水肿的护理评估要点和相关护理诊断
水肿患者的护理要点
水肿患者的护理要点水肿：是指人体组织间隙过量积液而引起的组织肿胀。
(一)发生机制1.血管内外液体交换失衡：①毛细血管静水压增高:如充血性心力衰竭等;②毛细血管壁通透性增高:如局部炎症或过敏；③血浆胶体渗透压降低，通常继发于低蛋白血症，如肾病综合征等;④淋巴液或静脉回流受阻:如丝虫病或静脉栓塞等。
2.体内外液体交换失衡：正常人主要通过肾小球滤过和肾小管重吸收来维持体内外液体的平衡。
当肾小球滤过率减少和(或)肾小管重吸收增强，致使肾脏排水和排钠减少，可因水钠留导致水肿。
（二）病因与临床表现1.全身性水肿(1)心源性水肿：常见于右心衰竭、缩窄性心包炎。
水肿特点为首先出现于身体下垂部位，能起床活动者，最早出现于踝内侧，经常卧床者则最早出现于腰骶部;活动后明显，休息后减轻或消失。
水肿为对称性、凹陷性。
常伴有右心衰竭的临床表现，如颈静脉怒张肝大、肝颈静脉回流征阳性，严重者可出现胸水、腹水、心包积液等。
(2)肾源性水肿：常见于各型肾炎和肾病。
水肿的特点为晨起时眼睑与颜面水肿，以后可发展为全身水肿。
常伴有高血压、尿常规异常、肾功能损害等表现。
肾病综合征病人常中、重度水肿，指压凹陷明显。
(3)肝源性水肿：常见于失代偿期肝硬化。
水肿的特点是以腹腔积液为主要表现，全身水肿较轻。
(4)营养不良性水肿：常见于长期慢性消耗性疾病、营养缺乏、蛋白丢失过多等所致的低蛋白血症者。
其特点为水肿分布多从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位明显。
(5)黏液性水肿：常见于甲状腺功能减退者。
其特点为非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢胫骨前较明显。
(6)经前期紧张综合征:其特点为多于经前7~14天出现眼、部、手部轻度水肿，可伴有乳房胀痛及盆腔沉重感。
月经来潮后消退。
(7)药物性水肿:由肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等药物应用引起水钠潴留所致。
(8)特发性水肿:主要见于育龄期妇女，原因不明。
水肿常发生在身体下垂部位，多在晚间出现下肢水肿，休息后减轻或消失，立卧位水负荷试验有助诊断。
水肿护理查房
肥胖是水肿的一个重要诱因，保持健康的体重有助于预防水肿。
避免长时间暴露于寒冷环境
寒冷环境可能导致血管收缩，影响血液循环，进而引发水肿。
控制方法
抬高下肢
休息时抬高下肢，有助于改善血 液循环，减轻水肿。
穿弹性袜
穿弹性袜有助于增加下肢静脉回 流，减轻水肿。
药物治疗
在医生指导下使用利尿剂等药物 ，有助于消除水肿。
水肿护理查房
目录
• 水肿概述 • 水肿的评估与诊断 • 水肿的护理措施 • 水肿的预防与控制 • 水肿的康复与预后
01
水肿概述
Chapter
水肿的定义和分类
定义
水肿是指过多的液体在组织间隙或体 腔内积聚，导致组织肿胀的现象。
分类
水肿可以根据发生部位分为全身性水 肿和局部性水肿，也可以根据病因分 为心源性水肿、肝源性水肿、肾源性 水肿、营养不良性水肿等。
如皮下气肿、皮下出血等。
03
水肿的护理措施
Chapter
一般护理
保持皮肤清洁干燥
水肿部位容易发生皮肤感 染，应定期清洁并保持干 燥。
避免过劳累
避免长时间站立或行走， 适当休息以减轻水肿。
抬高下肢
在休息时，将水肿的肢体 抬高，以利于血液回流， 减轻水肿。
药物治疗护理
正确使用药物
按照医生的指示正确使用利尿剂 等药物，避免自行增减剂量。
评估结果分析
根据评估结果，分析患者的预后情况，为后续治疗和护理提供依据。
随访与监测
定期随访
定期对患者进行随访， 了解患者的病情变化和 生活状况，及时发现和 处理问题。
监测指标
监测患者的生理指标、 生化指标、影像学检查 结果等，以全面了解患 者的病情进展。
常见症状评估—水肿症状的评估(健康评估课件)
全 身
肾脏疾病—肾性水肿
组性织间隙肝机械脏压疾病—肝性水肿
水 肿
营养不良—营养不良性水肿
其他
（一）心原性水肿
发生机制
右心衰 有效循环血量
静脉压
右心衰
肾血流量 继发性醛固酮
毛细血管静水压
肾小管重吸收钠
钠、水潴留
水肿
肺静脉 左心房 二尖瓣 左心室主动脉瓣 主动脉 各级动脉
肺（气体交换）
（物质交换 全身组织
低蛋白血症
血浆胶体渗透压
水肿
肾原性水肿
病因：各种肾病 特点： ◆晨起时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿
◆伴有血压升高、血尿、蛋白尿、肾功能异常
（三）肝原性水肿
发生机制
肝脏疾病
肝脏生成蛋白减少
门静脉压力
低蛋白血症
血浆胶体渗透 特点： ◆以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿
C.水肿常从眼睑颜面开始延及全身
D.水肿部位可随体位变动而改变
E．晨轻暮重
2.水肿用护理诊断的名称描述为 ( B )
A.体液失衡 B.体液过多 C.营养失调
D.体液不足 E.体液紊乱
3.心源性水肿一般首先表现出 ( A )
A.双下肢对称性水肿 B.眼睑及颜面部水肿
C.胸腔积液
D.腹水
E.心包积液
4.下列可引起非凹陷性水肿的是 ( A )
A．水肿是指人体组织内有过多液体聚集使 组织肿胀
B．可表现为全身性水肿和局部性水肿 C．心包积液不属于水肿 D．水肿时体重可增加 E．组织液的生成大于回流时可产生水肿
A．甲状腺功能减退症
B．局部炎症
C．营养不良
D．肝硬化 E．右心衰
5.肝源性水肿的特点是
水肿病患者的护理查房PPT课件
体温正常
201602-29
.
