羊水胎粪污染与新生儿窒息临床

内蒙古中医药
*甘洛县人民医院妇产科（616850）
2012年8月10日收稿
摘要：目的：探讨羊水胎粪污染与新生儿窒息的关系。

方法：将258例发生羊水粪染的产妇分成轻度、重度两组，观察每组胎儿窘迫的发生率，以及产程中羊水粪染时期和新生儿窒息的关系（以生后1分钟Apgar 评分为标准）。

结果：重度羊水粪染组其胎儿窘迫发生率明显高于轻度羊水粪染组，羊水粪染发生在潜伏期其新生儿窒息率明显高于活跃期，差异有显著性（P <0.01）。

结论：羊水粪染程度和时间与新生儿预后有密切联系。

一旦发生胎儿窘迫应尽快结束分娩。

关键词：水粪染；胎儿窘迫；新生儿窒息
中图分类号：R722.12
文献标识码：B
文章编号：1006-0979（2012）20-0060-02
羊水胎粪污染与新生儿窒息临床分析
张芳*
羊水胎粪污染是产科领域内有争议的问题。

一般认为缺氧使
胎儿肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出污染羊水。

为了证实不同程度的羊水污染对新生儿的影响，本文对258例在产程中出现羊水粪染的产妇进行胎心监护及分析，结果报告如下。

1资料及方法1.1一般资料：我院2007年1月～2010年1月间，妊娠足月头位分娩的产妇共1380例，其中羊水污染258例，占20.51%，孕周37～42w ，其中初产妇180例，经产妇78例，年龄20～39岁。

1.2方法及诊断标准：258例产妇中，除自然破膜49例外，其余209例在宫口扩张3～5cm 时，于宫缩间歇期行人工破膜。

根据羊水污染程度分成三度：Ⅰ度羊水浅绿色，Ⅱ度羊水深绿或黄绿色，
Ⅲ度羊水黄褐色，黏稠，胎盘胎儿面、
胎膜、脐带及胎儿皮肤可被黄染。

Ⅰ度羊水为轻度污染，Ⅱ～Ⅲ度羊水为重度污染。

所有羊水
污染的病例均行胎儿电子检测仪监测胎心变化。

2结果
2.1羊水污染程度与胎儿窘迫发生率及新生儿Apgar 评分的关系：轻度羊水粪染胎儿窘迫发生率为7.84%，重度羊水粪染胎儿窘迫发生率为20.51%，说明重度羊水粪染胎儿窘迫发生率明显增高，差异有显著性（P ＜0.01），见表1。

表1不同程度羊水污染与新生儿窒息（例，%）的关系2.2产程进展中发生羊水污染的时期与新生儿窒息的关系：潜伏
胎儿窘迫发生率生后1分钟Apgar 评分≤3分4～7分＞7分轻度（n=102
）8（7.84）
3（2.94）5（4.90）94（92.16）重度（n=156）32（20.51）
5（3.20）
27（17.31）
124（79.49）
情况，定期肛查，了解宫口开大和下降情况，及时发现和处理产程延长和停滞;使用缩宫素时要专人守护，严密监测；如需手术助产
或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准各。

②重视第二产程的处理：指导产妇正确使用腹压，防止胎儿娩出过快。

胎儿
始出时遵循1-1-1原则，
使子宫有收缩、缩复过程[2]。

掌握会阴切开术的适应症及手术时机，应在宫缩期，会阴膨隆时切开，防止软产道损伤；当胎肩娩出时，立即肌肉注射缩宫素10u ，并继续滴注
缩宫素，以增加子宫收缩，减少出血。

另外在第二产程和第三产程刺激产妇乳头，可缩短产程，减少产后出血量，防止产后出血的发生[3]。

③正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。

积极主动处理和缩短第三产程，严密观察胎盘剥离征象，第三产程与产后出血有明显关系，第三产程应用催产素静滴，可使产后出血减
少40%，使产后出血的发生率由10%下降至6%[4]。

