疗服务机构应当按照合同约定提供医疗服务，并履行相关
义务。
五、医疗纠纷处理
1. 医疗服务机构应当建立医疗纠纷处理机制，及时处理患者的
投诉和纠纷。
2. 医疗服务机构应当配合相关部门对医疗纠纷进行调查和处理。
六、监督管理
1. 相关部门应当加强对医疗服务机构的监督管理，确保医疗服
务质量和安全。
2. 对于违法违规的医疗服务机构，应当依法予以处罚。
七、附则
本办法自公布之日起生效，废止之前的相关规定。
以上为《医疗服务依法执业管理办法》的主要内容，详细内容
请参阅正式文件。
三级医院依法执业管理制度
一、总则为加强三级医院的依法执业管理，保障医疗质量和医疗安全，提高医院管理水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构依法执业管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、依法设置与执业1. 我院必须依法取得《医疗机构执业许可证》，并在许可证核定的范围内开展诊疗活动。
2. 医院设置应遵循合理布局、方便群众、服务社会、提高效率的原则，符合国家卫生健康委员会制定的医疗机构基本标准。
3. 医院应严格按照国家法律法规和行业标准，建立健全各项规章制度，确保医疗活动的合法性、规范性和安全性。
三、人员管理1. 医院应严格按照国家规定，配备具有相应资质的卫生技术人员，确保医疗质量。
2. 医院应加强对卫生技术人员的培训和教育，提高其业务水平和职业道德素质。
3. 医院应严格执行人员准入制度，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
4. 医院应定期对卫生技术人员进行考核，确保其具备执业资格。
四、医疗质量管理1. 医院应建立健全医疗质量管理体系，严格执行国家医疗质量管理规范。
2. 医院应加强医疗质量监控，定期对医疗质量进行评价和改进。
3. 医院应加强临床路径管理，提高医疗服务的科学性和规范性。
4. 医院应严格执行医疗安全核心制度，确保医疗安全。
五、药品管理1. 医院应严格按照国家药品管理法律法规，建立健全药品管理制度。
2. 医院应加强对药品的采购、储存、使用和废品处理等环节的管理，确保药品质量。
3. 医院应严格执行处方管理制度，严禁开具虚假处方。
六、传染病防治1. 医院应严格执行传染病防治法律法规，加强传染病防治工作。
2. 医院应建立健全传染病防治制度，加强传染病监测和报告。
3. 医院应加强医务人员传染病防治知识和技能培训。
七、医疗废物管理1. 医院应严格执行医疗废物管理法律法规，加强医疗废物管理。
2. 医院应建立健全医疗废物管理制度，确保医疗废物安全处置。
3. 医院应加强医务人员医疗废物处理知识和技能培训。
医院管理评价指南(2008年版)
医院管理评价指南（2008年版）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。
一、医院管理（一）依法执业。
1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。
5．按照规定申请医疗机构校验。
6．按照规定发布医疗广告。
（二）组织机构和管理。
1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。
5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。
（三）人力资源管理。
1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。
2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。
3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
4．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。
5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
（四）应急管理。
1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
依法执业管理制度
依法执业管理制度
依法执业管理制度是指一种以法律、法规为依据，通过对医疗机构、医师、护士等执业人员的监管和管理，保障公众健康和医疗服务质量的制度。
其目的是确保医疗机构和执业人员遵守国家法律法规、技术规范和职业道德，为患者提供合法、安全、高质量的医疗服务。
依法执业管理制度主要包括以下几个方面:
1. 医疗机构管理：对医疗机构的审批、登记、校验、许可、处罚等进行规范和管理。
医疗机构应当按照规定设置科室、开展诊疗活动，遵守医疗技术操作规程，确保医疗服务质量。
2. 医师管理：对医师的注册、考核、执业范围、职业道德等进行规范和管理。
医师应当按照规定开展诊疗活动，遵守医疗技术操作规程，确保医疗服务质量。
3. 护士管理：对护士的注册、考核、岗位职责、职业道德等进行规范和管理。
护士应当按照规定开展护理工作，遵守医疗技术操作规程，确保医疗服务质量。
4. 医疗技术管理：对医疗技术的审批、临床应用、质量管理等进行规范和管理。
医疗技术应当按照规定进行审批和临床应用，遵守技术规范和质量管理要求，确保医疗技术安全、有效。
依法执业管理制度对于保障公众健康和医疗服务质量具有重要的意义。
医疗机构和执业人员应当遵守国家法律法规、技术规范和职业道德，为患者提供合法、安全、高质量的医疗服务。
同时，政府应当加强对医疗机构和执业人员的监管和管理，对违反法律法规和规定的医疗机构和执业人员进行处罚，确保医疗服务行
业的健康发展。
医院依法执业监督管理制度
一、制度目的为加强医院依法执业管理，规范医院执业行为，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构依法执业自查管理办法》等相关法律法规，特制定本制度。
二、制度内容1. 组织机构（1）成立医院依法执业监督管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各科室负责人为成员。
领导小组负责统筹协调医院依法执业监督管理工作。
（2）设立依法执业监督管理办公室，负责日常监督管理工作。
2. 监督管理职责（1）依法执业监督管理办公室负责：①组织制定医院依法执业管理制度，并监督实施；②负责医院依法执业自查工作的组织实施和监督检查；③负责对医院依法执业工作中存在的问题进行整改；④负责对违反依法执业规定的行为进行查处。
（2）各科室负责人负责：①对本科室依法执业工作进行自查，发现问题及时上报；②对本科室依法执业工作中存在的问题进行整改；③对违反依法执业规定的行为进行制止和报告。
3. 依法执业自查（1）医院依法执业自查工作应每年至少开展一次全面自查，对自查中发现的问题进行整改。
（2）依法执业自查内容包括：①医疗机构执业许可证是否合法有效；②医疗机构名称、地址、诊疗科目等是否与执业许可证相符；③医疗机构是否按照核准的诊疗科目开展诊疗活动；④医疗机构执业人员资质是否合法有效；⑤医疗机构药品、医疗器械、消毒产品等是否符合规定；⑥医疗机构医疗质量管理、医疗安全制度是否完善并有效执行。
4. 违法行为查处（1）对违反依法执业规定的行为，依法执业监督管理办公室应进行调查核实，并依法进行处理。
（2）对违法行为，可根据情节轻重，给予警告、罚款、吊销执业许可证等处罚。
