洋地黄类药物中毒的治疗和预防

洋地黄类药物中毒的告知程序

一、用药技巧

（1）急性心衰采用西地兰静脉给药，近1周来未用过洋地黄制剂，西地兰初始量0.4～0.6mg，用25%GS稀释后缓慢静注;近1周来用过洋地黄制剂或剂量不清，初始量0.2mg稀释后静注，用后无毒性反应时，可在4～6h后重复注射。第2天心衰症状改善者，宜减量使用或改口服地高辛0.25mg，1日1次。

（2）使用洋地黄制剂时，注意配伍使用利尿剂、ACE抑制剂及β-受体阻滞剂，以全面改善心衰症状。

（3）需合用异搏定、胺碘酮、安体舒通时，洋地黄制剂宜减量使用，以防洋地黄中毒。

（4）注意监测电解质浓度，不能同时使用钙制剂。

（5）老年人发生快速率房颤伴有或不伴有心衰时，要注意观察病人心率的变化，特别是要警惕病态窦房结综合征中的快-慢综合征的存在。

二、洋地黄制剂的选择：

常用的洋地黄制剂为地高辛(digoxin)、洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C (lanatoside C，西地兰)、毒毛花苷K(strophanthin K)等。

①地高辛：口服片剂0.25mg/片，口服后经小肠吸收2～3小时血浓度达高峰。4～8小时获最大效应。地高辛85%由肾脏排出，10%～

15%由肝胆系统排至肠道。本药的半衰期为1.6天，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达有效稳态，纠正了过去洋地黄制剂必须应用负荷剂量才能达到有效药浓度的错误观点。目前所采用的自开始即使用维持量的给药方法称之为维持量法。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日1次0. 25mg。对70岁以上或肾功能不良的患者宜减量。

②毛花苷C：为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0. 2～0.4mg稀释后静注，24小时总量0. 8～1.2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。

③毒毛花苷K：亦为快速作用类，静脉注射后5分钟起作用1/2～1小时达高峰，每次静脉用最为0.25mg，24小时总量0.5～0. 75mg，用于急性心力衰竭时。

三、影响洋地黄中毒的因素：

洋地黄用药安全窗很小，轻度中毒剂量约为有效治疗量的两倍。心肌在缺血、缺氧情况下则中毒剂量更小。低血钾是常见的引起洋地黄中毒的原因；肾功能不全以及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素；心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米（异搏定）及奎尼丁等均可降低地高辛的经肾排泄率而增加中毒的可能性。

四、如何预防洋地黄中毒？

①洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。②与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。③必要时监测血清地高辛浓度。④严格按时按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏＜60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师；用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢（10-15min）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。

五、如何观察洋地黄中毒表现？

洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如心痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时则相对少见。

六、如何处理洋地黄中毒？

①立即停用洋地黄②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂③纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。

七、洋地黄的适应症：

①各种心脏病引起的充血性心力衰竭;②快速性室上性心律失常:心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、

反复性心动过速。

八、非适应症(相对禁忌症):

肥厚型梗阻性心肌病，室性心动过速，完全性房室传导阻滞，急性心肌梗塞发病72小时内，病窦综合征，预激综合征并房颤。

九、禁忌症：

①洋地黄中毒或过量及其引起的心衰加重与心律失常；②预激综合症伴心房颤动或扑动；③二度或高度房室传导阻滞；④肥厚梗阻型心肌病而无心房颤动或明显心力衰竭者⑤肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用⑥肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。

十、洋地黄应用的注意事项

（1）洋地黄排泄缓慢，易于蓄积中毒，故用药前应详询服药史，原则上2周内未用过慢效洋地黄者，才能按常规给予，否则应按具体情况调整用量。

（2）强心苷治疗量和中毒量之间相差很小，每个病人对其耐受性和消除速度又有很大差异，而所列各种洋地黄剂量大都是平均剂量，故需根据病情、制剂、疗效及其它因素来摸索不同病人的最佳剂量。

（3）阵发性室性心动过速、房室传导阻滞、主动脉瘤及小儿急性风湿热所引起的心力衰竭，忌用或慎用强心苷。心肌炎及肺心病者对强心苷敏感，应注意用量。

（4）强心苷中毒，一般会有恶心、呕吐、厌食、头痛、眩晕等反应，首先应鉴别是由于心功能不全加重，还是强心苷过量所致，因前者需加量，后者则宜停药。如中毒一旦确诊，必须立即停药，并根据具体情况应用下列药物：①轻者，口服氯化钾，每次1ｇ，1日3次；若病情紧急，如出现精神失常及严重心律失常，则用1。5～3ｇ氯化钾，溶于5％葡萄糖500ｍｌ中，缓慢静滴，但肾功能不全、高钾血症或重症房室传导阻滞者不宜用钾盐；②强心苷引起的房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦性停博等，可静注阿托品1～5ｍｇ，2～3小时重复一次；③洋地黄引起的室性心律失常，以用苯妥英钠效果较好。对紧急病例，一般先静滴250ｍｇ，然后再根据病情继续静滴100ｍｇ或肌注100ｍｇ，此后可改口服，每日400ｍｇ分次服。对非紧急病例，仅口服给药即可。利多卡因亦可用于洋地黄类引起的室性心律失常和心室颤动。

（5）应用强心苷期间，或停用后7日以内，忌用肾上腺素、麻黄碱及其类似药物，因为这些药物可能增加强心苷的毒性。如同时需要使用钙制剂，可将强心苷剂量酌量减少（如减少1／3），钙剂可口服，也可在密切观察下静滴，但不可静注。

（6）利血平可增加洋地黄对心脏的毒性反应，引起心律失常，对洋地黄毒甙则使其排泄增加，故二者与利血平合用时须加警惕。

十一、根据评估情况采取具体的指导措施：

（1）老年病人大多记忆力减退，容易忘记服药或将服药时间弄错，而适时服药是充分发挥药物疗效的重要条件，特别是降压药、利尿药