胎儿娩出后，无胎盘剥离征象时，切忌搓，挤子宫。

若30分钟未见胎盘剥离征象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术。

胎盘娩出后应仔细检查胎盘，胎膜是否完整，检查软产道有无撕裂或血肿，检查子宫收缩情况。

3.3.3产后预防：因产后出血约80%发生在产后2小时，故是关键时期，易发生宫缩乏力性出血。

胎盘娩出后，口服米素前列醇600ug ，用于产后宫缩乏力的产后出血，是一种安全有效的方法而效果优于缩宫素[5]。

同时密切观察产妇一般情况，生命体征，子宫收缩情况，宫底高度及硬度，阴道流血情况。

产后指导产妇及时排空膀胱，不能排空者，应于导尿，早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。

3.4治疗与护理
3.4.1由于80%的产后出血是因宫缩乏力引起，一旦发生第三产程大量出血时，需立即按摩子宫并检查胎盘胎膜是否完整。

若发生缺损，应行宫腔探查。

同时迅速建立一至两条静脉通道，并用静脉留置针。

于500m15%葡萄糖液中入20u 缩宫素，以250~500ml/
h 速度持续静脉滴注，
以维持子宫处于良好的收缩状态。

麦角新碱0.2mg 肌肉注射，
对宫颈宫体都有作用，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，可与缩宫素合用，以维持
长时间药效。

因麦角新碱可引起短暂血压升高，故禁用于高血压，妊高征及心脏病患者。

3.4.2立即抽血标本：行血红蛋白，红细胞压积、血小板计数、凝血功能测定。

接生者应同时检查阴道及宫颈有无裂伤，并立即修补
裂伤处，以减少血液流失。

3.4.3严密观察生命体征：可行心电监护、吸氧、保暖、观察产妇的
血压、脉搏、呼吸、神志、皮肤颜色、表情等。

视病情正确掌握输液速度，以免输液过多过快而发生急性肺水肿。

3.4.4按摩子宫：均匀有节律地按摩子宫，加强宫缩及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘胎膜残留时，可用B 超扫描观察宫腔内是否残留组织，需采取进一步的处理。

3.4.5子宫腔填塞纱条：应用无菌纱布填塞宫腔，有明显局部止血
作用，是一种传统的止血方法。

填塞时注意从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。

填塞后12～24小时持续应用缩宫素，并于24～36小时后取出全部填塞纱条。

3.4.6选择性动脉栓塞术：在电视监视下进行，经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性栓塞子宫的供血动脉。

其优点有保留生育能力；侧肢循环再出血的可能性小；避
免开腹，损伤小；不是永久性栓塞，
10天到数周内栓塞的多数血管可再通，避免缺血性坏死。

3.4.7心理护理：大多数产妇对出血存在恐慌心理，应在做好抢救及护理过程的同时，安慰病人，做好解释工作，对病人细心、热情，解除其紧张心理，保持镇静，积极配合治疗。

对于子宫切除的患者，应敏锐地意识到患者的情绪变化，让其比较生命与子宫谁更重要，同时还要做好家属的心理护理，要求他们协助医护人员做好产妇的心理护理，有效地避免患者出现心理上的问题[6]。

