首程、病程

首次病程记录

查体：T ℃ P 次/分 R 次/分 WT KG BP /mmHg，神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。颈软，双肺呼吸

音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理

性杂音。腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。

拥抱反射、觅食反射、握持反射正常存在，双侧巴彬斯基征、查多克氏征、奥

贲汉姆氏征、戈登氏征、克尼格氏征均未引出。

诊疗计划：

1、儿科护理常规，Ⅱ级护理，合理饮食；

2、抗感染：头孢哌酮舒巴坦钠、头孢呋辛钠、阿奇霉素、炎琥宁；

3、止咳化痰及对症处理；

4、补液及对症处理；

5、完善各项辅助检查。

吴秀芳主任医师看过患儿，同意以上诊断及处理。因患儿年龄小、病情重，血

象高，主张应用二线抗生素抗感染。

医师签名：

血常规+CRP：WBC×10ˇ9/L，N％,L％,HGBg/L,PLT×10ˇ9/L；CRP: mg/L。

胸透示：双肺纹理增多、粗乱，肺门影浓，

胸部正位片示：胸廓对称，骨质结构规整，双肺纹理增多，心脏及膈肌形态尚可，肋膈角清晰。

双中下肺野纹理增粗，可见斑片状模糊阴影沿肺纹理分布，密度较均匀。心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角清晰。

腹部彩超示：腹部探查部分肠管因气体干扰显示欠佳。可见切面肠腔可见积液，无明显扩张，未见明显包块及有意义肿大淋巴结。

经皮侧胆红素示：mg/dl

2013-xx- xx 10:00 吴秀芳主任医师、主治医师查房记录

吴秀芳主任医师、主治医师查房分析：患儿入院经以上抗感染及对症处理后，体温渐降至正常，咳嗽、喘息减轻，饮食睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。据患儿临床特点及辅助检查认为原诊断成立，

病情好转，原方案治疗有效，今继续以上治疗观察。

医师签名：

2013-xx-xx 10:00 吴秀芳主任医师、主治医师查房记录

吴秀芳主任医师、主治医师查房分析：患儿近2天无发热，咳嗽、喘息减轻，饮食睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。前查大小便常规无异常，患儿病情好转，原方案治疗有效，今继续以上治疗观察。

医师签名：

2013-xx-xx 15:00

患儿近1天来无发热、无咳嗽、无喘息，饮食睡眠好，大小便正常。查体：神志清晰，精神好。咽无充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°大，无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率xxx次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及，肠鸣音正常。吴秀芳主任医师、主治医师看过患儿，认为病情已愈，通知出院。

医师签名：

2013-xx-xx 15:00

患儿父母要求出院，吴秀芳主任医师、主治医师看过患儿，认为病情尚未痊愈，同家属讲明病情，同意出院。

医师签名：

2013-xx-xx xx:00

患儿昨日输液完毕自动离院至今未归，患儿父母亲回院，自述无发热，无咳喘及吐泻，要求出院，请示吴秀芳主任医师、主治医师后，予以出院。

医师签名：

患儿年龄小，肺部感染重，心肺代偿功能差，自身抵抗力差，其病情在近2-3

天可能进一步加重，导致呼吸、循环衰竭，从而影响病程及预后，其病情及诊疗计划已向患儿母亲讲明，表示理解并愿在本院配合治疗。签字：吴秀芳主任医师看过患儿，同意以上诊断及处理。因患儿年龄小、病情重，主张应用二线抗生素抗感染。

2013-xx-xx 07:00早产儿夜班交班：

夜间接班后巡视病房，患儿仍拒奶并恶心、呕吐，为非喷射性吐出胃内容物，量少，无咖啡样物，予1%碳酸氢钠口服，呕吐数次后渐好转，23:00时后呕吐停止，能吃奶，吸吮渐有力。夜间无抽搐及意识障碍，无呼吸暂停,无哭闹，吃奶每次5-10ml，偶有溢乳，已排胎便及小便。今晨查体：T37.2℃，神志清，精神可，反应可，哭声较有力婉转，前囟门平软，面试红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率138次/分，心音有力，未闻及杂音，腹不胀，脐部绷带结扎，无渗血及渗液，肝脾未及。四肢活动好，觅食发射弱，吸吮有力，拥抱、握持反射稍弱。患儿病情仍重，请白班继续密切观察。

医师签名：

早产儿首程：

查体：T℃ P次/分 R次/分 WTKG，早产儿貌，神志清醒，精神可，反应可，哭声响亮、婉转，双侧面颊部及上唇青紫，周身皮肤毳毛多，胎脂多，左侧面

颊口角外侧，可见4-5个粟粒大皮疹，呈乳黄色成簇分布，稍高起皮肤。先锋头，头发呈绒线样，双耳廓紧贴头颅。咽部无充血。颈软，双侧乳腺结节＜0.4cm,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率120次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹不胀，脐部绷带结扎无渗血、渗液，软，肝脾未及，肠鸣音正常。四肢无畸形，活动好，足底纹理少，指（趾）甲未达指（趾）端。女性生殖器，大阴唇未遮盖小阴唇。觅食反射未引出，拥抱反射、握持反射稍弱，吸吮有力。

患儿系新生儿，自身抗病能力差，患儿近期有并发肺透明膜病、颅内出血、肺出血及并发感染而致败血症等严重并发症，远期可能有视网膜病变、高胆红素血症、核黄疸等并发症，目前患儿病情危重，随时有死亡的可能，建议其到上级医院诊治，因其自身原因，其病情及诊疗计划已向患儿父亲讲明，表示理解并愿在本院配合治疗。签字：因患儿年龄小，病情重，应用二线抗生素抗感染，请示吴秀芳副主任医师，同意以上诊疗。

医师签名：

早产儿现病史：

患儿系第1胎第1产，母孕36+4周早产，因胎膜早破3小时余，于201x-xx-xx xx:xx 在本院产科经阴分娩一男婴，无羊水污染，无胎儿宫内窘迫，脐带绕颈1周，总产程1小时30分钟，生后哭声好，无青紫，未发生窒息，APgar评分：1分钟10分、5分钟10分，出生体重2.25Kg，生后无呼吸困难，无抽搐及意识障碍，无恶心、呕吐，因生活能力低下，在产科予维生素K1（5mg）肌肉注射后转入我科，生后未开奶，未排胎便及小便，未预防接种。

查体：男性新生儿,早产儿貌，发育正常,营养良好,神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，周身胎脂多、毳毛多，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发呈绒线样，前囟门平坦，张力不高，约1.5x1.5cm。