心肌梗死

48例急性心肌梗死患者院间转运分析

任晓红

（南通市急救中心江苏226001）

【摘要】目的探讨急性心肌梗死患者院间转运的可行性。方法回顾性分析48例急性心肌梗死患者院间转运的流程和效果。结果48例急性心肌梗死患者院间转运中38例病情平稳，另10例出现病情变化，及时给予相应处理处理后8例转危为安，二例死亡，总体转运成功率95.83%。结论转运前详细地了解病情及充分准备，途中处理得当，此类患者可以提高转运成功率，降低死亡率和致残率。

【关键词】急性心肌梗死院前急救院间转运

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的严重类型,临床表现为严重的胸痛，常并发心衰、休克与心律失常,是心脏猝死的主要原凶。临床可分为非ST段抬高性MI （NSTEMI）和ST抬高性MI（STEMI）。南通地区各医院抢救及心脏介入治疗的水平参差不齐，特别是乡镇医院医疗条件极差，不具备急救心肌梗死的能力，如何提高院间转运成功率成为院前急救的一个问题。本文回顾性分析南通市急救中心自2004年2月—2011年2月对48例急性心肌梗死患者的院间转运过程，其中非ST段抬高性MI（NSTEMI）20例，ST抬高性MI（STEMI）28例。现报道如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料本组患者均为我中心2004年2月—2011年2月院间转运的病例。男27例，女21例，年龄37～80岁，平均（63.5±4.8）岁，其中＞75岁者4例，40～75岁者41例，40岁以下（不包括40岁）者3例。发病至就诊时间最短30分钟，最长24小时，平均5小时35分钟。其中，心前区疼痛、胸骨后压榨感伴冷汗31例，左胸疼伴向左肩、左上肢放射I0例，持续上腹疼伴憋气1例，以休克为首先症状者4例，以偏瘫言语不清就诊者l例，突发昏迷l例；有胸疼病史者占85．4％，其他占14．6％。既往有原发性高血压病史患者32 例，有冠心病史患者30 例，有糖尿病史患者10 例，有血脂异常史患者7例。广泛前壁并右室心梗3例，前间壁心梗5例，下壁并高侧壁心梗3例，前壁并高侧壁心梗3例，广泛前壁心梗24例，下壁心梗10例。根据到达现场患者病情严重程度，采用Killip分级，其中KillipⅠ级40例，Ⅱ级8例。

1. 2诊断均在当地根据典型临床表现，心电图和心肌坏死标志物结合病史和冠心病危险因素等明确诊断。现代诊疗策略将AMI的诊断标准重新定义分为（1）STEMI有持久的胸痛，心电图有ST段弓背向上抬高，CK-MB升高2倍以上，cTNT或cTNI阳性。(2)NETEMI有持久的胸痛, 心电图无ST段向上抬高，CK-MB 升高2倍以上，cTNT或cTNI阳性。

1. 3转运方法（1）接到出诊电话后，通过电话向医院主诊医师了解患者病情，准备好相应的抢救仪器和抢救药品，病情严重，向急救科长汇报备案。驾驶监护型救护车前往。（2）到达后，详细了解病人的病情，检查及治疗情况。特别是心电图，心酶谱，肌钙蛋白，电解质。进行转运前风险评估。(3）转运前履行告知义务。告知家属转运目的、地点、必要性、可能出现的风险及处理预案。请家属在院前急救病历签字同意。（4)应绝对平卧，心衰除外。让患者放松，避免用力加重病情。①嚼服阿司匹林片1 50mg-300mg。氯吡格雷负荷量氯吡格雷300 mg开始，然后以75 mg，每日1次②止疼：吗啡以小剂量(2mg-4mg)每5分钟一次静推而不是大剂量皮下给药，因为皮下给药的吸收量是不可预测的。⑦若病人的脉搏大于60次／分，收缩压高于l00mmHg，P—R间期短于0．24S，肺部罗音不高于横膈以上l0cm，常规静推美多心安5mg每2-3分钟一次，共3次。④若无溶栓禁忌症，STEMI在发病12小时内尽快溶栓：生理盐水l00ml加尿激酶150

