腹腔镜下疝修补术PPT课件
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辨别五条腹膜皱襞。
22
手术操作过程
腹腔探查:
观察疝的部位、大小、内容物,有无对 侧隐匿疝。
辨别五条腹膜皱襞。
23
腹腔镜疝修补术的并发症在开放性疝修补术中同 样可以出现,包括顽固性神经痛或神经感觉异常, 血清肿或血肿,不常见的结肠、膀胱、髂外血管 损伤及植入补片感染等。腹腔镜疝修补术尚有其 特有的并发症,如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿, IPOM和TAPP术后出现腹腔感染、黏连性肠梗阻 等。
16
手术操作过程
腹膜前间隙的解剖:
内至耻骨联合, 外至腰大肌和髂 前上棘,上至联 合腱上2cm,内 下至耻骨梳韧带, 外下至精索腹壁 化。
17
补片的平铺和固定: 通常选用10cm×15cm的补片,可进行适当 修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。固定可采用疝固定 器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌腱固定, 其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要,因为绝大部分的复发都 发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间 隙,使两侧的腹膜前间隙相通,补片的内侧在耻骨联合处交叉重 叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉,钉合下方时应避开 死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。补片平铺于精索上,尽可能 展平,卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口,包绕 精索后再行固定,相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环 口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛,目前有采 用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
6
应用解剖
死亡冠:或死亡环。腹壁下动脉与闭孔 动脉吻合支所在区域。
疼痛三角:即精索血管外侧,髂耻束下 方的三角,此处有生殖股神经的生殖支 和股支,股神经、股外侧皮神经穿过。
7
应用解剖
8
应用解剖
9
应用解剖
①耻骨梳韧带 ②腹直肌 ③腹壁下动静
脉 ④内环 ⑤髂耻束 ⑥疼痛三角 ⑦危险三角 ⑧返折的腹膜 ⑨绿色区域示
髂耻束:伴行于腹股沟韧带深面,是腹 横筋膜增厚的部分,起于髂嵴内侧和髂 前上棘,止于耻骨上支。
4
应用解剖
肌耻骨孔:所有的腹股沟疝包括直疝、 斜疝,以及股疝,都发生在同一薄弱区 域。内界腹直肌外缘,外界髂腰肌,上 界腹横筋膜和腹内斜肌,下界骨盆的骨 性边缘。
5பைடு நூலகம்
应用解剖
危险三角:又称Doom三角。输精管和 精索血管围成的三角间隙,此处有髂外 动静脉。
24
25
20
注意要点
死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝 钉固定。 双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两 侧腹膜前间隙相通,补片在耻骨联合处 交叉。 尽可能展平补片,以免复发。 充分关闭腹膜,以免补片与肠内容物接 触,引起肠梗阻甚至肠瘘。
21
手术操作过程
腹腔探查:
观察疝的部位、大小、内容物,有无对 侧隐匿疝。
腹腔镜下疝修补术
1
应用解剖
皱襞与陷窝
2
应用解剖
腹膜前间隙:壁层腹膜和腹横筋膜前层 之间的间隙。
Retzius间隙:即耻骨膀胱间隙,位于正中线, 前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨,后方是膀胱。 上达脐平面,下达盆底肌,外至腹壁下动脉, 基本为无血管区。
Bogros间隙:位于腹壁下动脉外侧。
3
应用解剖
15
斜疝疝囊外 “脂肪瘤”,较大的应予切除,否则“脂 肪瘤”会滑入腹股沟管,引起类似滑疝的复发。斜疝 疝囊应尽可能剥离,残留的疝囊会增加血清肿的概率, 但与精索粘连致密的大疝囊宜横断,强行剥离会引起 术后阴囊血肿。精索须充分“盆壁化”,即将疝囊与 后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm,否则补片 会覆盖在疝囊上,导致复发。男性患者疝囊的内下侧 是输精管,外下侧是睾丸动静脉,剥离疝囊时勿粗暴 分离而导致损伤。 直疝疝囊位于直疝三角内,须将疝 囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来,并 显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横 筋膜第一层明显增厚,称为“假性疝囊”,不要误认 为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内,前方是 骼耻束,后方是耻骨梳韧带,内侧是陷窝韧带,必须 充分解剖暴露这3个结构,以免术中遗漏股疝
手术操作过程
穿刺部位:
脐孔,患侧腹直 肌外侧平脐水平 和对侧腹直肌外 侧脐下水平
13
手术操作过程
腹腔探查:
观察疝的部位、大小、内容物,有无对 侧隐匿疝。
辨别五条腹膜皱襞。
14
首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线, 是脐尿管闭塞后的残留痕迹; ②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的 腹膜皱褶,位于脐中韧带的两侧,膀胧位于两 条脐内侧韧带之间; ③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹 膜皱褶,位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺 损上缘3cm弧形切开腹膜,内侧不能超过脐内 侧韧带,以免损伤膀胧,切开中间的腹膜时应 避免损伤腹壁下动脉。
耻骨肌孔
10
手术方式
经腹腹膜前腹股沟疝修补术 (TAPP )
全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)
11
适应证与禁忌证
适应证:与开放式腹膜前修补术相同。 尤其适用于复发疝和双侧疝患者。
禁忌证:不能耐受全麻、腹腔内感染、 腹膜炎。
相对禁忌证:下腹部腹腔粘连、腹腔积 液、凝血障碍、嵌顿性疝等。
12
18
手术操作过程
植入固定补片
钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、 危险三角和疼痛三角内钉合。
关闭腹膜
19
注意要点
游离腹膜不能超过脐内侧襞,以免损伤 膀胱,切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。
精索腹壁化,疝囊应与精索血管、输精 管充分游离,以免斜疝复发。
疝囊较大或粘连,可横断疝囊,远端旷 置、近端裂口关闭。
22
手术操作过程
