机械通气的适应症

通气参数的设置与注意事项
吸入气氧浓度( FiO2)
原则：维持PaO2 >
60mmHg (8.0Kpa)的前 提下尽量减低FiO2。如FiO2 > 60% ， PaO2仍 < 60mmHg 应考虑用PEEP。 COPD伴PaCO2升高 者，FiO2尽量< 40%。
吸入气氧浓度( FiO2) ——氧疗并发症
否真正做到不失时机的合理应用呼吸机。 作为急救专业的医生、护师，独立建立 人工气道应该是一项基本技能
机械通气的禁忌证 1
低血容量性休克病人在血容量未补足以
前，应尽量避免应用机械通气治疗，以 免机械通气对循环系统的影响会加重原 有的低血容量性休克。 严重肺大疱和未经引流的气胸，尤其是 张力性气胸，在未建立胸腔闭式引流前 是应用机械通气的禁忌证。
升高或肺顺应性下降时，吸气压力过高 则报警，压力限制安全阈开放。
吸气压力
吸气压峰值一般定在20~25 cmH2O 气道平均压升高（如吸气时间延长、呼
气末正压）影响循环。 气道峰升高，增加肺气压损伤。正常肺 可耐受80 cmH2O，肺病变者，气道峰压 >50 cmH2O肺气压伤危险高。
呼气末正压 ( PEEP )
通气抑制：低氧血症伴CO2潴留者，缺氧
纠正，可以抑制自主呼吸。 氧中毒 FiO2 60% 24~48h , FiO2 100% 12h后可发生。胸骨后不适、疼痛、干咳、 进行性呼吸困难及 PaO2 胸片：双侧小斑 片状阴影
吸入气氧浓度( FiO2) ——氧疗并发症
肺不张：
支撑肺泡主要张力的氮气被氧
低水平的持续气流 （开放系 统）


病人吸气努力始于横膈收缩。
当病人开始吸气时，一部分持 续气流进入病人 持续气流发生变化，变化量达 到预设的流量触发灵敏度时，

呼吸机感知并释放一次呼吸。
流速触发
低水平的流速满足病人引发吸气努力。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸 的延迟时间降低到最小。 相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。
灵敏度－压力触发

病人吸气努力始于横膈收缩。
这个努力将被在呼吸回路中传 递 (密闭系统)。

当这个被传递的努力达到预设 的压力触发灵敏度时，呼吸机 感知并释放一次呼吸。
压力触发
当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸 机将触发一次呼吸。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸 会有轻微的延迟时间。
机械通气的禁忌证2
肺组织无功能，对某种原因使肺组织功
能完全丧失的病人，呼吸机治疗可能是 无济于事，尤其是毁损肺。 大咯血时在气道未通畅前，也是应用机 械通气的禁忌证。 有支气管胸膜瘘的病人，是相对禁忌症， 只适合应用高频通气的方式纠正缺氧。
机械通气的禁忌证3
对缺乏应用呼吸机治疗的基本知识或对所用
潮气量 吸气流速 潮气量和流速的自动调节 气体进入肺泡的速度 吸气时间

呼气切换方式


压力切换 比例切换（容量切换） 时间切换：吸气时间达到吸呼周期的一定比例 即切换为呼气。是一种特殊的时间切换方式。 流速切换， 其中前三种方式不考虑患者自主吸气的是否终 止，达到预设的要求即终止送气。而流速切换 则取决于患者自主吸气的变化。
管道阻塞：痰阻、回路管道内 给予吸痰，排除阻塞
呼气过程的完成与同步

与自然呼吸一样，机械辅助通气时吸气主动， 呼气被动，对同步性影响较小。主要表现在呼 气阻力影响气体的呼出速度，如呼气阀或PEEP 阀性能太差，有较高的持续气流（如流量触发 的流量较大时），都将导致呼气阻力的增大， 一方面可诱发呼气肌活动，也可能导致PEEPi 的形成或增大，使下一次吸气阻力增大，导致 吸气触发困难。事实上，人机在一个环节的不 同步，将导致整个通气过程的对抗。只要处理 首发因素就会改善人机同步。

Patient effort
Pressure
Baseline Trigger
压力触发
举例：
压力触发灵敏度设为2 cmH2O。 前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸 机被触发释放呼吸。 第三次病人努力没有达到灵敏度，呼吸机没有 确认该触发。