三、制度执行与监督1. 本制度自发布之日起实施，各科室、各部门应认真贯彻执行。
2. 医院依法执业监督管理领导小组负责对制度执行情况进行监督，确保制度落到实处。
3. 对违反本制度的行为，依法予以查处，并追究相关责任人的责任。
四、附则1. 本制度由医院依法执业监督管理领导小组负责解释。
医院管理评价指南08版
医院管理评价指南（2008年版）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。
一、医院管理（一）依法执业。
1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。
5．按照规定申请医疗机构校验。
6．按照规定发布医疗广告。
（二）组织机构和管理。
1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。
5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。
（三）人力资源管理。
1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。
2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。
3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
5．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。
6．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
（四）应急管理。
1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
医疗机构依法执业的主要标准及法律依据
医疗机构依法执业的主要标准及法律依据一、依法执业管理基本标准1、医疗机构执业许可证2、执业许可证必须在有效期内，并按期校验。
3、对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。
4、医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。
5、按规定使用医疗机构名称，医疗机构印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）。
6、执业人员按相关法律法规取得相应资质。
7、科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。
8、发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容符合规定。
9、医疗机构加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。
法律依据1、《医疗机构管理条例》2、《医疗机构管理条例实施细则》3、《执业医师法》4、《护士管理办法》5、《医疗广告管理办法》6、《医疗外出会诊管理暂行规定》二、临床用血管理基本标准1、应当设立由医院领导、业务主管部门及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。
2、设立独立的输血科(二级以下医院设立血库)，并符合《青海省医院输血科（血库）基本标准》要求。
3、建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制度4、血液交接登记完整规范，有关资料保存10年。
5、交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）6、按规定留取血样（7天）和输血后血袋(1天)并按规定条件进行保存（血样保存于2-6℃冰箱）。
7、无擅自采血现象。
8、医护人员填报《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。
9、有专用储血冰箱，不同血型血液分别存放，并有明显标识。
10、血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-6℃；血小板20-24℃，6小时内输注）。
11、储血冰箱每周进行消毒一次。
储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/m3）。
医院管理(1.依法执业)(6款) (2)
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
【B】符合“C”，并
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。
【A】符合“B”，并
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
2.无对外出租、承包科室及“院中院”。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
关于印发怀远县第二人民医院依法执业管理规定的通知
关于印发怀远县第二人民医院依法执业管理规定的通知各科室：为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理条例》、《传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》等法律法规及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对依法执业资格实行严格管理。
具体管理规定如下：一、成立依法执业管理领导小组组长：王欣（院长）副组长：袁自力（党总支书记、放射科主任）、王坤（业务副院长）、高风光（人事副院长）组员：朱永禄（纪检监察室主任）、田敏（院办公室主任）、王飞（医务科副科长）、王素芹（护理部主任）、常雪松（党总支副书记、医德医风办主任）、张会玲（医院感染管理科科长）、陈立志（药械科主任）、杨连成（医学检验科主任）、张群（防保科科长）。
办公室设在院办公室，田敏任办公室主任。
二、依法执业管理规定（一）医院依法执业管理1、我院医疗机构执业许可证必须在有效期内，并按期校验。
对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。
2、各科室实际开展科目应与执业许可证登记项目一致，任何科室未经申请批准，不得擅自增加或变更诊疗项目。
3、各科室应按规定使用医院名称，医院印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的怀远县第二人民医院名称相同，业务科室名称设置应规范，不得擅自更改或加以“中心”、“研究院”命名。
4、各科室应管理规范，健全制度。
医务人员开展诊疗工作要严格执行各项诊疗常规、护理常规和规范，要严格掌握适应症、禁忌症，规避医疗风险，确保医疗安全。
5、各科室要规范医疗广告管理，严禁虚假违法医疗广告。
医疗机构依法执业管理办法
医疗机构依法执业管理办法本文档旨在对医疗机构依法执业管理进行详细说明。
1. 引言医疗机构是为了保障人民健康权益，提供医疗服务的单位。
为了确保医疗机构的合法运营和管理，制定本办法。
2. 医疗机构的登记管理2.1 医疗机构的分类根据医疗机构的服务范围和规模，将其分为不同类型，并进行相应的登记管理。
2.2 医疗机构的登记要求医疗机构应满足相关法律法规对设施条件、医务人员资质等方面的要求，并提供相关证明材料进行登记。
