仁济医院大外科胃癌标准病史1

住院病历
姓名：张XX 出生地:上海市
性别：女民族：汉族
年龄：30岁入院日期：2013年3月28日
婚姻:已婚记录日期：2013年3月28日
职业：公司职员病史陈述者：患者本人
现住址：浦东新区XX路XX弄XX 可靠程度：可靠
工作单位：电话
主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余
现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下出现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。

近1月渐加重，并出现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。

遂至本院消化内科门诊就诊，给予常规护胃治疗（具体药物不详），症状无明显改变。

于2013年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全梗阻。

本院病理提示：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。

现拟“胃癌伴不全性幽门梗阻”为进一步手术治疗，收治入院。

患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。

既往史：平素健康状况：一般否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病
传染病史：1977年曾患甲肝，已愈
预防接种史：不详
过敏史：无
外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守治疗愈合
手术史：无
输血史：否认输血史
系统回顾：
头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。

神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。

精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：出生生长于原籍。

否认疫水接触史，否认疫区久居史。

否认吸烟史。

否认饮酒史。

月经史：初潮岁，每次持续天，末次月经日期，绝经年龄岁，周期天，经量（少一般多），痛经（有无），经期（规则不规则），
婚姻史：24岁结婚，丈夫体健。

生育史：妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎，难产及病情：（有/无）子个，女个。

家族史：父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因
兄弟姐妹：子女及其他：
体格检查
生命体征： T 36.9℃P 85 次/分R 18 次/分BP 122/83 mmHg
一般情况：神志清晰，发育正常，体型适中，营养中等，正常面容，表情自然，步入病区，自主体位，对答切题。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，弹性正常，无破溃。

浅表淋巴结：无肿大。

头部：头颅：外形正常，头颅无畸形，无压痛，无包块，无凹陷，毛发分布稀少。

眼：上睑眼睑正常，双侧结膜正常，无巩膜黄染，双侧角膜透明，瞳孔等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。

耳：耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗试障碍。

鼻：外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，无鼻分泌物，无鼻窦压痛，无鼻中隔偏曲。

口：唇色红润，无齿龈肿胀，齿列整齐，伸舌居中，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，颈动脉正常搏动，颈静脉无充盈无怒张，肝颈静脉回流征（-），双侧甲状腺无肿大。

胸部：胸廓：正常，无隆起或凹陷，无胸骨压痛。

肺: 望诊：呼吸运动对称，呼吸运动正常；肋间隙正常。

触诊：语颤双肺正常；无胸膜摩擦感；无皮下捻发感。

叩诊：呈清音。

听诊：呼吸规整，无胸膜摩擦音；双肺语音传导正常；呼吸音正常。

无罗音。

心脏：视诊：无心前区隆起，未见心尖搏动。

触诊：无抬举感，无震颤
叩诊：相对浊音界（见下表）：
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率85次/分，律齐，无心包摩擦音，无额外心音及杂音。

周围血管征：无异常血管征，无大血管枪击音，无水冲脉，无毛细血管搏动，足背动脉搏动正常。

腹部：视诊：腹部外形无异常，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，未及肿块，未及手术疤痕、腹纹。

触诊：柔软、紧张度适中；无肿块；全腹未及压痛及反跳痛
肝脏：肋下未触及，剑突下未触及。

脾脏：肋下未触及。

胆囊：未触及，Murphy征（-）。

肾：未触及。

叩诊：肝浊音界存在，未及肝区、脾区、肾区叩击痛，移动性浊音（-）。

听诊：肠鸣音正常，未及血管杂音及振水音。

外生殖器：正常肛门直肠：肛指检查未及明显肿块，指套无染血。

脊柱：脊柱正常，无侧弯，活动度正常，未及压痛。

四肢：正常，无关节红肿，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无杵状指(趾)，双下肢无水肿。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

肌力5级，肌张力正常。

巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

实验室及器械检查：
2013.3.14 本院胃镜诊断：胃窦部肿瘤伴不全性幽门梗阻。

2013.3.18 本院病理：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。

摘要
患者，张XX，女性， 30岁，公司职员。

入院前2月余进食后无明显诱因下出现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。

近1月渐加重，并出现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。

遂至本院消化内科门诊就诊，给予常规护胃治疗（具体药物不详），症状无明显改变。

于2013年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全梗阻。

本院病理提示：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。

现拟“胃癌伴不全性幽门梗阻”为进一步手术治疗，收治入院。

自起病以来，患者精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，一月内体重下降10kg。

体检：全身皮肤及巩膜无黄染，无贫血貌，脐部、左锁骨上未及明显肿大淋巴结。

全腹平，未见胃肠型蠕动波及异常隆起，全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未及明显肿块，移动性浊音(-)，肠鸣音听诊正常，3-5次/分。

肛指未及明显肿块，指套无染血。

实验室及器械检查：2013.3.14 本院胃镜诊断：胃窦部肿瘤伴不全性幽门梗阻。

2013.3.18 本院病理：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。

初步诊断：胃癌伴不全性幽门梗阻
医师签名：XXX
日期：2013年3月28日。