腹腔探查:
观察疝的部位、大小、内容物,有无对 侧隐匿疝。
辨别五条腹膜皱襞。
23
腹腔镜疝修补术的并发症在开放性疝修补术中同 样可以出现,包括顽固性神经痛或神经感觉异常, 血清肿或血肿,不常见的结肠、膀胱、髂外血管 损伤及植入补片感染等。腹腔镜疝修补术尚有其 特有的并发症,如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿, IPOM和TAPP术后出现腹腔感染、黏连性肠梗阻 等。
16
手术操作过程
腹膜前间隙的解剖:
内至耻骨联合, 外至腰大肌和髂 前上棘,上至联 合腱上2cm,内 下至耻骨梳韧带, 外下至精索腹壁 化。
17
补片的平铺和固定: 通常选用10cm×15cm的补片,可进行适当 修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。固定可采用疝固定 器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌腱固定, 其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要,因为绝大部分的复发都 发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间 隙,使两侧的腹膜前间隙相通,补片的内侧在耻骨联合处交叉重 叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉,钉合下方时应避开 死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。补片平铺于精索上,尽可能 展平,卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口,包绕 精索后再行固定,相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环 口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛,目前有采 用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
6
应用解剖
死亡冠:或死亡环。腹壁下动脉与闭孔 动脉吻合支所在区域。
疼痛三角:即精索血管外侧,髂耻束下 方的三角,此处有生殖股神经的生殖支 和股支,股神经、股外侧皮神经穿过。
7
应用解剖
8
应用解剖
9
应用解剖
①耻骨梳韧带 ②腹直肌 ③腹壁下动静
脉 ④内环 ⑤髂耻束 ⑥疼痛三角 ⑦危险三角 ⑧返折的腹膜 ⑨绿色区域示
髂耻束:伴行于腹股沟韧带深面,是腹 横筋膜增厚的部分,起于髂嵴内侧和髂 前上棘,止于耻骨上支。
4
应用解剖
肌耻骨孔:所有的腹股沟疝包括直疝、 斜疝,以及股疝,都发生在同一薄弱区 域。内界腹直肌外缘,外界髂腰肌,上 界腹横筋膜和腹内斜肌,下界骨盆的骨 性边缘。
5பைடு நூலகம்
应用解剖
危险三角:又称Doom三角。输精管和 精索血管围成的三角间隙,此处有髂外 动静脉。
24
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20
注意要点
死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝 钉固定。 双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两 侧腹膜前间隙相通,补片在耻骨联合处 交叉。 尽可能展平补片,以免复发。 充分关闭腹膜,以免补片与肠内容物接 触,引起肠梗阻甚至肠瘘。
21
手术操作过程
腹腔探查:
观察疝的部位、大小、内容物,有无对 侧隐匿疝。
腹腔镜下疝修补术
1
应用解剖
皱襞与陷窝
2
应用解剖
腹膜前间隙:壁层腹膜和腹横筋膜前层 之间的间隙。
Retzius间隙:即耻骨膀胱间隙,位于正中线, 前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨,后方是膀胱。 上达脐平面,下达盆底肌,外至腹壁下动脉, 基本为无血管区。
Bogros间隙:位于腹壁下动脉外侧。
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应用解剖
15
斜疝疝囊外 “脂肪瘤”,较大的应予切除,否则“脂 肪瘤”会滑入腹股沟管,引起类似滑疝的复发。斜疝 疝囊应尽可能剥离,残留的疝囊会增加血清肿的概率, 但与精索粘连致密的大疝囊宜横断,强行剥离会引起 术后阴囊血肿。精索须充分“盆壁化”,即将疝囊与 后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm,否则补片 会覆盖在疝囊上,导致复发。男性患者疝囊的内下侧 是输精管,外下侧是睾丸动静脉,剥离疝囊时勿粗暴 分离而导致损伤。 直疝疝囊位于直疝三角内,须将疝 囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来,并 显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横 筋膜第一层明显增厚,称为“假性疝囊”,不要误认 为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内,前方是 骼耻束,后方是耻骨梳韧带,内侧是陷窝韧带,必须 充分解剖暴露这3个结构,以免术中遗漏股疝
手术操作过程
穿刺部位:
脐孔,患侧腹直 肌外侧平脐水平 和对侧腹直肌外 侧脐下水平
13
手术操作过程
腹腔探查:
观察疝的部位、大小、内容物,有无对 侧隐匿疝。
辨别五条腹膜皱襞。
14
首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线, 是脐尿管闭塞后的残留痕迹; ②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的 腹膜皱褶,位于脐中韧带的两侧,膀胧位于两 条脐内侧韧带之间; ③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹 膜皱褶,位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺 损上缘3cm弧形切开腹膜,内侧不能超过脐内 侧韧带,以免损伤膀胧,切开中间的腹膜时应 避免损伤腹壁下动脉。
耻骨肌孔
10
手术方式
经腹腹膜前腹股沟疝修补术 (TAPP )
全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)
11
适应证与禁忌证
适应证:与开放式腹膜前修补术相同。 尤其适用于复发疝和双侧疝患者。
禁忌证:不能耐受全麻、腹腔内感染、 腹膜炎。
相对禁忌证:下腹部腹腔粘连、腹腔积 液、凝血障碍、嵌顿性疝等。
12
18
手术操作过程
植入固定补片
钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、 危险三角和疼痛三角内钉合。
关闭腹膜
19
注意要点
游离腹膜不能超过脐内侧襞,以免损伤 膀胱,切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。
精索腹壁化,疝囊应与精索血管、输精 管充分游离,以免斜疝复发。
疝囊较大或粘连,可横断疝囊,远端旷 置、近端裂口关闭。