首程、病程

首次病程记录
查体：T ℃ P 次/分 R 次/分 WT KG BP /mmHg，神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。

颈软，双肺呼吸
音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。

心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理
性杂音。

腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。

拥抱反射、觅食反射、握持反射正常存在，双侧巴彬斯基征、查多克氏征、奥
贲汉姆氏征、戈登氏征、克尼格氏征均未引出。

诊疗计划：
1、儿科护理常规，Ⅱ级护理，合理饮食；
2、抗感染：头孢哌酮舒巴坦钠、头孢呋辛钠、阿奇霉素、炎琥宁；
3、止咳化痰及对症处理；
4、补液及对症处理；
5、完善各项辅助检查。

吴秀芳主任医师看过患儿，同意以上诊断及处理。

因患儿年龄小、病情重，血
象高，主张应用二线抗生素抗感染。

医师签名：
血常规+CRP：WBC×10ˇ9/L，N％,L％,HGBg/L,PLT×10ˇ9/L；CRP: mg/L。

胸透示：双肺纹理增多、粗乱，肺门影浓，
胸部正位片示：胸廓对称，骨质结构规整，双肺纹理增多，心脏及膈肌形态尚可，肋膈角清晰。

双中下肺野纹理增粗，可见斑片状模糊阴影沿肺纹理分布，密度较均匀。

心影大小形态正常。

两膈面光滑，肋膈角清晰。

腹部彩超示：腹部探查部分肠管因气体干扰显示欠佳。

可见切面肠腔可见积液，无明显扩张，未见明显包块及有意义肿大淋巴结。

经皮侧胆红素示：mg/dl
2013-xx- xx 10:00 吴秀芳主任医师、主治医师查房记录
吴秀芳主任医师、主治医师查房分析：患儿入院经以上抗感染及对症处理后，体温渐降至正常，咳嗽、喘息减轻，饮食睡眠尚可，大小便正常。

查体：神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。

颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。

心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。

据患儿临床特点及辅助检查认为原诊断成立，
病情好转，原方案治疗有效，今继续以上治疗观察。

医师签名：
2013-xx-xx 10:00 吴秀芳主任医师、主治医师查房记录
吴秀芳主任医师、主治医师查房分析：患儿近2天无发热，咳嗽、喘息减轻，饮食睡眠尚可，大小便正常。

查体：神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。

颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。

心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。

前查大小便常规无异常，患儿病情好转，原方案治疗有效，今继续以上治疗观察。

医师签名：
2013-xx-xx 15:00
患儿近1天来无发热、无咳嗽、无喘息，饮食睡眠好，大小便正常。

查体：神志清晰，精神好。

咽无充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°大，无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率xxx次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾未及，肠鸣音正常。

吴秀芳主任医师、主治医师看过患儿，认为病情已愈，通知出院。

医师签名：
2013-xx-xx 15:00
患儿父母要求出院，吴秀芳主任医师、主治医师看过患儿，认为病情尚未痊愈，同家属讲明病情，同意出院。

医师签名：
2013-xx-xx xx:00
患儿昨日输液完毕自动离院至今未归，患儿父母亲回院，自述无发热，无咳喘及吐泻，要求出院，请示吴秀芳主任医师、主治医师后，予以出院。

医师签名：
患儿年龄小，肺部感染重，心肺代偿功能差，自身抵抗力差，其病情在近2-3
天可能进一步加重，导致呼吸、循环衰竭，从而影响病程及预后，其病情及诊疗计划已向患儿母亲讲明，表示理解并愿在本院配合治疗。

签字：吴秀芳主任医师看过患儿，同意以上诊断及处理。

因患儿年龄小、病情重，主张应用二线抗生素抗感染。

2013-xx-xx 07:00早产儿夜班交班：
夜间接班后巡视病房，患儿仍拒奶并恶心、呕吐，为非喷射性吐出胃内容物，量少，无咖啡样物，予1%碳酸氢钠口服，呕吐数次后渐好转，23:00时后呕吐停止，能吃奶，吸吮渐有力。

夜间无抽搐及意识障碍，无呼吸暂停,无哭闹，吃奶每次5-10ml，偶有溢乳，已排胎便及小便。

今晨查体：T37.2℃，神志清，精神可，反应可，哭声较有力婉转，前囟门平软，面试红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率138次/分，心音有力，未闻及杂音，腹不胀，脐部绷带结扎，无渗血及渗液，肝脾未及。

四肢活动好，觅食发射弱，吸吮有力，拥抱、握持反射稍弱。

患儿病情仍重，请白班继续密切观察。

医师签名：
早产儿首程：
查体：T℃ P次/分 R次/分 WTKG，早产儿貌，神志清醒，精神可，反应可，哭声响亮、婉转，双侧面颊部及上唇青紫，周身皮肤毳毛多，胎脂多，左侧面
颊口角外侧，可见4-5个粟粒大皮疹，呈乳黄色成簇分布，稍高起皮肤。

先锋头，头发呈绒线样，双耳廓紧贴头颅。

咽部无充血。

颈软，双侧乳腺结节＜0.4cm,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心率120次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹不胀，脐部绷带结扎无渗血、渗液，软，肝脾未及，肠鸣音正常。

四肢无畸形，活动好，足底纹理少，指（趾）甲未达指（趾）端。

女性生殖器，大阴唇未遮盖小阴唇。

觅食反射未引出，拥抱反射、握持反射稍弱，吸吮有力。

患儿系新生儿，自身抗病能力差，患儿近期有并发肺透明膜病、颅内出血、肺出血及并发感染而致败血症等严重并发症，远期可能有视网膜病变、高胆红素血症、核黄疸等并发症，目前患儿病情危重，随时有死亡的可能，建议其到上级医院诊治，因其自身原因，其病情及诊疗计划已向患儿父亲讲明，表示理解并愿在本院配合治疗。

