膀胱嗜铬细胞瘤临床病例讨论王效增
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cm实质性肿物，伴少量液化 ▲膀胱CT：后壁一直径约5 cm不规则肿物，腹膜后及局部淋巴结无
肿大 ▲双肾上腺磁共振检查未见异常 ▲24 h尿儿茶酚胺248.0nmol/d(正常148~739nmol/d) ▲膀胱镜检查（第10天）：膀胱后壁和顶部移行处正中偏左可见一直
径2 cm圆形膨隆，局部黏膜未见异常。镜鞘戳该部位数次，血压在 1 min内从90/60mmHg迅速上升到160/100mmHg，心率70次 /min升至100次/min，5min后血压、心率恢复正常
肺梗死诊断依据不足： ▼无长期卧床史 ▼无肺梗死相应的咯鲜血症状 ▼反复发作与排尿关系密切,无法用肺梗死解释;如为肺梗死反复发生应有 肺动脉高压，但心脏超声及胸部CT无肺动脉高压表现 ▼心电图缺乏与肺梗死相关的SⅠQⅢTⅢ及右束支传导阻滞等改变 ▼氧分压70.1mmHg，余正常。但患者有心衰存在，可影响氧分压 ▼D2-二聚体阴性对除外肺梗死意义较大，但其阳性对确诊意义较小 ▼胸部CT肺模糊阴影提示肺水肿，而肺灌注扫描可出现假阳性
疗效指征： 胸闷、气短症状有所减轻 肺部啰音减轻，仅左侧肺底少许细湿啰音
疾病延展
入院后第3天床上用力排尿后症状发作，出 现心悸、气短，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫 样痰，无头痛、胸痛症状。平卧受限，需 端坐。当时血压190/120 mmHg，双肺 呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，心率 130次/min，律齐，心尖部可闻及舒张期 奔马律。心电图与前比较无明显变化
既往史无特殊，无高血压、甲状腺功能亢进及 胃肠疾病史；30年前患肺结核，已治愈
无山区居住史，顺产2子1女，51岁闭经
查体
体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸18次/分，血 压110/70 mmHg。浅表淋巴结无肿大。双肺 呼吸音粗糙，双肺底可闻及少许细湿啰音。心 界向左下扩大，心率66次/分，心律齐，心音弱， 无心脏杂音及心包摩擦音。腹部无阳性体征。 双下肢无水肿
临床病例讨论: 发作性胸闷、气短、出冷汗
全军心血管病研究所 沈阳军区总医院心血管内科
王效增 韩雅玲 王祖禄 荆全民
入院情况: 女患，58岁。主诉:发作性胸闷、气
短、出冷汗3年，加重10天
3年前无明显诱因出现阵发性胸闷（不向肩背部放散）， 1-2个月发作1次，每次持续10-30 min，伴气短、出冷 汗，可自行缓解。心电图示ST-T改变。曾在国内6家医 院按“冠心病”诊治3年，其发作频率、持续时间逐渐 加重。无胸痛、心悸、头痛、头晕、消瘦等症状
内压增高、神经反射、膀胱平滑肌收缩挤压膀胱嗜铬细 胞组织，短时内释放大量儿茶酚胺入血，导致血管强烈 收缩、血压剧增等一系列临床症状
诊断经过
膀胱嗜铬细胞瘤，并发儿茶酚胺心肌病、急性左心衰竭 的诊断依据
▲排尿后出现胸闷、气短、出冷汗，发作过程中有一过性血压骤升及 急性左心衰竭、肺水肿
▲心脏超声：左心扩大，左室收缩功能减低 ▲膀胱B超检查（入院第5天）：膀胱后顶部示3.6 cm×4.5 cm×2.8
治疗经过
入院第14天在全麻下行“膀胱部分切除术”。 肿物位于膀胱后壁肌层，直径5 cm左右，光 滑，界限清楚，顺利切除肿物
术后1周拔除导尿管，血压100~110/ 60~ 70 mmHg。切口愈合良好，术后2周出院
鉴别诊断－内分泌科疾病（2）
“膀胱嗜铬细胞瘤”高度可能的依据： ▲既往无高血压病史及高血压家族史。3年来频繁发作胸闷、
气短、出冷汗，仔细追问病史发作多与排尿有关 ▲入院后发现:发作时伴有一过性血压升高 ▲发作时伴发急性左心衰竭、肺水肿，血压先升高继而突然
下降需升压药维持血压 排尿时或排尿后诱发血压骤升机理：膀胱内尿液增多时
入院前10d排便后出现以上症状加重，伴有咳嗽、咳粉 红色泡沫样痰、恶心、欲呕吐、端坐呼吸。急诊入某医 院，诊断为“冠心病；急性高侧壁心肌梗死；急性左心 衰竭”，予心肌营养、抗心衰治疗，病情无好转，而转 入我院