护理问题及措施
护理诊断 时间 护理目标
护理措施
护理评价 时间
P4-焦虑 与疾病造 成的形象 改变，治 疗的效果 及环境改 变有关
201602-26
病人情绪稳定
1、向病人介绍病区 环境及主治医师及责
焦虑程度减
任护士，消除陌生感。轻
2、向病人讲解治疗
方法，消除疑虑。
3、进行各项操作前，
.
3
病因
原发性:2/3 膜性肾病、 微小病变、 系膜增生肾 炎
继发性： 过敏性紫癜、 糖尿病、 乙肝、 肿瘤、 药物
.
4
分类
儿童
原发
性
微小病变型肾病
青少年
老年
系膜增生性肾小球肾炎， 系膜毛细血管性肾小球 肾炎，局灶性节段性肾 小球硬化
膜性肾病
继发 性
过敏性紫癜肾炎，乙 型肝炎相关性肾小球 肾炎，先天性肾病综 合症
改善 低蛋 白血 症， 减轻 水肿
1、指导患者休息，适当活动。 水肿
2、每日食盐量不超过3g。 程度
3、严格记录出入量，适当控 较前
制液入量，每日液入量约为前 明显
一日尿量加500ml。
减轻
4、监测体重变化。 5、穿宽松棉质衣服。 6、观察水肿消长情况。
轻度 浮肿
7、遵医嘱予中药涂药，取神 阙穴
时间
.
现病史
2月前无明显诱因下出现双下肢浮肿，伴有乏力腹胀不适， 以双下肢水肿为主，患者未予重视，未至医院诊治，此后水 肿逐渐加重，遂至六安市人民医院，检查诊断明确为“肾病 综合征”，建议患者使用激素等治疗，但患者拒绝。患者遂 至当地民间，予以"单方"等治疗后，浮肿症状好转，但乏力 腹胀症状持续，2月25日患者至霍邱县中医院，检查示尿常 规+3，肾功能示肌酐171.5umol/L,尿素21.9mmol/L,考虑为 肾功能不全，建议患者至上级医院诊治，为求明确诊断，遂 入我院门诊，门诊以“肾病综合征”收住我科，入院症见神 清，精神较差，诉浮肿乏力，腹胀不适，时有咳嗽，时有胸 闷，小便泡沫多，量少。
水肿的特点、水肿的临床表现
1、体液过多
2、活动无耐力
SXT4
3、有皮肤完整性受损的危险
4、潜在并发症
2018年健康评估系列课件
铜仁职业技术学院
Tongren Polytechnic College
思考题
1、试述心肝肾性水肿的临床表现。 2、提出合理的护理诊断 SXT4
2018年健康评估系列课件
铜仁职业技术学院
SXT4
重点：呕血与咯血的鉴别，呕血量的估计恶心与呕吐的特点 难点：呕血与咯血的鉴别，区分反射性红润中枢性呕吐
2018年健康评估系列课件 20
铜仁职业技术学院
Tongren Polytechnic College
2018年健康评估系列课件 21
铜仁职业技术学院
Tongren Polytechnic College
多见于右心衰竭 各型肾炎 肝功能失代偿期 低蛋白血症
其他水肿
粘液性水肿、药物性水肿、经前期 紧张综合征、特发性水肿
2018年健康评估系列课件
铜仁职业技术学院
Tongren Polytechnic College
心源性水肿的特点为( ) A.首先出现在身体下垂部位 B.初为眼睑于颜面水肿
SXT4
Tongren Polytechnic College
第九节
呕血与便血
一、呕血
SXT4
㈠概念：凡是上消化道出血，经口腔呕出者称为呕血。
2018年健康评估系列课件 19
铜仁职业技术学院
Tongren Polytechnic College
教学目标
1、掌握呕血与咯血的鉴别，呕血量的估计，便血常见疾病及变化 临床意义；恶心与呕吐的特点 2、熟悉呕血与咯血的病因
护理评估第四章水肿
C、300～
2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血， 自觉 头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg，脉搏110次/ 分，呼吸24次/ 分。其出血量估计至少：
A、<300ml
B、300～500ml C、800～
1000ml D、>1000ml
第十节 黄疸
定义
黄疸(jaundice): n 是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、 粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
病因
二、血液系统疾病 ： 再障、白血病 三、其他 感染性疾病 结缔组织病 败血症 尿毒症
常见原因
1、消化性溃疡（最常见） 2、急性胃十二指肠黏膜病变 3、食管或胃底静脉曲张破裂出血
4、胃癌
胃溃疡
胃癌
食管静脉曲张
临床表现
呕血与黑便 1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、
乏力、冷汗等 2、呕出血的颜色及性状：
3.4 (μmol/L)
17. 1
34. 2
血 清胆 红 素 浓 度
正常
隐性黄疸
黄疸
一、病因与发生机制
（一）溶血性黄疸 （二）肝细胞性黄疸 （三）胆汁淤积性黄疸
胆红素的正常代谢
UCB
脂溶性 肾无法排出
CB
水溶性 肾可排出
（二）溶血性黄疸
1. 基本原因：红细胞破坏过多 2. 溶血性黄疸的发生机制 3. 溶血性黄疸的常见病因
