护理文书书写质量考核标准

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护理文书书写质量考核标准

时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血监测单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分提前记录扣3分
无记录扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣3分
无记录扣2分不符合要求一次扣2分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣2分
单记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无涂改
患者护理评估单及告知书跟踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。

如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。

2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。

如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。

3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。

如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。

4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。

如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。

5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。

良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。

6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。

护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。

以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。

护理文书书写质量考核评分标准

注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长：年月日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长：年月日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查：年月日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。

护理文书书写质量考核评分标准

6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点（4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录（扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等（漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上（2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果（2分）

护理文件书写质量考核标准

护理文件书写质量考核标准护理文件书写质量考核标准在护理文件书写方面，我们有以下质量标准：1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码。

2.相应栏内填写准确：包括入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。

同时准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。

当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。

3.体温记录要求：新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。

体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。

绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印。

医嘱单1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间。

2.要求画红线：转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名。

3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范。

住院患者首次护理评估单1.个人信息填写正确、完整：包括科别、床号、住院病历号、姓名、性别。

2.各“口”填写准确：资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。

在“其他”栏内填写：意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏。

3.在4小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签注明关系，写清评估具体时间。

护理记录单1.正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。

2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术语；按要求改错，每面护理记录不能>3处，签改错者姓名；成页及时打印并签名，不能代签名。

以上是我们护理文件书写的质量标准，希望每位护士都能严格遵守，提高护理质量。

3.生命体征观察记录必须及时、准确，次数应与医嘱相符。

护理文书书写考核标准

护理文书书写考核标准护理文书是护理工作中必不可少的一项内容，对于护理人员的书写能力有着较高的要求。

以下是护理文书书写考核标准：1. 符合规范要求：护理文书的书写必须符合规范要求，包括字迹清晰、工整、无涂改、无错别字等。

书写时应使用规范的医学术语和符号，简洁明了，不含有个人情感色彩。

2. 精确完整：护理文书应精确完整地记录护理过程、护理措施和效果等重要内容。

需要包括病人个人基本信息、入院情况、体征观察、护理措施和用药情况等，对于护理过程中的重要信息，如病情变化和突发事件等也要详细记录。

3. 规范格式：护理文书应按照规定的格式进行书写，如入院记录、护理评估、护理计划、护理记录、出院记录等，每种文书都有其特定的格式和内容要求。

护理人员应熟悉各种文书的格式和要求，按照要求填写，不得随意改变格式或漏填重要信息。

4. 逻辑清晰：护理文书的书写应该有条理，逻辑清晰。

各项内容之间应有明确的顺序和联系，不能出现跳跃式、杂乱无章的情况。

在书写时要注意梳理思路，先后有序地书写各项信息，确保护理文书的可读性和逻辑性。

5. 客观准确：护理文书的书写应客观准确，避免主观意见和个人情感的插入。

对于护理过程中观察到的事实和病人的反应，应真实地记录下来，不得歪曲事实和掺杂主观评价。

同时，对于病人的个人隐私信息，也要严格保密，不得泄露。

6. 及时回顾和修改：护理人员应及时回顾护理文书的记录，确保书写的内容和时效的准确性。

发现错误或遗漏的地方应及时修改补充，以免影响病人的护理质量和医疗安全。

7. 文字清晰易懂：护理文书的书写应选择规范正确、文字清晰易懂的语言。

对于病人不易理解的专业术语，应加以解释说明，使病人和其他医护人员容易理解其意义。

护理文书的书写考核标准是对护理人员书写能力的要求，只有具备良好的书写能力，才能有效记录和传递病人的护理信息，确保护理工作的质量和安全。

因此，护理人员应注重提高自身书写能力，不断完善护理文书的书写水平。

护理文书质量考核标准

5.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处。
6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名，入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐，每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施；未依据患者病情、用药变化做动态评估的，每处扣2分。
7.表述欠准确，语句欠通顺，字迹欠清晰，未使用通用简写，书写格式欠规范，每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，患者存在两科间交接要求记录，手术患者术后生命体征监测结果，管道交接，伤口情况等相关病情需要记录，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实，体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录；记录内容欠正确、真实，与患者病情不相符或自相矛盾；记录未体现病情的动态变化、专科护理特点；对患者病情评价欠及时，护理措施缺乏针对性、实效性、实施性，记录缺乏连续性、完整性；每处扣2分。
4.病危或病重患者，每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重，每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名，缺执行时间和签名，未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实，每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符，每处扣2分。