入院情况：病史
患者胸闷发作时从未测过血压，多次就诊时测 血压正常，此次入某医院时测血压偏低(具体不 详)，未用升压药
鉴别诊断－内分泌科疾病（1）
嗜铬细胞瘤特点： ▲可持续或间断地分泌大量儿茶酚胺而引起持续性或阵发
性高血压和多个器官及代谢紊乱。表现为发作性高血 压、头痛、心悸、面色苍白、四肢冰凉、出汗、代谢 增高、体力、体重下降、易感染、血沉快等交感神经 兴奋症状。发作持续数分钟到数小时 ▲严重者可并发高血压危象、脑血管意外、急性肺水肿和 急性心肌梗死。表现：血压可升高亦可降低，一般为 先升高后降低，甚至突然发生休克（与大量儿茶酚胺 引起血管强烈收缩，组织缺氧及微血管通透性增强致 血容量锐减，伴发严重心功不全或心律失常有关） ▲过量儿茶酚胺可引起神经结阻滞，导致交感神经反射受 损，也是血压先升高后降低的解释之一
类似发作每2~3 天发生1次，经积极处理后均可于20~30 min后缓解。入院后第7天行冠状动脉造影正常
鉴别诊断－心血管内科疾病
“冠心病急性高侧壁心肌梗死”依据不足 ▼无剧烈心前区疼痛发作 ▼心肌酶谱化验正常 ▼冠状动脉造影正常
鉴别诊断－呼吸内科疾病
肺梗死高度可疑支持点： ▲患者有咳粉红色泡沫样痰 ▲ D2-二聚体高 ▲胸部CT扫描：双肺野模糊阴影 ▲同位素肺灌注显像：右肺中叶内段、下叶背段放射性分布稀疏
抢救治疗过程
治疗：按急性左心衰处理给予静脉注射速尿40 mg，毛花甙C 0.2mg；硝酸甘油缓慢少量静脉点滴（20μg/min）。5min后 气短明显好转，血压突然降为80/50 mmHg，予多巴胺维持血 压于9ห้องสมุดไป่ตู้~110 /60~75 mmHg
疗效指标：30min后可平卧位，右肺细湿性啰音消失，仅左侧 肺底可闻及少许细湿性啰音。心率74次/min，律齐，舒张期奔 马律消失。
入院时心电图
窦性心律, I为qR型,aVL为Qr型,ST I、aVL弓背向上抬 高0.05mV, T V4-V6倒置,室性早搏
入院后初步诊断
冠心病 急性高侧壁心肌梗死 急性左心衰竭（Killp Ⅲ级） 室性早搏
肺内感染待排外 可疑肺梗死
治疗
治疗：予限制活动，利尿、强心、抗凝、抗感染 及扩张冠状动脉等药物治疗
肿大 ▲双肾上腺磁共振检查未见异常 ▲24 h尿儿茶酚胺248.0nmol/d(正常148~739nmol/d) ▲膀胱镜检查（第10天）：膀胱后壁和顶部移行处正中偏左可见一直
径2 cm圆形膨隆，局部黏膜未见异常。镜鞘戳该部位数次，血压在 1 min内从90/60mmHg迅速上升到160/100mmHg，心率70次 /min升至100次/min，5min后血压、心率恢复正常
肺梗死诊断依据不足： ▼无长期卧床史 ▼无肺梗死相应的咯鲜血症状 ▼反复发作与排尿关系密切,无法用肺梗死解释;如为肺梗死反复发生应有 肺动脉高压，但心脏超声及胸部CT无肺动脉高压表现 ▼心电图缺乏与肺梗死相关的SⅠQⅢTⅢ及右束支传导阻滞等改变 ▼氧分压70.1mmHg，余正常。但患者有心衰存在，可影响氧分压 ▼D2-二聚体阴性对除外肺梗死意义较大，但其阳性对确诊意义较小 ▼胸部CT肺模糊阴影提示肺水肿，而肺灌注扫描可出现假阳性
疗效指征： 胸闷、气短症状有所减轻 肺部啰音减轻，仅左侧肺底少许细湿啰音
疾病延展
入院后第3天床上用力排尿后症状发作，出 现心悸、气短，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫 样痰，无头痛、胸痛症状。平卧受限，需 端坐。当时血压190/120 mmHg，双肺 呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，心率 130次/min，律齐，心尖部可闻及舒张期 奔马律。心电图与前比较无明显变化
既往史无特殊，无高血压、甲状腺功能亢进及 胃肠疾病史；30年前患肺结核，已治愈
无山区居住史，顺产2子1女，51岁闭经
查体
体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸18次/分，血 压110/70 mmHg。浅表淋巴结无肿大。双肺 呼吸音粗糙，双肺底可闻及少许细湿啰音。心 界向左下扩大，心率66次/分，心律齐，心音弱， 无心脏杂音及心包摩擦音。腹部无阳性体征。 双下肢无水肿