- 先天性溶血性贫血 - 获得性溶血性贫血
增多
UCB CB
不变 增多
增多
溶血性黄疸发生机制
（二）肝细胞性黄疸
1. 基本原因：肝细胞受损 2. 肝细胞性黄疸的发生机制 3. 肝细胞性黄疸的常见病因
增多 减少
水肿的评估实验报告(3篇)
第1篇一、实验背景水肿是指过多液体潴留在组织间隙中，导致组织肿胀的现象。
水肿可分为全身性和局限性水肿，全身性水肿可能伴有浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包腔积液。
水肿的评估对于诊断和治疗具有重要意义。
本实验旨在通过模拟实验，评估水肿的部位、时间、特点、程度，以及探究导致水肿的原因。
二、实验目的1. 观察和记录水肿的临床表现。
2. 分析水肿的发病机制。
3. 探讨水肿评估的方法和要点。
三、实验材料1. 实验对象：家兔，体重2～3kg。
2. 实验器材：兔手术台、实验动物常用手术器械一套、气管插管、橡皮管、细塑料管、纱布、棉线、注射器（1ml、5ml）及针头各一具、小橡皮块、听诊器、滤纸、婴儿秤、托盘天平、动脉夹、动脉导管、静脉导管、输液装置、血压计。
3. 实验试剂：25%乌拉坦、0.9%生理盐水、1%肝素生理盐水、1%肾上腺素溶液。
四、实验方法1. 麻醉动物：取家兔一只，称体重，用25%乌拉坦4ml/kg进行麻醉。
2. 模拟水肿：将家兔固定在兔手术台上，剪开皮肤，暴露皮下组织，用注射器向皮下注射0.9%生理盐水，模拟水肿。
3. 观察和记录水肿表现：观察家兔注射部位皮肤变化，包括肿胀程度、皮肤紧张度、弹性等。
4. 评估水肿程度：采用以下标准进行评估：- 轻度水肿：仅见于注射部位，皮肤轻度肿胀，弹性良好。
- 中度水肿：注射部位皮肤明显肿胀，弹性下降。
- 重度水肿：注射部位皮肤极度肿胀，弹性消失，甚至出现皮肤破溃。
5. 分析水肿原因：观察家兔的饮水量、摄盐量、尿量等指标，分析水肿的原因。
五、实验结果1. 观察到注射部位皮肤出现肿胀，随着注射量的增加，肿胀程度逐渐加重。
2. 水肿程度评估结果显示，注射部位皮肤从轻度水肿逐渐发展为重度水肿。
3. 分析水肿原因，发现家兔的饮水量、摄盐量、尿量等指标与正常值相比无明显差异。
六、实验结论1. 水肿的临床表现与肿胀程度密切相关，肿胀程度越高，水肿越严重。
2. 通过观察和记录水肿表现，可以初步判断水肿的程度。
心内科常见护理诊断及措施
心内科常见护理诊断及措施心内科是一门专门研究心脏疾病的科学，主要包括心肌梗塞、心力衰竭、心律失常等疾病。
心内科患者通常需要进行严密的监护、观察，并给予必要的药物治疗和护理。
以下是心内科常见的护理诊断及其相应的措施：1.缺氧诊断：该诊断主要针对心肌梗塞等心脏疾病患者。
护理措施包括：-维持呼吸道通畅，避免狭窄、堵塞等情况。
-监测患者的呼吸频率、气道压力等指标，及时调整呼吸机参数。
-让患者保持平卧位，减少心脏负荷。
-观察患者的皮肤颜色、夹气指数等指标，及时纠正低氧血症。
-给予吸氧治疗，保持患者的氧饱和度在合理范围内。
-配合医生进行药物治疗，如血管扩张剂、抗凝剂等。
2.疼痛诊断：心内科患者常常伴有胸痛等症状。
护理措施包括：-评估疼痛的特点、程度和地点。
-观察患者的心率、血压等指标，以判断疼痛程度。
-配合医生进行药物治疗，如硝酸甘油、阿司匹林等。
-给予心理支持，提供情绪疏导，减轻患者的焦虑和恐惧感。
3.水肿诊断：心力衰竭患者常表现为水肿症状。
护理措施包括：-监测患者的体重变化，及时发现和纠正水肿情况。
-观察患者的水肿部位，如下肢、腹部等。
-配合医生进行药物治疗，如利尿剂、心血管药物等。
-指导患者控制摄入液体和盐分的量。
-给予患者足够的休息，促进水肿的消退。
4.心律失常诊断：心律失常患者需要密切监测心电图和心率等指标。
护理措施包括：-监测患者的心律、心率和血压等指标，及时发现和纠正异常情况。
-给予患者心电图监测，及时判读和评估心律失常的类型和程度。
-配合医生进行药物治疗，如抗心律失常药物等。
-教育患者关于心律失常的知识，提醒患者避免心律失常的诱发因素。
-提供心理支持，帮助患者缓解焦虑和恐惧感。
5.血压波动诊断：高血压患者常常有血压波动的问题。
护理措施包括：-定期监测患者的血压，了解血压的波动情况。
-观察患者的心率、呼吸、皮肤颜色等指标，及时纠正血压异常。
-配合医生进行药物治疗，如降压药物、药物剂量调整等。
-指导患者控制饮食，限制过量的盐分摄入。
阴囊水肿的护理查房
阴囊水肿的诊断和鉴别诊断
病史：了解患者是否有相关病史，如睾丸炎、附睾炎等 体格检查：观察阴囊皮肤颜色、温度、肿胀程度等 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能等 影像学检查：超声、CT、MRI等，了解阴囊内部结构 鉴别诊断：与其他阴囊疾病，如睾丸扭转、睾丸肿瘤等相鉴别
05 健康宣教
针对患者的健康教育方案
介绍阴囊水肿的病因、症状和治疗方法 强调保持阴囊清洁、干燥的重要性 指导患者正确使用药物和治疗设备 提醒患者注意饮食和作息，避免刺激性食物和熬夜 鼓励患者保持良好的心态，积极配合治疗 提供患者咨询和求助的渠道，如医生、护士和病友群等