3. 医疗机构的执业管理3.1 医疗机构的执业许可医疗机构在依法登记后，需获得相应的执业许可证方可进行执业活动。
3.2 医疗机构的执业行为规范医疗机构在执业过程中，应遵守医疗职业操守，提供合格、安全、有效的医疗服务，禁止违法违规行为。
3.3 医疗机构的质量管理要求医疗机构应建立健全质量管理体系，确保医疗服务质量，包括医疗设施、医务人员培训、医疗过程监控等方面的要求。
4. 医疗机构的监督管理4.1 医疗机构的监督机构设立医疗机构的监督机构，对医疗机构的执业行为和质量管理进行监督和评估。
4.2 医疗机构的监督措施采取定期检查、抽查、投诉处理等方式，对医疗机构进行监督管理，确保其依法执业。
4.3 医疗机构的处罚措施对违法违规的医疗机构，依法给予相应的行政处罚，并公示处罚结果。
5. 其他规定本办法生效后，其他与之相悖的规定将不再适用。
6. 结论医疗机构依法执业管理办法对医疗机构的合法运营和管理制定了相应的规定，有助于保障人民的健康权益。
各地相关部门应按照本办法的要求，加强对医疗机构的监督管理，确保医疗服务质量和安全性。
以上为《医疗机构依法执业管理办法》的简要概述，如需更详细信息，请查阅相关法律法规文件。
自-细则分解(6、7两章)
院办
6．6.7．1
按照预算管理制度,编制医院年度预算。
6．6.7.2
严格执行预算,加强预决算管理和监督。
6.6．8内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩。
财务科
院办
信息科
６.6．8．1
医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。
信息科
医务科护理部
院办
6.5.７.1
图书馆基本设置和藏书数量满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。
六、财务与价格管理
评审标准
责任部门
协助部门
工作组
6．6．1执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动。
行风办
院办
6.７.3．1
有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
6．7．4医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
院办
总务科
6．7．4．1
开展医院文化建设。
6．7.4．２
建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
６．4．5．1
贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育。
五、信息与图书管理
评审标准
责任部门
协助部门
工作组
6.5．１有以院长为组长的医院信息化建设领导体系,有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划,有与信息化建设配套的相关管理制度。
xx医院医务人员依法执业管理规定
Xx医院医务人员依法执业管理规定为进一步加强医务人员的执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，特制定本规定。
一、医师执业管理规定1、医师必须依法取得《医师资格证》和《执业医师证》，并且执业地点在我院，方可在我院上岗工作。
2、执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学检查、医学处置（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。
3、医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得独立从事医疗活动。
4、医师在执业过程中，按照执业医师标准，参加“三基三严”等训练和考试。
考试不合格者重新培训，培训合格后方可独立执业。
5、对于国家、省、市要求的特殊技术需要取得相应的资质方可执业的，要按国家、省、市要求取得资质后主动到医务科备案后方可执业。
医务人员应主动学习医疗法律法规，及时关注自身从事岗位的法律法规的动态，主动按照相关要求取得资质。
6、医师本人应在资质证书的有效期内执业，如下周期继续从事该岗位者，要提前提出申请进行校验（或更换），对于由于本人原因不能及时校验（或更换）者，其后果自行负责。
二、药学、医技人员管理规定1、药剂人员取得《执业药师证》或《药师资格证》，其他医务人员（技师）取得专业技术资格证书方可上岗执业。
2、执业期间应按要求参加“三基三严”等培训及考核，成绩计入本人档案，并作为职称晋升依据。
四、管理权限1、医务科建立医生技术档案，对本院医生及医技人员的执业注册情况进行登记备案，有权调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。
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【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。
【A】符合“B”，并
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【B】符合“C”，并
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
医院开展法律法规教育，有教育评价。
【C】
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
【B】符合“C”，并
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2Βιβλιοθήκη 卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3.研究生、进修生执业管理资料完整。
【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
【A】符合“B”，并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
【C】
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
【B】符合“C”，并
1.进行培训教育评价，提高培训效果。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【C】
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
内部审核人：日期：
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
2.无对外出租、承包科室及“院中院”。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
【C】
1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。
3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
【B】符合“C”，并
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。