临床病例讨论: 发作性胸闷、气短、出冷汗
全军心血管病研究所 沈阳军区总医院心血管内科
王效增 韩雅玲 王祖禄 荆全民
入院情况: 女患，58岁。主诉:发作性胸闷、气
短、出冷汗3年，加重10天
3年前无明显诱因出现阵发性胸闷（不向肩背部放散）， 1-2个月发作1次，每次持续10-30 min，伴气短、出冷 汗，可自行缓解。心电图示ST-T改变。曾在国内6家医 院按“冠心病”诊治3年，其发作频率、持续时间逐渐 加重。无胸痛、心悸、头痛、头晕、消瘦等症状
内压增高、神经反射、膀胱平滑肌收缩挤压膀胱嗜铬细 胞组织，短时内释放大量儿茶酚胺入血，导致血管强烈 收缩、血压剧增等一系列临床症状
诊断经过
膀胱嗜铬细胞瘤，并发儿茶酚胺心肌病、急性左心衰竭 的诊断依据
▲排尿后出现胸闷、气短、出冷汗，发作过程中有一过性血压骤升及 急性左心衰竭、肺水肿
▲心脏超声：左心扩大，左室收缩功能减低 ▲膀胱B超检查（入院第5天）：膀胱后顶部示3.6 cm×4.5 cm×2.8
治疗经过
入院第14天在全麻下行“膀胱部分切除术”。 肿物位于膀胱后壁肌层，直径5 cm左右，光 滑，界限清楚，顺利切除肿物
术后1周拔除导尿管，血压100~110/ 60~ 70 mmHg。切口愈合良好，术后2周出院
鉴别诊断－内分泌科疾病（2）
“膀胱嗜铬细胞瘤”高度可能的依据： ▲既往无高血压病史及高血压家族史。3年来频繁发作胸闷、
气短、出冷汗，仔细追问病史发作多与排尿有关 ▲入院后发现:发作时伴有一过性血压升高 ▲发作时伴发急性左心衰竭、肺水肿，血压先升高继而突然
下降需升压药维持血压 排尿时或排尿后诱发血压骤升机理：膀胱内尿液增多时
入院前10d排便后出现以上症状加重，伴有咳嗽、咳粉 红色泡沫样痰、恶心、欲呕吐、端坐呼吸。急诊入某医 院，诊断为“冠心病；急性高侧壁心肌梗死；急性左心 衰竭”，予心肌营养、抗心衰治疗，病情无好转，而转 入我院
入院情况：病史
患者胸闷发作时从未测过血压，多次就诊时测 血压正常，此次入某医院时测血压偏低(具体不 详)，未用升压药
鉴别诊断－内分泌科疾病（1）
嗜铬细胞瘤特点： ▲可持续或间断地分泌大量儿茶酚胺而引起持续性或阵发
性高血压和多个器官及代谢紊乱。表现为发作性高血 压、头痛、心悸、面色苍白、四肢冰凉、出汗、代谢 增高、体力、体重下降、易感染、血沉快等交感神经 兴奋症状。发作持续数分钟到数小时 ▲严重者可并发高血压危象、脑血管意外、急性肺水肿和 急性心肌梗死。表现：血压可升高亦可降低，一般为 先升高后降低，甚至突然发生休克（与大量儿茶酚胺 引起血管强烈收缩，组织缺氧及微血管通透性增强致 血容量锐减，伴发严重心功不全或心律失常有关） ▲过量儿茶酚胺可引起神经结阻滞，导致交感神经反射受 损，也是血压先升高后降低的解释之一
类似发作每2~3 天发生1次，经积极处理后均可于20~30 min后缓解。入院后第7天行冠状动脉造影正常
鉴别诊断－心血管内科疾病
“冠心病急性高侧壁心肌梗死”依据不足 ▼无剧烈心前区疼痛发作 ▼心肌酶谱化验正常 ▼冠状动脉造影正常
鉴别诊断－呼吸内科疾病
肺梗死高度可疑支持点： ▲患者有咳粉红色泡沫样痰 ▲ D2-二聚体高 ▲胸部CT扫描：双肺野模糊阴影 ▲同位素肺灌注显像：右肺中叶内段、下叶背段放射性分布稀疏
抢救治疗过程
治疗：按急性左心衰处理给予静脉注射速尿40 mg，毛花甙C 0.2mg；硝酸甘油缓慢少量静脉点滴（20μg/min）。5min后 气短明显好转，血压突然降为80/50 mmHg，予多巴胺维持血 压于9ห้องสมุดไป่ตู้~110 /60~75 mmHg
疗效指标：30min后可平卧位，右肺细湿性啰音消失，仅左侧 肺底可闻及少许细湿性啰音。心率74次/min，律齐，舒张期奔 马律消失。
入院时心电图
窦性心律, I为qR型,aVL为Qr型,ST I、aVL弓背向上抬 高0.05mV, T V4-V6倒置,室性早搏
入院后初步诊断
冠心病 急性高侧壁心肌梗死 急性左心衰竭（Killp Ⅲ级） 室性早搏
肺内感染待排外 可疑肺梗死
治疗
治疗：予限制活动，利尿、强心、抗凝、抗感染 及扩张冠状动脉等药物治疗