预防阴囊水肿的日常保健方法
术中护理措施
保持手术室温度适宜，避免过冷或过热
严格执行无菌操作，防止感染
密切观察患者生命体征，如心率、血压、 呼吸等
密切观察患者术后反应，及时处理并发 症
确保手术器械和设备齐全、完好，避免 意外发生
术后及时进行康复护理，促进患者恢复
术后护理措施
保持伤口清洁，避免 感染
观察伤口愈合情况， 及时处理异常
正常
影像学检查： 腹部CT、 MRI正常
病理检查：阴 囊组织病理学
检查正常
分析：根据辅 助检查结果， 患者阴囊水肿 可能与局部炎 症、过敏、静 脉回流障碍等 因素有关，需 要进一步检查
和治疗。
患者诊断及治疗方案
患者基本信息：年龄、性别、 病史等
诊断结果：阴囊水肿的原因、 类型等
治疗方案：药物治疗、手术治 疗、生活调整等
Simple &Creative
阴囊水肿的护理查房
汇报人：刀客特万
阴囊水肿的概述 病例汇报 护理诊断 护理措施 健康宣教
水肿病人的护理
2021/10/10
7
健康教育：
•a 教育患者限制钠盐和水的重要性，估计其每日盐的摄入量，教 育患者烹调中如何用调味品和食盐摄入的同时增进食欲。
•b 向患者详细介绍药物的名称、计量、给药时间和方法，教会患 者观察药物疗效和不良反应。
•c 让患者知道当出现严重的全身水肿，体重增加过多过快或在夜
间，劳累后出现呼吸困难加重可能是早期心衰的表现，应及时报告 医生以防延误治疗机会。
2021/10/10
8
谢谢大家！
2021/10/10
9
水肿病人皮肤的护理 夕阳红疗养院医务室
2021/10/10
1
水肿的定义：
水肿是指过多液体在组织间隙或体腔中积聚。 如图所示：
→
2021/10/10
2
如何判断水肿病人
1.轻度见于眼睑、眶下软组织、腔前踝部及皮下组织。挤压 后轻度凹陷平复较快。
2021/10/10
3
如何判断水肿病人
2.全身皮下显水肿压后可见较深凹陷。
2021/10/10
4
如何判断水肿病人
3.重度全身严重水肿甚至有液体渗出，外阴也可见严重水肿。
2021/10/10
5
水肿的护理目标
1.减轻水肿的程度 2 .减少药物的使用量 3 .让患者具有自我管理饮食的能力 4.使水肿对身体的影响减少：
皮肤护理: a 保护水肿皮肤免受影响，水肿容易造成营养不 良、皮肤容易变薄、易受损发生溃疡，而且水肿皮肤修复力较弱， 伤口不易愈合。因此，应给用质地柔软，能吸汗的衣服及被褥，将 病人常用的物品放置在随手可取之处。防止发生皮肤的擦伤及外伤。
常见症状评估--水肿
LOGO
常见症状之— 水肿
教学目标
• • • • 水肿的定义 水肿的病因及临床表现 护理评估要点 相关护理诊断
定义
问题？？
人体体液由哪几部分 组成？各占多少？
细胞内液 （40%） 体 液 细胞外液 （20%） 组织间液 （15%） 血浆（5%）
一、定义：
• 水肿：过多液体在组织间隙积聚使组织肿
肾源性水肿
心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
鉴别点 病因 开始部位
发展速度 水肿性质
心源性水肿 右心功能不全
从足部开始 向上延及全身
肾源性水肿 肾炎、肾病综合症
从眼睑、面部开始 延及全身
缓慢 迅速 比较坚实，移动性小 软，移动性大 伴随症状 伴有心力衰竭表现：心脏 伴有肾脏病表现：高 增大、心脏杂音、肝肿大、血压、蛋白尿、血尿、 颈静脉怒张、肝颈静脉回 管型尿和眼底改变等 流征阳性和静脉压升高等
胀
• 注意：体腔内液体积聚过多，成为积液，
包括胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水） 和心包积液 • 一般情况下水肿不包括脑水肿、肺水肿等内 脏器官的局部水肿
根据范围、部位、特点、程度分为：
• 全身性水肿-----液体在组织间隙内弥漫性分布 • 局限性水肿-----液体积聚在局部组织间隙内 • 凹陷性水肿-----指压组织皮肤后，皮肤凹陷，平复慢 • 非凹陷性水肿----指压水肿皮肤后，无凹陷 • 隐性水肿-----组织间隙内液体积聚量较少，虽有水肿， 检查时不宜发现 • 显性水肿-----组织间隙内液体积聚量达4-5公斤以上， 外观指压凹陷明显
（三）肝源性水肿临床表现：
• 发生缓慢，常以腹腔积液为主的要表现 • 也可以首先出现在踝部水肿，逐渐向上蔓延， 而头面部以及上肢常无水肿
第二章--健康评估 ---水肿
有效滤过压为正值
-----产生组织液
有效滤过压为负值
------血液回吸收 静脉
（一）血管内外液体交换失衡
有效滤过压
+30 动脉端 -25 +8 -1 12mmHg 毛细血管血压 血浆胶体渗透压 组织液胶体渗透压 组织液静水压 有效滤过压 +10 -25 +8 -1 -8mmHg 静脉端
（二）肾源性水肿临床表现：
• 自上而下， • 晨起眼睑和颜面水肿，以后可发展为全身水肿
心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
鉴别点 病因 开始部位
发展速度 水肿性质
心源性水肿 右心功能不全
从足部开始 向上延及全身
