【食管疾病学习】-胃食管反流病_

RE洛杉矶分级
Barrett食管
n 内镜下发现橘红色黏膜上移超过胃食管交界 （EGJ ）
Ø 岛状、舌状、环状分布 Ø 内镜下染色有利于诊断 n 活检确认有肠化生即可诊断
Barrett食管
食管pH监测
n 确诊酸反流的手段，能反映昼夜酸反流情况 n 可定性有无酸反流，但缺乏形态学认定 n 敏感性95%，特异性96% n 阴性结果不能排除GERD的诊断 n Bravo无线便携式pH监测系统可记录48～72小时
其他因素
n 生理状况： Ø婴儿 Ø妊娠 Ø肥胖
n 病理状况： Ø硬皮病 Ø糖尿病 Ø腹水 Ø高胃酸分泌状态 Ø十二指肠胃反流 (含胆盐和胰酶)
【病理】
n 基底细胞层增生＞黏膜全层的15% n 乳头突起数量增多＞黏膜全层的2/3，有丝分裂增多 n 黏膜上皮血管化，血管扩张或形成血管湖 n 上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞 n 炎性细胞浸润，且与炎症的严重程度相关 n 黏膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成、纤维化 n 鳞状上皮间隙增宽 n Barrett食管——变异的柱状上皮替代食管鳞状上皮
烧心 内镜下无反流性食管炎表现
食管酸暴露过多
食管酸暴露正常
症状与酸反流相关
症状与酸反流无关
PPI试验治疗有效
PPI试验治疗无效
假定诊断：NERD相关性烧心
功能性烧心
【治疗】
n 一般治疗 n 药物治疗 n 内镜下治疗 n 抗反流手术治疗 n 并发症治疗
反流物刺激食管引发的症状
n 烧心 n 吞咽困难 n 胸痛
反流物刺激食管引发的症状（1）
n 烧心 Ø 特指胸骨后烧灼感——GERD特征性表现 Ø 有别于胃烧灼 Ø 饱餐后、弯腰、平卧发生较多 Ø 腹压增高（咳嗽、妊娠、用力排便、腹水）可 诱发或加重
反流物刺激食管引发的症状（2）
n 吞咽困难 Ø 因食管黏膜炎症、食管狭窄、动力失调所致 Ø 间歇出现，多为食物通过时的不适，而非梗噎 Ø 可出现在吞咽固体和液体食物后
n 内镜检查 n 食管pH监测 n 24小时胆汁监测 n 食管滴酸试验
n 食管测压 n 核素检查 n 食管内阻抗测定 n 食管吞钡检查
内镜检查
n 诊断RE和Barrett食管的一线方法 n 重要性——可以排除其他器质性疾病 n RE洛杉矶分级
Ø A级：黏膜破损长径<5mm Ø B级：黏膜破损长径>5mm，但病灶间无融合 Ø C级：黏膜破损融合<食管周径的75% Ø D级：黏膜破损累及食管周径> 75%
高蛋白、高脂肪 食物量的增加
嗜酒或浓茶
胃食管反流病带来疾病负担增加
食管感觉功能异常
n 食管高敏感性 Ø 球囊扩张试验 ♣ 感知阈降低 ♣ 痛阈降低 Ø 酸敏感试验 ♣ 对酸敏感度增高 ♣ 抗酸治疗后食管对酸的敏感降低
胃排空延迟
胃排空延迟
TLESR↑
胃容量↑
胃分泌↑
胃食管压力梯度↑
胃食管反流↑↑
鉴别诊断
n 烧心、PPl试验无效——须鉴别 Ø 功能性烧心、非酸反流
n 胸痛——应与冠心病鉴别 n 吞咽困难——须鉴别
Ø 食管运动紊乱、食管癌、贲门失弛缓症、 嗜酸性粒细胞性食管炎
n 内镜下食管下段炎症和溃疡——须鉴别 Ø 真菌感染、药物、克罗恩病、结核或白塞病等
n 症状不典型患者——应排除原发性咽喉或肺部疾病
（目前多数学者认为肠化生才是Barrett食管）
【临床表现】
n 反流症状 n 反流物刺激食管引发的症状 n 食管以外的刺激症状 n 并发症
反流症状
n 何谓反流？ Ø 胃或食管内容物反流到口咽部 Ø 非主动、不费力 Ø 无恶心、干呕和腹肌收缩先兆
n 反流物种类 Ø 气体————————嗳气 Ø 未消化食物—————反食 Ø 酸味液体——————反酸 Ø 苦味液体——————胆汁反流
n 食管滴酸试验 Ø确定症状是否与食管对酸过于敏感有关
n 食管吞钡检查 Ø可发现重度食管炎、狭窄及食管裂孔疝
【诊断和鉴别诊断】
n 诊断 Ø 内镜下食管炎、除外其他原因——RE Ø 有典型的烧心、反流症状，无内镜下食管炎， 但食管pH检测阳性——NERD Ø 食管外综合征的诊断 ♣ 内镜、食管pH、PPI试验——综合判断
n 胸痛 Ø 胸骨后疼痛，酷似心绞痛 Ø 多数可为碱性药物所缓解
食管以外的刺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状
并发症
n 食管狭窄 Ø 反复发生RE→纤维组织增生→食管狭窄 Ø 发生率为8%～20% Ø 可引起吞咽困难、梗噎、呕吐、胸痛等
n 癌变 Ø Barrett食管有恶变倾向，每年癌变率约0.5% Ø 国外: 85%的食管腺癌发生于Barrett食管
n 病理生理分析 Ø 食管动力、LES压力、酸或非酸反流 Ø 有无食管裂孔疝、食管高敏感性等 Ø 心理、行为、生活方式等影响因素
质子泵抑制剂试验性治疗
n Proton pump inhibitor test, PPI test Ø 方法：标准剂量PPI口服，每天2次，1～2周 Ø 如服药后症状缓解，则PPI试验阳性 Ø 该试验敏感性78%、特异性54% Ø 有助于无内镜下食管炎或未行内镜检查的患者 的诊断
n 出血 Ø 相对少见
GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和（或）并发症的疾病
症状综合征
食管损伤综合征
明确相关
可能相关
典型反流症状 反流相关胸痛
反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett食管 食管腺癌
反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蚀
咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎
【实验室和辅助检查】
Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717
随着生活水平的日益提高，人们膳食结构发生变化和社会竞争 激烈给人们带来巨大精神压力等因素综合作用成为胃食管反流 病以较快速度、较大幅度增长的原因
饱餐或 睡前进食
辛辣酸甜 焦灼炙煎等食物
肥胖者
致病因素
精神因素
长期便秘
紧张的工作节奏
酸反流情况，增加诊断的阳性率
食管pH监测
其他检查方法
n 24小时胆汁监测 Ø连续监测食管内的胆红素
n 核素检查 Ø口服核素标记液体300ml后平卧位检测
n 食管测压 Ø正常LES压力为10～30mmHg Ø如＜6mmHg，则易于反流
其他检查方法
n 食管内阻抗测定 Ø可鉴别液体、气体或混合反流 Ø可辨别弱酸反流与非酸反流