参考文献
[1]乐杰.妇产科学[J].第五版.北京:人民卫生出版社.2002.42.
[2]潘琢如.阴道分娩产后出血的预防及处理[J].实用妇产科杂志,2003.19(5)∶260-261.
[3]葛月萍,时玉清,罗玫凤.第二产程刺激乳头及新生儿影响[J].护士进修杂志，2004.19(2)∶100.
[4]吴钰,张敏丽.产后出血的相关因素及护理[J].护士进修杂志,2000,15(11):879.
[5l 张玲,曾照珍,吴东林.米素前列醇用于产后出血临床观察[J].护士进修杂志,2005,20(3):273-274.
[6]洪水玲,张缨,杨晓春,等.产后出血致子宫切除的原因分析及护理对策.护士进修杂志,2005,20(11):1049.
60
2012年10月
例数
1分钟生后Apgar 评分≤3分4～7分＞7分潜伏期轻度1063（2.83）5（4.72）98（92.45）重度924（4.35）22（23.91）66（71.74）活跃期
轻度61（16.67）1（16.67）4（66.66）重度
54
1（1.85）
3（5.56）
50（92.59）
关键词：全麻；术中知晓发生率；护理
中图分类号：R614.2
文献标识码：B
文章编号：1006-0979（2012）20-0061-01
全麻病人术中知晓发生率的调查分析
张培美*王素香*王春暖*
*平度市人民医院（266700）
2012年8月16日收稿
现代护理要求以病人为中心，以满足病人需要、取得病人满
意为目标。

为了提高护理质量，我院手术室自2008年开展了术前访视和术后回访，加强与病人沟通，通过回访调查气管插管全麻病人术中知晓发生率，分析病人心理变化，及时做好心理治疗。

1资料与方法1.1临床资料：气管插管全麻手术后病人150例，胸部手术20例，
腹部手术80例，
骨科手术50例；男70例，女80例；术前访视所有病人均无精神疾患，能进行正常的语言交流。

术后48~72h 回访，按照Russell 等的方法，依次询问病人5个问题：①您记得进入手术间了吗？②您记得护士给您打针了吗？③您在手术间睡觉前记得的最后一件事是什么？④您醒来记得的第一件事是什么？⑤在这两件事之间您记得发生了什么事吗？1.2方法：参照Sandin 等的方法，将术中知晓的病人分三类:A 类，
肯定的知晓；
B 类，较肯定的知晓；
C 类，可疑的知晓。

对可疑知晓的病人进一步询问知晓的内容，如听觉、痛觉、运动功能、精神反应等，将调查结果反馈给主管医师以核实。

2结果
回访150例病人中，有8例发生术中知晓，男5例，女3例，
发生率为5.3%。

术中对疼痛知晓5例，
其中骨科手术3例，腹部手术2例。

对医务人员语言有记忆3例，其中骨科手术2例，腹部
手术1例。

与主管麻醉医师沟通后，推测分析多发生在手术切皮、手术后期、浅麻醉时。

1例病人发生严重躁动并伴有睡眠失调。

3讨论
3.1全麻状态应包括意识消失、无记忆、无痛、肌肉松弛，对应激反应有一定程度的抑制，这与大脑皮质抑制有关。

目前临床上多采
用多种麻醉药物及麻醉技术来实施。

由于患者个体差异，
对麻醉的敏感性耐受不同，并且肌松药的应用会掩盖一些评估知觉深度
的生理指标，在术中一些强刺激如切皮、
手术探查、术中冲洗及麻醉药物使用不及时，病人脱离麻醉状态恢复痛觉及意识活动，就有可能发生术中知晓和术后回忆现象。

3.2调查结果显示术中知晓多发生在切皮、手术后期。

可能是麻醉诱导与切皮间隔时间过长，麻醉药物已代谢，手术后期麻醉麻醉
药物减量导致麻醉变浅。

将此结果反馈主管麻醉医师，
以便加强术中麻醉质量管理，避免术中知晓发生。

3.3调查结果反馈，必须提高整体护理质量。

措施为：①术前访视。

重视病人生理因素，可将手术室环境拍成相册，让病人充分了解手术间环境及某些大型医疗设备，将某些手术特例体位引起的术
后不适告知病人，缓解紧张、
恐惧、焦虑心理，尽可能将全身状态调整为最佳。