肾源性水肿 肾炎、肾病综合症
从眼睑、面部开始 延及全身
缓慢 迅速 比较坚实，移动性小 软，移动性大 伴随症状 伴有心力衰竭表现：心脏 伴有肾脏病表现：高 增大、心脏杂音、肝肿大、血压、蛋白尿、血尿、 颈静脉怒张、肝颈静脉回 管型尿和眼底改变等 流征阳性和静脉压升高等
心力 衰竭
水肿 分类
全身性水肿 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他
局部性水肿
三、各分类水肿作用机制及临床表现
（一）心源性水肿临床表现：
• 自下而上 • 全身性，下肢明显合并胸腔积液和腹腔积液， 伴颈静脉怒张、肝肿大等体循环淤血的表现
心源性水肿
肾源性水肿
肾源性水肿
负荷增加有关的表现、活动与运动功能的情况，以及
有无皮肤水疱、溃疡及与之相关的感染
3. 有无与水肿发生有关的疾病史或用药史
水肿(肾病综合征)中医护理方案
水肿（肾病综合征）中医护理方案一、常见证候要点1、风水相搏：开始眼睑浮肿，继则四肢全身浮肿，皮肤光泽，按之凹陷易复，伴有发热，咽痛，咳嗽等症。
舌苔薄白，脉浮或数。
2、脾虚湿困：面浮足肿，反复消长，劳后或午后加重，脘胀纳少，面色晄白，神倦乏力，尿少色清，大便或溏。
舌苔白滑，脉细弱。
3、阳虚水泛：全身高度浮肿，腹大胸满，卧则喘促。
畏寒神倦，面色萎黄或苍白，纳少，尿短少。
舌淡胖，边有齿印，苔白，脉沉细或结代。
二、常见症状/证候施护（一）水肿1.监测体重、腹围、出入量等指标。
2.重度水肿者宜卧床休息，头面眼睑水肿者应头高位，下肢水肿明显可抬高足部，阴囊水肿可用阴囊托托起。
3.遵医嘱中药泡洗，重度水肿者禁用。
4、遵医嘱中药外敷。
（二）倦怠乏力1.加强患者安全宣教，采取相关的安全措施。
2.遵医嘱艾灸，取关元、足三里等穴。
3.遵医嘱穴位按摩，取足三里、三阴交等穴。
4.遵医嘱耳穴贴压，取肾、神门等穴。
三、中医特色治疗护理（一）药物治疗1、严格遵医嘱服药，交代用法、用量、时间及注意事项，勿私自增减药量或停药。
2、中药汤剂宜温服，服药时间宜在空腹或两餐之间。
3、注意观察用药后的疗效和反应，并及时报告医生。
2.注射给药（详见附录1）。
3.外用中药（详见附录1）。
（二）特色技术1.中药泡洗足部：浸泡温度为38～41℃，时间30～45分钟，每天1次，泡洗同时可按摩涌泉穴。
2.中药外敷（详见附录2）。
3.耳穴贴压（详见附录2）。
4.艾灸（详见附录2）。
5.穴位按摩（详见附录2）。
四、健康指导（一）生活起居1.保证病室空气流通，避免交叉感染。
2.做好个人卫生。
3.对患者生活自理能力程度进行评估，采用中低强度的有氧耐力运动项目，如步行、慢跑、骑车等。
4.指导患者进行中医养生功的锻炼，如八段锦、太极拳等。
（二）饮食指导给与优质低蛋白、低磷高钙、低脂饮食，热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾、水分和盐分的摄入，戒烟酒。
护理诊断与护理措施
护理诊断与护理措施、评价1.意识障碍：与脑出血脑水肿有关护理措施：1应用脱水利尿药物2病情稳定后给予抬高床头15-30o,利于头部静脉回流减轻脑水肿3吸氧可改善脑部缺氧状况,保护脑组织2.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：1协助做好口腔护理,保持口腔清洁卫生;2协助喂食、翻身、被动活动肢体;3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关护理措施：1每2～3小时协助翻身一次,避免局部皮肤持续受压;2保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩;4.潜在并发症：肺部感染护理措施：1遵医嘱给予预防感染药物;2每2～3小时协助翻身叩背一次,促进痰液排出;5.潜在并发症：应激性溃疡护理措施：1医护积极配合去除应激因素;2早期留置胃管进行合理的营养营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要,进食少和机体分解代谢亢进常加速出血的发生;在48h内及早置入胃管既可补充营养,又可监测胃内的出血变化;鼻饲物应选择高蛋白、高热量易消化、细软的流质;每次进食前应抽取胃液观察颜色及量;3胃出血出现时积极配合医生治疗,正确执行医嘱气管插管的适应症1.因严重低氧血症或其他原因需要较长期机械通气,而又不考虑进行气管切开的患者;2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血,随时有误吸危险者;3.下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者;4.上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者;5.因诊断和治疗需要,在短时间内要反复插入支气管镜者,为了减少患者的痛苦和操作方便,也可以事先行气管插管;6.患者自主呼吸突然停止,紧急建立人工气道行机械通气者;7.