马如娟肱骨干骨折首程

2012-3-25 23：00 首次病程记录

患者马如娟，女，40岁，因“摔伤左上臂部肿痛，活动受限二时”于今日由门诊拟“左肱骨干骨折伴绕神经损伤”收住入院。

病例特点：1.患者女性，平素体健 2、患者诉其于今晚摔伤左上臂，当即剧烈疼痛，畸形，不能活动，继之肿胀，在当地医院给拍X线片示：左肱骨干骨折，后转入我院，收治我科，病程中无昏迷、呕吐、二便自解。2.查体：T 37.5℃P79次/分R20次/分BP 139/90mmHg，神志清，表情自然，精神可，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染，眼球活动自如，鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，耳道无异常分泌物，语言清晰。气管居中，双侧甲状腺未及肿大肝颈颈静脉回流征阴性。双侧胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，闻及轻度干湿啰音。心界不大，HR：79次/分，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，脊柱生理弧度存在，双肾区叩击痛（-），生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：左上臂肿痛畸形，伸屈活动受限，可触及骨擦音，尺桡动脉搏动可及，左手指，手腕主动被伸不能，被动活动可，手指活动可，感觉麻木，末梢血供良好。4.辅助检查：自带DR片示：左肱骨干骨折，断面分离明显。5.否认有肝炎,肺结核等传染病病史。

中医诊断：左肱骨干骨折伴绕神经损伤

气滞血瘀

辨病辨证依据：患者因外伤致左上臂骨断筋伤，肢体失去正

常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。为外伤实证。

类证鉴别：此证与气血亏虚证相鉴别：气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后，可见面色苍白，少气无力，脉细之虚象，而本证则是由于外伤后气血受阻而成滞，可及脉紧之实象，二者可鉴别。

西医诊断：左肱骨干骨折伴绕神经损伤

诊断依据：1患者有明确外伤史。2专科情况：左上臂肿痛畸形，伸屈活动受限，可触及骨擦音，尺桡动脉搏动可及，左手指，手腕主动被伸不能，被动活动可，手指活动可，感觉麻木，末梢血供良好。4.辅助检查：自带DR片示：左肱骨干骨折，断面分离明显。

鉴别诊断：本病与左肘部单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致左肘部肿痛，活动受限体征，但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征，结合X线片分析，二者不难鉴别。

诊疗计划：

1. 骨伤科二级护理；

2. 普食；

3. 完善相关检查，夹板外固定，择日手术；

4．抗炎、脱水消肿对症用药处理并密观患肢末梢血运;

5. 中医辨证治以活血化瘀，消肿止痛之品应用，骨折一号50ml/日三次；

6. 避外邪，畅情志，调摄入。

医师

2012-3-26-9：00 首次科主任查房

今日原亚宁科主任查房，患者神清，精神可，夜寐安，纳食可。观其左上肢夹板外固定松紧适宜，手指活动受限，末梢血运可。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。综合查体 1.患者本病从病史、体征及X 片可入院诊断如下：中医诊断：左肱骨干骨折伴绕神经损伤（气滞血瘀）；西医诊断：左肱骨干骨折伴绕神经损伤。本病与左肘部单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致左肘部肿痛，活动受限体征，但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征，结合DR 片分析，二者不难鉴别；3.现患者骨折为肱骨干横断骨折，完善入院检查，待肢肿胀消退后择日行手术治疗。并密观患者血运、感觉情况。4.患者因摔伤致左肘部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。为外伤实证。应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则。

签名：

2012-3-26-16：00

患者马如娟，女，40岁，因“摔伤左上臂部肿痛，活动受限二时”于今日由门诊拟“左肱骨干骨折伴绕神经损伤”收住入院。中医诊断：左肱骨干骨折伴绕神经损伤（气滞血瘀）；西医诊断：左肱骨干骨折伴绕神经损伤。入院后完善相关检查结果已回报无明显手术禁忌症，创口已稳定，经科室研究定于明日下午在臂丛麻醉下行左肱骨干骨折切开复位内固定术，对于术中术后可能出现并发症及

不良后果已向患者反复说明，患者表示理解、愿承担手术一切风险

及后果，并签字为证，术前准备就绪。

签名：

2012-3-27-13：00 患者马如娟，女，40岁，因“摔伤左上臂部肿痛，活动受限二

时”于今日由门诊拟“左肱骨干骨折伴绕神经损伤”收住入院。于

今日上午在臂丛麻醉下行左肱骨干骨折切开复位内固定术，详见手

术记录单。术毕安返病房。现患者神清，生命体征平稳，给予左上

肢石膏外固定，患肢肢端血运及活动可，予以抗炎消肿、止血、预

防感染等药物应用，注意观察生命征及上肢感觉运动、血运情况。

签名：

2012-3-28-10：00 科主任查房

术后第一天，今日原亚宁科主任查房时，听取治疗情况汇报，

详细检查后分析认为，患者神志清，精神可，无恶寒发热，纳可，

眠可，二便调。切口有渗血已干燥，疼痛轻微，左上肢石膏外固

定位置稳定、可靠，患肢肢端血运及活动可，切口敷料已更换。

左手指手腕主动被伸不能，给于营养神经药物应用，加强功能锻

炼，加用以活血化瘀通络之品丹参、骨折一号并肘部理疗，继续

抗炎消肿止痛预防感染药物应用，嘱其注意患肢肢端血运及活

动，行腕、肩主动功能锻炼，

签名

2012-3-29-9：00 术后第二天，今日李晓斌主治医师查房时患者神志清，精神可，

无恶寒发热，纳可，眠可，二便调。切口外敷料清洁干燥无渗出，

切疼痛明显缓解，左上肢肢石膏外固定位置稳定、可靠，患肢肢

端血运及活动可，切口敷料已更换。治疗以活血化瘀，抗炎消肿

止痛预防感染药物为主，嘱其注意行手、腕、肩主动功能锻炼

签名：

2012-3-30-9：00 术后第3天，今日查房时，患者神志清，精神可，无恶寒发热，

纳可，眠可，二便调。切口无渗血，外敷料清洁干燥，疼痛轻微，

左上肢肢石膏外固定位置稳定、可靠，患肢肢端血运及活动可，切

口敷料已更换。治疗以活血化瘀，抗炎消肿止痛预防感染药物为主，

嘱其注意行腕、肩主动功能锻炼。并予骨折治疗仪治疗，每日一次，

继观。

签名：

2012-4-2-3-9：00 今日查房时，患者神志清，精神可，无恶寒发热，纳可，眠可，

二便调。切口无渗血，外敷料清洁干燥，疼痛轻微，左上肢肢石膏

外固定位置稳定、可靠，患肢肢端血运及活动可，伤口干燥愈合良

好。复查血常规无异常，停用预防感染之品。嘱其注意行腕、肩主

动功能锻炼。并予骨折治疗仪治疗，每日一次，复查血常规。继观。

签名

2012-4-5-9：00 今日查房时，患者神志清，精神可，无恶寒发热，纳可，眠可，

二便调。切口无渗血，外敷料清洁干燥，无明显疼痛，左上肢肢石