万U-200万U静滴，30分钟内滴完，继之应用低分子肝素钙5000U皮下注1次。⑤扩冠，改善心肌供血供氧及左心衰抢救时：5％GS250ml加硝酸甘油5mg静脉点滴，开始剂量为5ug-l0ug／min。⑥左心衰正性肌力给予多巴胺10-15微克每分钟静滴，右室梗塞者须大量补液纠正休克。途中密切监护意识、呼吸、血压、心电变化情况，必要时监测中心静脉压。给予吸氧(流量2L-4L／min)，控制血压和心率，预防各种并发症，及时处理。（5）与接诊医院保持联系，开放绿色通道。

2 结果

48例心肌梗死患者中，转运途中10例发生病情变化，其中2例出现无脉性室速，给予体外非同步电除颤，除颤能量在150J一次除颤成功为1例，200J除颤成功为1例。3例发生三度房室阻传导滞伴血流动力学改变，及时给予胸外经皮临时无创起搏（ENTP）。2例发生室上速给予胺碘酮后消失。1例发生频发室性期前收缩，立即用利多卡因100mg静脉注射，5到10分钟重复一次至室性期前收缩消失。1例尖端扭转型室速，一例急性左心衰抢救无效死亡。成功转入冠心病监护病房

（CCU）46例，转运成功率95.83%。经随访痊愈出院42例。

3 讨论

近十年来，我国急性心肌梗死发病率呈明显上升趋势。随着冠脉血管血运重建技术，如经皮冠脉介入术（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）的普及大大降低了心肌梗死的死亡率和致残率[1]。而乡镇医院医疗水平有限，需要将此类病人转运至市区各大医院，甚至上海，南京等地区。将危重患者转送至高水平的综合医院尽早抢救，对于提高危重病救治成功率有着重要意义，是危重病医学的院外延伸[2]。

3．1关于诊断肯定诊断包括：①严重而持久胸疼。②心电图出现异常持久的Q波或QS波以及持续1天以上的演进性损伤电流。③血清酶浓度的序列变化，或开始升高和随后降低。不肯定诊断包括：①典型或不典型病史。⑦心电图改变：静止的损伤电流；T波对称性倒置；单次心电记录中有一病理性Q波；传导阻滞。③心肌酶开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力曲线。典型病例诊断并不困难，遇到下列情况之一应高度警惕，动态观察心电图及心肌酶的变化：突发性胸闷伴冷汗，休息及含化硝酸甘油30分钟不缓解；老年人突发性夜间憋醒、胸闷；糖尿病患者突发性胸闷、心慌；高血压病人不明原因的血压突然下降；青壮年突发胸闷、乏力；不明原因昏迷者；突发上腹部持续性疼痛或牙、咽部疼痛而无专科体征者。遇到以上情况，应立即想到AMI的发生，及时完善相关检查，采取抢救措施。

3．2关于转运保证急性心肌梗死（AMI）患者院间转运成功的因素：(1)转运前充足的准备，强烈的安全意识。护送人员方面：配备经验丰富的高年资的急救医护人员，既能对患者的情况及时作出判断，又能熟练操作各种仪器，提高抢救率。配备常用的抢救药品，及各种仪器，如简易吸痰器、输液泵、监护仪、除颤仪、呼吸机等。进行转运前风险评估：心肌梗死患者病情复杂，随时可能在转送途中发生病情突变，抢救机会与风险并存。需要医护人员谨慎进行转运前风险评估。履行告知义务，充分加强与患方的沟通。因此,应对患者及家属作好解释工作,说明去医院进一步检查治疗的必要性。同时,也应交代转运途中可能出现的意外情况,并在转诊同意书上签字。尊重患者及家属的知情权，互相信任互相配合，减少和防范医疗纠纷的发生[3]。（2）搬运与转运途中的处理。搬运病人时,应使担架保持相应水平位,特别是上下楼梯或上下救护车时,勿大起大落,以免加重患者