外科手术和麻醉,如需要长时间麻醉的手术、部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术等;气管插管护理1、气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定,可用胶布、寸带双固定,防止移位或脱出;寸带固定不宜过紧,以防管腔变形,定时测量气管插管与在门齿前的刻度约18～22cm,并记录;同时用约束带束缚双手,防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部;每日更换牙垫及胶布,并行口腔护理;2.保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物,吸痰时注意无菌操作,口腔、气管吸痰管要严格分开;吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2,以免堵塞气道;每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰管在气道内停留少于15秒;3、保持气道内湿润吸氧浓度不可过大,一般以1—2升/分为宜,吸氧头插入气管导管内一半;痰液粘稠时,每4小时雾化吸入一次,或向气管内滴入湿化液,每次2—5ml,24h不超过250ml;4、随时了解气管导管的位置可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度,导管尖端至门齿的距离约18～22cm;若发现一侧呼吸音消失,可能是气管插入一侧肺即插入过深,插管过浅易使导管脱出,需及时调整;5、气囊松紧适宜每4h放气每次5—10分钟,放气前吸尽口咽部及气管内分泌物;气管导管保留72h后应考虑气管切开,防止气囊长时间压迫气管黏膜,引起黏膜缺血、坏死;气管插管观察要点1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化;2.注意观察导管插入的深度;3.观察气管分泌物的性质、颜色;4.拔管后的观察：①严密观察病情变化,监测心率、血压、血氧饱和度,观察呼吸道是否通畅,呼吸交换量是否足够,皮肤黏膜色泽是否红润,必要时遵医嘱行血气分析;②观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况,发现异常及时通知医生处理;难免压疮的认识加强对压疮的认识,减轻护士压力;1.改变对压疮的认识压疮绝大多数是可以预防的,但并非全部,若入院时局部组织已有不可逆损伤,24～48h就可以发生压疮;严重负氮平衡的恶液质病人,因软组织损耗,失去了保护作用,自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良,也难以防止压疮的发生;病人压疮发生、发展及护理方式也存在一定的差异;所以认为护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当;因此,必须正确认识压疮的预防和管理;2.加强护患沟通,取得协作为避兔对医患双方信息不流通等造成的负面影响,临床护士应加强护患沟通;对于家属和病人的不理解,护士应反复解释,进行相关知识宣教,介绍压疮的预防及发生压疮的危害性,力求取得病人及家属的理解和配合,并教会家属有关压疮预防措施,使病人及家属积极参与自我护理,树立战胜疾病的信心和勇气;3.提高预防意识,正确评估危险因素全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高,是防治压疮的基础;预防压疮的护理措施1.对入室病人认真进行皮肤状况的评估,并做好记录;2.对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次,并按摩骨隆突处,建立翻身记录卡,翻身后记录时间、体位、皮肤情况,对病情不允许翻身的病人,给予卧气垫床,2-3小时按压身体受压部位;3.采取舒适卧位,平卧位抬高床头时,不应高于30度,需半卧位时,应做好衬垫,防止身体下滑;4.协助病人翻身,更换床单及衣服时,要抬起病人的身体,防止托、拉、拽等动作;5.使用搪瓷便盆时,应抬高病人臀部,不可硬塞,硬拉,严禁使用掉瓷的便盆;6.使用石膏、夹板、牵引的病人,衬垫要松软适度,尤其注意骨突出的衬垫;7.保持病人皮肤清洁,定时温水擦浴,保持床单元平整、干燥、无渣,及时清理大、小便,对易出汗和大、小便失禁的病人应及时更换床单;8.交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况,对于1度压疮的病人压红部位严禁按摩,以防加重局部组织损伤;压疮的防护措施1.Ⅰ期压疮的处理原则为去除危险元素,避免压疮进展,但不主张局部按摩,因为按摩加重组织的病理损害;①改变体位,避免局部组织受压：每两小时翻身,及采用减少受压部位压力的措施;②避免摩擦力和剪切力;③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法,以促进局部血液循环,④加强全身营养;2.