-2 cm H2O
流速触发

呼吸机在呼吸回路中释放一个
结合临床实际： 气道阻力增高者，如 COPD应选较大潮气量、较慢呼吸频率； 以胸、肺顺应性下降为特点的呼衰：如 ARDS、肺水肿、胸膜疾患，应使用较小 潮气量、较快的呼吸频率。要求在适当 的气道压力下，保障患者的有效通气。
吸/呼时间比（I : E）
吸/呼时间比（I
: E）与呼吸频率共同决 定吸气与呼气时间（控制呼吸），在不 同的通气模式下，它对呼吸参数的影响 是不同的。在气道阻力和胸肺顺应性相 同的条件下，容量控制通气时，与吸气 流速决定潮气量，影响气道压力；压力 控制通气时，在设置的压力下，影响潮 气量。
机 械 通 气 Mechanical Ventilation
机械通气的原理与功能
机械通气的原理是通过机械或者手工的动力， 给予气道内施加正压气流，帮助肺脏完成气体 交换的功能达到纠正缺氧和CO2 潴留的作用。 呼吸机可以完全纠正因呼吸肌动力障碍引起的 呼吸衰竭；对于胸肺疾病引起的呼吸衰竭，可 以通过呼吸机参数的合理调节，改善肺的通气 与换气功能，满足肌体的需求。
机械通气适应症的把握与实践
对于慢性呼吸衰竭的病人，是否给予机
械通气，需要仔细斟酌，综合分析其预 后，经济承受能力等社会综合因素。如 果有条件开展无创机械通气，应该尽早 给予无创的呼吸支持，避免病情发展加 重，患者出现咳痰乏力及意识障碍时不 得不给予有创通气。
机械通气适应症把握与实践
能否及时建立人工气道，直接影响到能
机械通气过程中突然出现的“低 氧血症”的常见原因与应急处理 原则
是否为真性低氧血症 ？
（1） 观察伴随症状：除SpO2的降低 外，同时合并口唇、指端的紫绀心率增 快（或明显减慢）、血压反应性增高、 自主呼吸增强，人机对抗明显等表现。 （2） SpO2检测肢体有无受压情况 （如量血压、压脉带、包扎），应更换 检测肢体或手指。

机械通气的目的
维持适应的肺泡通气量，以满足机体消
耗O2和排出CO2的需要； 改 善 肺 的 气 体 交 换 功 能 ， 维 持 PaO2 和 PaCO2在正常水平，在严重呼吸衰竭患者， 难以维持PaO2和PaCO2都在以正常水平时， 维持PaO2以为主要目的； 替代患者自主呼吸作功，显著减轻因呼 吸急促带来的心脏负荷过重；

All inspiratory efforts recognized Pressure
Time
呼吸机报警系统
报警系统参数
1.
电源切断 2.气源压力不足 3. 气道压过高、过低 4.潮气量过高、过低
报警系统参数
5.窒息 6.氧浓度过高、过低
7.湿化器温度过高
8.
呼吸机的性能不了解，也是应用呼吸机的禁 忌证。 心肺复苏时，胸外心脏按压的过程中，也是 使用呼吸机的禁忌症。
机械通气的注意事项
开始机械通气前的准备工作
病人的准备 呼吸机的准备
医护人员的准备
机械通气模式选择与注意事项
机械通气的模式很多，临床上常用的有
IPPV、CPAP、SIMV、IMV、MMV、 VSV、PRVC、BiPAP等 通气模式不是决定呼吸机协调的主要因 素，对引起患者缺氧的病理生理的合理 治疗、呼吸机内在性能、通气参数的调 节， 才是关键。
I : E 过高呼气时间不足 9. 机械过热报警，空压机停止工作
报警系统参数
听到任何一项报警铃响，需要明确报警
原因，解除诱因，切忌想当然的消除报 警
机械呼吸与自主呼吸的协调
吸气过程的同步