护理文书书写质量控制标准

护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。

为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。

二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。

三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。

（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。

（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。

（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。

2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。

（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。

（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。

（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。

（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。

4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。

（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。

（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。

（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。

五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。

（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。

对于严重的问题，要进行个人指导和培训。

2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。

（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。

3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。

护理文件书写质量考核标准

1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符合要求扣1分
手术安全核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署全名，字迹清晰、规范
6
一项不符合要求扣3分
其他护理文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正确完整
4
一项不符合要求扣1分
抽查护理记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录扣5分；其他一项不符扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记录4次/日，正常体温每天绘制1次

护理文书质量考核标准

护理文书质量考核标准护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它记录了护理过程中的重要信息，对于护理质量的评估和提升起着至关重要的作用。

因此，对护理文书的质量进行考核是非常必要的。

下面将从几个方面来介绍护理文书质量考核标准。

一、规范性。

护理文书的规范性是考核的重要指标之一。

规范性包括文书格式的规范、内容的规范、书写的规范等方面。

文书格式的规范包括文书的标题、页眉、页脚、字体、字号、行距等是否符合规定要求；内容的规范包括是否完整、准确、清晰、具体；书写的规范包括用词是否得体、语句是否通顺、书写是否工整等。

只有在这些方面都符合规范，才能算是一份优质的护理文书。

二、完整性。

护理文书的完整性也是考核的重要指标之一。

完整性包括了文书中所记录的内容是否全面、详尽、完整。

在护理过程中，护士需要将患者的基本信息、病情观察、护理措施、效果评价等内容都记录在文书中，只有这样，才能保证文书的完整性。

如果文书中存在遗漏、漏填、漏记等情况，就会降低文书的完整性，从而影响护理质量的评估和提升。

三、准确性。

护理文书的准确性是考核的核心指标之一。

准确性包括了文书中所记录的内容是否真实、准确、客观。

护理文书是护理工作的重要依据，而文书中的内容需要真实地反映患者的实际情况，只有这样，才能为医疗决策提供正确的参考。

因此，护理文书的准确性是至关重要的，任何虚假、错误、主观臆断的内容都是不允许存在的。

四、规范性。

护理文书的规范性也是考核的重要指标之一。

规范性包括了文书中所使用的术语、符号、缩写是否规范。

在护理文书中，为了简洁高效地记录护理过程，通常会使用一些术语、符号、缩写，这些都需要符合规范，以免造成误解或混淆。

因此，在考核护理文书的质量时，规范性也是一个需要重点关注的方面。

总之，护理文书的质量考核是非常重要的，它直接关系到护理工作的质量和安全。

只有通过严格的考核，才能确保护理文书的质量得到提升，为患者提供更加安全、有效的护理服务。

希望各位护士能够重视护理文书的质量，不断提升自身的文书写作水平，为患者的健康保驾护航。

护理文书书写考核评分标准

5 分
不符合 0.2分/处
5
分 )
4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高、腹围记录，以后每周至少有一次体重记录。
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
医
嘱 1.页面整洁、无漏项，无污迹。
5 分
不符合 0.5分/处
5 分
不符合 0.2分/处
5 分
漏、污 0.2分/处
单及 2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
护理文书书写质量考核评分标准
年
项
评
月份
目Байду номын сангаас分
考核内容
分缺陷细内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # 11 #
值
则
1.页面整洁、无皱折、破损、无污迹。
体
5 分
漏、污 0.2分/处
温 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。单
5 分
不符合
1分/处
(2 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
2 分
不符合 0.2分/处
3 分
不符合 0.2分/处
2 分
不符合 0.2分/处
7.患者翻身记录单：记录内容准确、齐全、真实 8.巡视单：与护理级别相符、填写齐全、无涂改
1 分
不符合 0.2分/处
1 分
不符合 0.2分/处
合计
护理 4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。记录 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 (3 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液 5 量记录规范。分 7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束 ) 后 6小时内(本班)据实补记，并加以注明。

护理文件书写质量考核标准

局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化随时记录；（2分)
静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录你（白班、夜班)，病情发生变化时随时记录；（3分）
硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）
a。术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；（1分）
2。凡医嘱开具“病重"“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。(每班至少记录一次)，病情发生变化时随时记录。（5分)
3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记.（5分）
4。转科患者有“转出记录"和“转入记录”。（5分）
2。护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。(6分）
3.皮试结果阳性时，有明显的标识(用红色笔标注）.(6分)
4。医嘱转抄符合规范。（6分）
5。长期医嘱执行准确、及时;长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分）
30分
现场查阅
健康教育
1。健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分)
2。健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。(2分）
7分
现场查阅
呼吸绘制
1。呼吸符号:以蓝点“●"表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(1分）
2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位,填写在呼吸栏内.（1分)

护理文书书写质量考核评价标准

护理文书书写质量考核评价标准枣矿集团中心医院护理文书书写质量考核评价标准基本要求分值检查方法扣分标准检查得记录分 (一) 体温单 30分现场抽查2份病历 1.体温、脉搏测试 1. 各楣栏项目齐全，用蓝黑色笔填写，体温单绘制要整洁，字迹清晰，不符合要求1处扣不得使用简化字，无涂改。