Ⅱ期压疮除避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同Ⅰ期压疮处理外,Ⅱ期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染;①水泡的处理,未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收;大水泡,则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌辅料;②破溃创面的处理：消毒创周皮肤,清洁创面,然后根据创面有无感染,选用无菌辅料覆盖或抗生素,纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫,康惠尔溃疡贴等外敷,但不主张用甲紫,一面促使感染像深部组织发展;3.Ⅲ期和Ⅳ期压疮Ⅲ期压疮的处理原则为清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织生长;避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然是Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理的前提;①基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎;清创要彻底,可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织,直至出现渗透的新鲜创面,以利于健康组织的修复和生成;中医外敷药物如湿润烧伤膏等,可根据压疮的深浅、有无分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择;糖尿病病人护理常规1.给予精神安慰,解除患者思想顾虑,保持情绪稳定;2.保持皮肤清洁,注意个人卫生,预防感染;3.保持规律的生活,适当运动;4.给予高纤维的缓慢性吸收的碳水化合物,易少量多餐;5.指导病人正确测血糖、尿糖及血糖仪的使用方法;6.选择宽大舒适、透气的鞋袜,用温水洗脚,不宜用热水袋,防止烫伤;7.随时监测血糖的变化;8.应用降糖药注意有无心悸、多汗、饥饿感等低血糖的表现;有上述症状时立即测血糖,确定低血糖后,口服糖类食品、糖水,严重者静推50%葡萄糖;9.应用胰岛素皮下注射,部位经常更换,以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩;10.密切观察有无感染、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深快,呼气有烂苹果味及脱水等酸中毒表现,应立即通知医生,备好抢救药品配合抢救;血糖正常值:一般空腹全血血糖为餐后1小时:血糖最多也不超过L餐后2小时:血糖≤L胰岛素保存方法1.未使用的胰岛素：储存温度为2-8℃冷藏保存不得冰冻超过标签上有效期的胰岛素不可使用;2.已使用的胰岛素、诺和灵笔芯注射针头刺穿橡胶塞后,应保存在冰箱或室温环境25℃,可保存一个月,应避免光和热;存放在阴凉干燥的地方不同胰岛素生产厂商胰岛素的储存参看厂商说明书;3.冷藏保存的胰岛素使用方法：注射前1小时自冰箱内取出升温后再用,过冷的药物注射后不易吸收,并可致脂肪层萎缩;4.使用中的胰岛素笔芯不要和胰岛素笔一起放回冷藏室中,室温放置可保存4周糖尿病并发症糖尿病并发症可分为急性并发症和慢性并发症;急性并发症糖尿病酮症酸中毒与糖尿病高渗非酮症昏迷；慢性并发症累积全身各个组织器官,主要包括大血管如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管、微血管如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变和神经病变如自主神经和躯体神经等等。
水肿的护理诊断
水肿的护理诊断关键信息项：1、水肿的类型及程度全身性水肿局部性水肿轻度、中度、重度水肿2、水肿的原因心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿内分泌代谢性水肿特发性水肿3、护理目标减轻水肿症状预防并发症提高患者生活质量4、护理措施体位护理皮肤护理饮食护理病情观察心理护理5、患者教育疾病知识讲解自我护理方法6、护理评估水肿改善情况评估患者满意度评估11 水肿的类型及程度111 全身性水肿全身性水肿通常是由于系统性疾病引起，如心力衰竭、肾衰竭、肝硬化等。
表现为身体多个部位的水肿，包括下肢、腹部、胸部等。
112 局部性水肿局部性水肿多由局部组织病变或损伤导致，如炎症、创伤、静脉回流受阻等。
常见的有上肢水肿、下肢单侧水肿、眼部水肿等。
113 水肿程度的评估根据水肿的严重程度，可分为轻度、中度和重度水肿。
轻度水肿通常表现为局部组织稍有肿胀，按压后有轻度凹陷，恢复较快；中度水肿时，肿胀明显，按压后凹陷较深，恢复缓慢；重度水肿时，皮肤紧张发亮，甚至出现水疱，按压后凹陷长时间不能恢复。
12 水肿的原因121 心源性水肿心源性水肿是由于心脏功能不全导致体循环淤血引起的。