包括潮气量和吸气流速、形态符合患者 的通气需求以及气流能够在适当的时间 内进入肺泡等方面
吸气过程的同步

低氧血症的诊治策略
病人原因
出现人机对抗；
解决方法
对症处理 出现气胸、肺不张及支气管痉 通过物理、器械检查 挛，腹胀，气管食管漏 明确原因对因治疗 循环因素：左心衰竭、休克 抗心衰及抗休克治疗 氧耗增加：高热，抽搐 对症治疗
低氧血症的诊治策略
管道原因 积水过多， ； 气道漏气：测压管脱落，管道 滑脱，积水瓶脱落，气囊破裂 漏气 解决方法 因素 连接好相应管道 将导管调节至合适深 度
氧血症时可20cmH2O。 最低PEEP水平 FiO2 ≤ 60%时， 保持Ｐ aO2 60 mmHg以上。 副作用：回心血量，心输出量↓
触发敏感度
主要有压力触发和流量触发 最佳的触发是最小的呼吸做功，最少的
误触发。 压力触发水平，成人一般-2 cmH2O 流量触发水平，1～5L/min，触发敏感度 与基础气流也有关
机械通气的适应证 ——生理学指标
MV、TV、VC VD ／VT
PaO2、PaCO2
QS／QT D(A-a)O2 PaO2／FiO2 最大吸气压力
机械通气的适应证 ——实用生理学指标
呼吸频率>35次/分或＜8次∕分 VC
< 10~15ml/kg P(A-a)O2 > 50mmHg( 吸 空 气 时 ) ; >300mmHg（吸纯氧时） 最大吸气压力<25cmH2O PaCO2 > 50mmHg (COPD除外)
吸/呼时间比（I : E）
限制性通气障碍：相应增加吸气时间，
降低峰值气道压 阻塞性通气障碍：适当降低I : E，降低呼 吸频率，使吸气和呼气时间均延长。有 利于降低气道压力和内源性PEEP。 血流动力学不稳定；相应减少吸气时间， 并以较小潮气量、较快频率以降低平均 气道压。
吸气压力
压力切换型：不能保证恒定的潮气容积 容量切换型 ：潮气量恒定，但气道阻力
机械通气的目的
经呼吸机管道吸入治疗性用药，如外源
性肺表面活性物质，糖皮质激素，氦气， NO等； 心胸手术或其他全麻术后平稳过渡，链 枷胸的类固定等。
机械通气的适应证 ——具体应用范围
心肺脑复苏 中毒所致的呼吸抑制
神经～肌肉系统疾病
胸、肺部急性疾病的呼吸机治疗 慢性阻塞性肺病和重症哮喘 循环系统疾病 心胸手术或其他全麻术后平稳过渡
置换 肺感染： 高浓度氧抑制支气、支气管上 皮纤毛运动，抑制肺泡巨噬细胞功能 眼晶状体后纤维形成 PaO2>140mmHg易 出现，尤婴幼儿
潮气量 呼吸频率和分钟通气量
潮气量：7~15 ml/kg
频率：10~16次/分 分钟通气量 ： 潮气量×频率

潮气量 呼吸频率和分钟通气量

机械通气的适应证 ——实用动态指标
应该注意观察患者呼吸时的胸廓活动幅度，是 否存在辅助呼吸肌的活动，有无呼吸窘迫或点 头样呼吸存在； PaO2进行性地下降或PaCO2进行性地增高； 密切观察患者的心率、血压、神志的动态变化， 以及大汗等表现，分析这些变化与呼吸衰竭的 相关程度，做出合理的判断。



PEEP可增加氧合，其主要机制为： （1） 预防气道闭塞; （2） 维持正常或增加功能残气量; （3） 使气体分布均匀; （4） 使萎缩或半萎缩的肺重新张开; （5） 减少肺内分流; （6） 减少肺间质的肺水。
呼气末正压 ( PEEP )
一般在５～１５cmH2O,
ARDS顽固性低

机械通气适应症的把握与实践
对于急性呼吸衰竭的病人，切不可犹豫
和踌躇，以免失去时机，给病人带来不 可挽回的生命危险。 判断是否潜在急性呼吸衰竭，千万不能 拘泥于某个指标的绝对值，应该动态的 把握，综合的分析，尽早给予呼吸支持， 打断因缺氧引起的不良的循环链，减少 并发症的发生具有重要意义。

应急处理
（1） 立即使用简易呼吸器手工通气，注 意气道的通畅性。射流给氧8~10L/min， 如果PEEP≥5cmH2O，需连接PEEP连接 器，迅速纠正低氧血症。 （2）检查心肺体症，及呼吸机的工作状 况，以便明确原因。

常见原因
１、呼吸机调节不当、通气量不足 ２、氧耗量及CO2产生量增加 ３、痰液阻塞气道、呛咳、支气管痉挛 ４、左心衰肺淤血，肺水肿致肺顺应性↓ ５、触发敏感度调节不当或失灵 ６、气管导管套囊破裂