1分。

2. 在40?,42?之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、 2.体温、脉搏1处转入、出院、死亡及其时间(具体到时、分，如九时五分)，竖破折记录、绘制不符合号占两个小格，时间按24小时制书写，手术不写时间，转入时间由要求扣1分。

转入科室填写。

3.体温单项目栏内3. 每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，漏记1项扣1分。

跨月填写月、日。

记录不规范1项扣4. 新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁 1分。

以下小儿只测体温、体重。

4 .体温单涂改1处5. 新入院患者，即时测体温1次，记录在相应的时间栏内，常规体温每扣1分。

日15:00测试1次，当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手 5. 体温骤升术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。

(1.5?.以上)或6. 病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相突然下降(2?以应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准并签署“劝阻住下)，无复试符号扣院病人外出告知书”，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸、 1分，体温39?以返院后的体温、脉搏与外出前的不相连。

上无降温标示扣17. 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做分。

手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作为分母填写。

例: 6. 各楣栏项目不第一次手术1天后又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4……10/11, 全1处扣1分。

连续填写至次日手术的第14天。

7. 其它1处不符8. 发热患者(体温?37.5?)每4小时测试1次。

护理文书书写质量控制考核评分标准

护理文书书写质量控制考核评分标准
受检科室：检查日期：年月日得分：
项目
考评标准
分值
评分方法
扣分
基
本
要
求
1.签全名，字体整齐，易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，页码正确。
3.使用中文和医学术语，采用法定的计量单位，文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速，输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内，手术物品清点正确，器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分
体
温
单
1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间)，手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括：详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注：综合评价分数≥95为合格，﹤95分为不合格
参加检查人员签名：
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。

护理文书书写质量考核评分标准

查5份医嘱嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评估单 10分
10
查5份在架病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架使用呼吸机情况等病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目分值检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外观2分
1 1
1.外观整洁、无破损查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语言表达恰当
护理记录

护理文书书写质量考核标准

.1分。
断及手术、病危及病重符号、死亡用红笔填写。白班用蓝笔、碳素墨水笔填写，夜班用红
色笔填写。每自然段的首字应空一字，两病例之间空二行（无岀院病人直接空二行），每日
交班报告的第一页填写病人总数，其余页不填。每页交班护士签全名
岀科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接的内容…...，主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。病重（病危）患者：主要记录床号、姓名、诊断，病情变记录在危重患者记录单上
病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况和履行告知的内容。
记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全（各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等）一处扣2分。
采用24小时制记录，记录时间应当具体到分钟。
处不得岀现体温。（5）新入院、新生儿必须有体温及体重。（6）粪便栏内按规格要求填写
（蓝墨水笔）如3/黄1/黑。（7）黄疸出现即日在相应栏内，用蓝墨水笔以“/ 表示。（8）
脐带脱落即日在相应栏内，用蓝墨水笔写“脱”，未脱落者写“未” 。（9）进牛奶者在相应
栏内，用蓝墨水笔写毫升数，进母乳者，开始之日用蓝水笔以“2”表示。
⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画⑥；不写次数。
大便的记录
⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。

护理文书书写质量考核评分标准

3．提前书写记录（扣1分）
4．表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示，表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，空格处可以填写其他手术物品．（有修改扣100分）
5．无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处 (10分)
3．眉栏及尾栏项目填写完整，多个诊断时记录专科第一诊断。诊断改变时与当天在病情栏内有记录，换页后才写上新诊断（1分）
4．记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范．使用中文、医学术语及通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确（1分）
5. 书写错误的修改：书写过程中发现错误，应当用双线划在错字上，接着书写病情，修改人在上方前面，并注明修改时间；书写过后检查发现错误，应当用双划线划在错字上，在上方书写修改内容，修改人前面和注明修改时间；上级护理人员检查发现错误，用红色钢笔修改，并签名和注明修改日期；保留原纪录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。按医嘱或专科要求及时观察病房变化、准确测量各项并纪录。
④脉搏、心率：以红点“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连：脉搏与体温重叠时，体温符号外红“O”表示脉搏；与肛温重叠时，蓝“O”内红点“●”表示脉搏；与口温重叠时，蓝“●”外红“0”表示脉椁：短绌脉以红图表示心率，红点表示脉搏，二者之间划红色连线填满（遗漏1处扣1分）
2.每天评估记录一次 (1分)
3.标注的编号与压疮部位相符（1分）
4.分期判断准确（1分）
5.压疮皮肤情况描述符合实际（1分）
6.皮肤完整或有伤口的压疮，其范围大小、外观颜色、有无渗出描述正确，与实际相符 (1分)