常见于右心衰竭，水肿首先出现在身体低垂部位，如下肢，严重时可波及全身。
122 肾源性水肿肾源性水肿是由于肾脏疾病导致水钠潴留和蛋白尿引起的。
水肿首先发生在眼睑、面部等疏松组织，然后逐渐蔓延至全身。
123 肝源性水肿肝源性水肿主要是由于肝硬化等肝脏疾病导致的门静脉高压和低蛋白血症引起的。
常先出现腹水，然后出现下肢水肿。
124 营养不良性水肿营养不良性水肿多由于长期营养不良、蛋白质摄入不足或吸收不良导致的低蛋白血症引起。
水肿常从足部开始，逐渐蔓延至全身。
125 内分泌代谢性水肿内分泌代谢性疾病如甲状腺功能减退症、库欣综合征等，可导致水钠代谢紊乱，引起水肿。
126 特发性水肿特发性水肿原因不明，多见于女性，常与内分泌功能失调、直立位反应异常等有关。
13 护理目标131 减轻水肿症状通过采取有效的护理措施，如体位调整、限制钠盐摄入等，减轻水肿的程度，缓解患者的不适。
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四、护理评估要点
（三） 伴随症状
1、肝肿大：可为心源性、肝源性、营养不良性。 2.颈静脉怒张：为心源性。 3.重度蛋白尿：常为肾源性。 4.呼吸困难与发绀：常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
三、病因和临床表现
（二） 局部性水肿
➢
局部炎症
➢ 肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎
➢ 上或下腔静脉阻塞综合征
➢
丝虫病所致象皮腿
➢
创伤或过敏等
四、护理评估要点
（一） 病史与诱因
➢ 心脏、肝脏、肾脏等疾病史 ➢ 营养与进食情况 ➢ 女性患者月经史，有无妊娠 ➢ 服用药物情况等。
四、护理评估要点
（二） 水肿的特点
四、护理评估要点
（四） 身心反应
➢ 体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、血压、体位，及其对患者日常 生活自理能力的影响；
➢ 注意水肿部位皮肤、黏膜的弹性、光泽、温度，长期卧床或严重 水肿患者的皮肤有无渗液、破溃或继发感染。
五、相关护理诊断
1. 体液过多 与右心功能不全有关，与肾脏疾病导致的钠水潴留有关。 2. 皮肤完整性受损(有皮肤完整性受损的危险) 与水肿所致的组织、细 胞营养不良有关。 3. 活动无耐力 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关；与心功能不全所致 容量负荷过重有关。 4. 潜在并发症：急性肺水肿。
症状评估-水肿
学习目标
2.熟悉
水肿的护理评 估要点和相关 护理诊断。
1.掌握
心源性水肿、肝源性水肿、肾源 性水肿的病因和临床特点；心源 性水肿与肾源性水肿的鉴别。
3.了解
心源性水肿、肝源 性水肿和肾源性水 肿的发病机制。
一、概 念
水肿（edema)是指人体组织间隙过量积液而引起的组织肿胀。根 据波及的范围分为全身性水肿（anasarca)与局部性水肿（localized edema)。液体在组织间隙内弥漫性分布时，称全身性水肿；液体积聚 在局部组织间隙时，称局部性水肿。
有右心衰竭的其他表现：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压 升高。严重时可出现胸、腹水。
三、病因和临床表现
（一） 全身性水肿
2、肾源性水肿：可见于各种肾炎和肾病。 特点：早期晨间起床时，眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。
肾病综合征时多为重度水肿。化验常有尿改变、高血压、 肾功能损害的表现。
三、病因和临床表现
二、发病机制
1. 钠、水潴留：继发性醛固酮增多症等。 2. 毛细血管滤过压升高：右心衰竭等。 3. 毛细血管通透性增高：急性肾炎等。 4. 血浆胶体渗透压降低：血清白蛋白减少等。 5. 淋巴回流受阻：如丝虫病等。
三、病因和临床表现
（一） 全身性水肿
1、心源性水肿：主要是右心衰竭的表现 特点：首先出现于身体下垂部分
5、其他 ①粘液性水肿：
非压陷性水肿，颜面及下肢较明显，常见于甲状腺功能减退。
三、病因和临床表现
（一） 全身性水肿 5、其他 ②经前期紧张综合征：月经前7一14天出现轻度水肿。 ③药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、甘草制剂等。 ④特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分。
（一） 全身性水肿
3、肝源性水肿： 特点：肝硬化失代偿期主要表现为腹水。
也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。 头、面部及上肢常无水肿。
三、病因和临床表现
（一） 全身性水肿
4、营养不良性水肿：因低蛋白血症或维生素B1缺乏所致。 特点：水肿常从足部开始逐渐逐延全身。
三、病因和临床表现
（一） 全身性水肿