签字：因患儿年龄小，病情重，应用二线抗生素抗感染，请示吴秀芳副主任医师，同意以上诊疗。

医师签名：
早产儿现病史：
患儿系第1胎第1产，母孕36+4周早产，因胎膜早破3小时余，于201x-xx-xx xx:xx 在本院产科经阴分娩一男婴，无羊水污染，无胎儿宫内窘迫，脐带绕颈1周，总产程1小时30分钟，生后哭声好，无青紫，未发生窒息，APgar评分：1分钟10分、5分钟10分，出生体重2.25Kg，生后无呼吸困难，无抽搐及意识障碍，无恶心、呕吐，因生活能力低下，在产科予维生素K1（5mg）肌肉注射后转入我科，生后未开奶，未排胎便及小便，未预防接种。

查体：男性新生儿,早产儿貌，发育正常,营养良好,神志清，精神好，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，周身胎脂多、毳毛多，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，头发呈绒线样，前囟门平坦，张力不高，约1.5x1.5cm。

双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。

耳廓无畸形，双耳廓紧贴头颅,，外耳道无异常分泌物。

鼻无畸形，无异常分泌物。

口唇无发绀，口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓两侧对称，双侧乳腺结节＜0.4cm，两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无弥散、无震颤，无心包摩擦感，心浊音界正常，心率132次／分，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹不胀，无肠型，无局限性隆起，脐部绷带包扎，无渗血、渗液，全腹柔软，无压痛、无反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏未触及，双肾未触及,肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛,肠鸣音正常，无血管杂音。

脊柱、四肢无畸形，活动好，足底纹理少，指（趾）甲未达指（趾）端。

男性生殖器，双侧睾丸已降入阴囊，肛门无异常。

角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射正常存在，觅食反射、拥抱反射、握持反射稍弱，吸吮有力。

双侧巴彬斯基征、奥贲汉姆氏征、克尼格氏征未引出。

首程：
3、正常足月儿：指出生时胎龄满37-42周、体重＞2500g、无畸形和疾病的活产婴儿。

该患儿与以上不符，故不诊断。

4、新生儿肺透明膜病：多见于早产儿或剖宫产儿，亦可见于足月儿，大多于生后6小时内出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟，查体可有双肺呼吸音低，胸部x线可有典型改变，该患儿与以上不符，暂不诊断。

诊疗计划：
1、儿科护理常规，Ⅰ级护理，病重。

2、应用头孢呋辛钠抗感染。

3、大剂量盐酸氨溴索的应用以刺激表面活性物质的形成及分泌。

4、对症支持治疗。

5、完善各项辅助检查，以协助诊疗。

患儿系早产儿，各脏器发育不成熟，自身抗病能力差，且有胎膜早破、急产病史，患儿近期有并发肺透明膜病、颅内出血、肺出血及并发感染而致败血症等严重并发症的可能，远期可能有视网膜病变、高胆红素血症、核黄疸等并发症，目前患儿病情较重，其病情及诊疗计划已向患儿父亲讲明，表示理解并愿在本院配合治疗。

签字：因患儿年龄小，病情重，应用二线抗生素抗感染，请示吴秀芳副主任医师，同意以上诊疗。

医师签名：
主诉：确诊支气管哮喘3年余，咽痛7天，咳嗽、喘息1天。

现病史：患儿于3年余前因咳嗽、喘息反复发作在青岛医学院附属医院诊断为“支气管哮喘”，曾间断吸入药物治疗，7天前出现咽痛，无发热、无呕吐、无腹泻、无咳嗽、无喘息、无皮疹，未予诊治，1天前出现咳嗽、喘息，在家口服“感冒颗粒、阿奇霉素”等治疗，效果不佳，咳嗽、喘息渐加重，今来我院就诊，为进一步诊治，门诊以“支气管哮喘并感染、急性化脓性扁桃体炎”收住院。

患儿发病以来，精神欠佳、饮食睡眠欠佳，大小便正常。

高胆：现病史：患儿系第1胎，第1产，母孕39+2周，于2013-07-12，08：25在本院产科经阴顺娩一男婴，无羊水污染，无脐带绕颈，无胎儿宫内窘迫，生后哭声好，无青紫，未发生窒息，出生体重3.8KG，Apgar评分：1分钟10分，5分钟10分，生后3小时内喂配方奶，12小时内排胎便及小便，生后1天后出现皮肤粘膜黄染，无抽搐及意识障碍，无恶心、呕吐，无白陶土便，未予治疗，今来我科就诊，为进一步诊治，以“新生儿高胆红素血症”收住院。

患儿发病以来，精神可，饮食睡眠可，胎便已于昨日排完，小便正常。

生后24小时内接种乙肝疫苗、卡介苗。

诊疗计划：
1、新生儿（儿）科护理常规，Ⅰ级护理。

2、保肝、利胆、退黄。

3、其他对症支持治疗。

4、完善各项辅助检查，以协助诊疗。

患儿皮肤粘膜黄染出现早且重，有形成胆红素脑病的可能，其病情继续加重，需输血及应用丙种球蛋白或白蛋白等血液制品，其病情及诊疗计划已向患儿父亲讲明，表示理解并愿在本院配合治疗，签字：
医师签名：。