②术后回访。

术后2～3天内及时回访，了解病人心理
改变。

对有心理改变者，做好心理治疗。

根据病人的建议，不断完善工作方法，更好做好护理工作。

③做好病人家属工作，使环境保持安静，排除外界干扰因素，让病人充分休息，避免睡眠模式改
变。

对于术后谵妄的病人要避免自伤或伤害他人。

④指导病人早期行疼痛治疗、
吸氧治疗，控制应激反应。

期重度羊水污染者，生后1分钟新生儿窒息率为28.26%；活跃期重度羊水污染者，生后1分钟新生儿窒息率为7.41%，差异有显
著性（P ＜0.01
）。

说明重度羊水污染出现在潜伏期，生后1分钟新生儿窒息率显著增高。

见表2。

表2发生羊水污染的时期与新生儿窒息的关系（例，%）
2.3羊水重度污染，出现异常胎心率者，第二产程越长，生后Apgar
评分低者越多。

所以缩短第二产程时间，产程处理正确及时，对预防新生儿窒息有重要意义。

3讨论
3.1多年来临床上诊断胎儿窘迫，一直以羊水胎粪污染或胎心率
异常为依据。

我们经过临床观察和回顾性分析，
认为单纯羊水胎粪污染不能诊断为胎儿窘迫。

羊水胎粪污染是胎儿缺氧的最早信
息，应严密观察，并综合其它指标，如：胎心（监护）异常、
胎动异常等，以提高诊断率。

在动态观察产程进展过程中，如羊水胎粪污染程度越来越重，结合胎心率异常，胎儿电子监测由反应型变为无
反应性，出现晚期减速、
重度变异减速等，特别是出现在潜伏期的减速尤为重要，此时即可诊断为胎儿窘迫。

羊水胎粪污染加重，可能由于子宫收缩使胎儿在原来基础上的缺氧及酸中毒逐渐加深加重；而单纯轻度羊水胎粪污染对胎儿窘迫诊断意义不大。

3.2我们认为一旦发现胎心异常，应尽快破膜观察羊水性状；一旦
出现胎儿窘迫，应积极查找原因，及时处理。

如出现Ⅰ度羊水，
可密切观察，如胎心无变化，粪染无加重、产程进展顺利时可待其自
然分娩；Ⅱ度、
Ⅲ度羊水污染在宫口近开全，又无高危因素，估计短时间内能经阴道分娩时，可在密切监护下，等待分娩；Ⅱ度、Ⅲ
度羊水污染伴高危因素，如胎心变化（胎心率持续过速或减慢、
胎心在无宫缩时＜100次/分、CST 阳性等）、羊水过少、胎动不良等，尤其是粪染在产程中逐渐加重时均应考虑剖宫产，或在宫口已开全、先露部较低者行会阴侧切、胎头吸引助产术尽快结束分娩。

产程中胎儿电子监护至关重要。

3.3产程中羊水粪染与新生儿预后有密切联系。

如果羊水粪染和胎心异常二者并存，须尽快采取措施结束分娩，使胎儿脱离宫内缺氧的恶劣环境。

若能及时采取防治措施，一旦胎儿窘迫原因被解除，则新生儿预后良好。

若未能及时解除胎儿窘迫原因，将造成新生儿窒息的严重后果。

新生儿窒息是新生儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒，是引起新生儿死亡和伤残的重要原因之一。

有些胎儿窘迫出生后可遗留脑部症状，出现脑瘫或有某种程度的智力障碍。

故须加强对胎儿窘迫诊断技
术的提高，以期早期发现，及时防治来减少死胎、
新生儿死亡及中枢神经系统后遗症的发生。

当发生胎儿窘迫时，除给予积极纠正外，尽快缩短产程时间，可大大降低新生儿窒息的发生率，经阴道分娩困难或胎儿窘迫时间长者，可选用剖宫产术终止妊娠，并同时做好抢救新生儿的准备。

参考文献[1]刘维超，顾美礼.羊水粪染的危害及其监测.实用妇产科杂志，1995，11(1)：7.
[2]王德智.胎儿窘迫与宫内复苏新生儿窒息的诊断与急救.中国实
用妇产科杂志,2000,16(1)：
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[4]程湘,杜保琳.第二产程延长与新生儿窒息.实用妇产科与产科
杂志,1994,(1)：
19.61。