动脉粥样硬化(西医部分)

动脉粥样硬化简述

1 动脉粥样硬化（As ）包含的疾病：

冠状动脉粥样硬化性心脏病，动脉粥样硬化性脑血管病，肢体动脉粥样硬化，肾动脉粥样硬化，颈动脉粥样硬化，主动脉瘤等。

2 As 病灶发展过程：

3与动脉粥样硬化有关的历史资料

1768年，William Heberden 在观察病人的基础上描述了心绞痛症候群。

1799年，CH Parry 在心绞痛死者尸检的冠状动脉壁上发现砂砾状硬化病灶。

1815年，Hodgson 首先提出As 病变炎症学说，发现As 病变部位有巨噬细胞存在，提示As 是一种慢性炎

症性疾病。

1833年，Cruveihier 提出As 病变是一种动脉炎。

1841年，Carl von Rokitansky 首先提出As 病变是血栓形成学说。

1847年，Vogel 首先鉴定出胆固醇是As 斑块中的主要成分。

1863年，Virchow （德国病理学家）提出As 脂质浸润学说，认为As 病变主要是血浆脂质水平增高所引起。 1904年，Felix Marchand (德国莱比锡病理学家)将之命名为“atherosclerosis ”。

1913年，Nikolai N. Anitchkov 证实胆固醇能单独导致血管壁粥样病变。

1963年，Kanne 首次提出“atherosclerosis ”危险因素这一概念。

1973年，Benditt EP 和Benditt JM 提出As 单克隆学说，每个斑块都是一个突变的平滑肌细胞分裂增殖演

变而成，诱发的平滑肌细胞突变的因素可来自病毒或其他致突变化学物质。

1976年，Ross 提出As 损伤反应学说，认为各种危险因素造成的动脉内膜损伤是As 病变发生的使动环节。 1981年，Hopkina 和Willinms 在《atherosclerosis 》上发布的危险因素达到246个。

1983年，Steinberg 提出As 氧化学说，认为氧化应激产生活性氧和ox-LDL 是As 病变发生的关键环节。 1999年，Janeway （美国免疫学家）提出天然免疫模式识别理论，逐渐形成As 免疫学说。 4流行病学：

我国部分城市前十位疾病死因构成（2007年）%：

心脑血管病死亡率：

据世界卫生组织（WHO ）：2005年全世界死亡的58000万人中，30%死于心脑血管疾病，而且46%死于70岁以下。预计今后10年死亡率还会增加约17%。到2020年，心脑血管疾病将成为全世界第一死因。

WHO2001和2002年的报告指出，由As 血栓形成导致的死亡占人群总死亡的28.7%-52.0%。（黄岚，黄德嘉.血管损伤性疾病，人民卫生出版社，2008）

0.870.951.282.83 6.093.3013.1016.2918.0428.53051015202530精神障碍神经病泌尿生殖

消化系病内分泌病损伤中毒

呼吸系病心脏病脑血管病

恶性肿瘤泡沫细胞 脂质条纹 中间损伤阶段 粥样斑块 纤维斑块 继发病变 （斑块破裂、出血、钙化、血栓、动脉瘤形成）

外周动脉疾病（PAD）的流行情况：

国际几项大的流行病学研究发现，PAD患病率3%-10%，下肢动脉疾病患者冠状动脉于脑血管疾病的发生率约增加2-4倍，心肌梗死的危险增加20%-60%，冠心病事件导致的死亡危险增加2-6倍，脑卒中的危险增加约40%。我国目前尚缺少患病数据。肾动脉粥样硬化导致的狭窄可占所有肾动脉狭窄的70%。

5 As危险因素（病因）：

主要的独立危险因素：血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、早发冠心病的家族史和年龄等

新显现的危险因素：脂蛋白a（Lp-a），三酰甘油（TG），凝血和纤溶功能异常，炎症反应，氧化应激，同型半胱氨酸和代谢综合征等。

潜在的危险因素：动脉粥样硬化性饮食，超重和肥胖，缺乏运动，心里社会因素，遗传，性别等。

6 As病理机制（学说）：

血栓形成学说：As是由动脉内附壁血栓嵌入血管壁后演变而成。As不是化脓性病变，而是来源于血液的纤维素和其他血液成分。

炎症学说：各种危险因素（高胆固醇血症、ox-LDL、高血压、糖尿病、肥胖等）诱导炎症反应，损伤血管内皮，通过炎性介质的分泌，炎性细胞的活化，促使As病变形成。

脂质浸润学说：正常的动脉内皮是阻止脂蛋白颗粒进入动脉内膜的屏障，血脂过高和内皮屏障功能障碍时，大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁并在局部沉积，引发单核/巨噬细胞和平滑肌细胞局部集结，滞留的细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞，各种细胞间质合成增多，血管内膜增厚，导致As。

单克隆学说：认为As每个斑块是由一个突变的平滑肌细胞分裂增殖演变而成，而诱发平滑肌细胞突变的因素可以来自病毒或者其他致突变化学物质。

损伤反应学说：各种危险因素造成的动脉内膜损伤是As发生的使动环节。各种病理因素（机械的、化学的、免疫的）的反复刺激之下，内皮细胞损伤，甚至出现内皮剥脱，破坏内膜的平滑性和完整性，促进血液中的脂质进入动脉壁，趋化单核细胞/巨噬细胞和平滑肌细胞进入内膜吞噬大量的脂质形成泡沫细胞。内皮细胞损伤释放出多种血管活性物质和生长因子，增殖的平滑肌细胞表型改变，迅速合成和分泌大量胶原等细胞外基质，最终形成As。

氧化学说：氧化应激产生活性氧和ox-LDL是As发生的关键环节。主要通过损伤血管内皮功能和诱发泡沫细胞形成两个方面促使As形成。

剪切应力学说：血流剪切应力异常是促使As形成的重要原因。

免疫学说：在As过程中免疫反应贯穿始终，由各种抗原和免疫细胞启动血管壁的免疫反应，最终诱发As形成。

干细胞学说：各种危险因素引发血管干细胞存活、生长和分化紊乱，以致内皮细胞损伤无法修复而As。

7 As的防治策略

控制危险因素，干预生活方式：

戒烟，有益心脏健康的食物，限盐降压，控制体重超重和肥胖，适当体力活动。

控制发病因素，药物治疗：

积极控制血脂异常，维持血压正常，重视防治糖尿病（降低高血糖，纠正高血压，改善血脂异常，抗血小板，抗炎症）

针对As治疗：

抗血小板、溶栓、抗凝、血管扩张剂、β肾上腺受体阻滞药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药、调脂类药、抗氧化剂、中药

动脉粥样硬化易损斑块

（吕树铮,赵全明.动脉粥样硬化易损斑块的诊断和治疗,人民卫生出版社,2009）

1斑块的特殊特征

富含脂质的核心：脂质核心的大小是斑块是否稳定的关键

细胞死亡：内皮细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞均会凋亡或坏死而死亡