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低血容量与缺氧：导致肾前性氮质血症，血氨增 高，缺氧降低脑对氨毒的耐受性
消化道出血：停留在肠腔内血液分解成氨
低钾性碱中毒（纳差、呕吐、腹泻、利尿排钾、 放腹水、继发性醛固酮增多症等）：
（1） 细胞外液（Na+、H+） （K+） 细胞内液 细胞外液NH4＋减少，有利于NH3进入脑细胞
（2） H+、K+经肾脏的排出量呈负相关关系，低 钾血症时，尿排钾量减少， H+排出量增多，导致 代谢性碱中毒，促使NH3透过血脑屏障
内科肝性脑病
病因与发病机制 临床表现 实验室与其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗
发病机理
发病机制迄今尚未完全阐明 多种因素综合作用的结果 病因不同而其发病机制也各不相同 毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用
两个主要的病理生理基础
各 种 原
致 肝 脏 严
因
重
病
变
肝脏 解毒 功能 减弱
病理
急性HE：38－50％有脑水肿 慢性HE：可能出现大脑、小脑灰质以及皮
当假性神经递质被脑细胞摄取并取代正常 递质，则神经传导发生障碍
假性神经递质
芳香氨基酸 在肠道生成 （肠菌脱羧酶） 酪胺和苯乙胺
苯形 乙成 醇羟 胺酪
胺 和
肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除
肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织 与去甲肾上腺素竟争受体
氨基酸代谢失衡
支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道
使血氨增高 肾小管滤液呈酸性时，大量NH3进入肾小管腔与
酸结合，幷以NH4＋形式随尿排出
2、氨的清除 肝脏：来自肠道的氨经鸟氨酸循环形成尿素
脑、肝、肾、肌肉等组织：三磷酸腺苷（ATP） 供能
α-酮戊二酸＋NH3→谷氨酸 谷氨酸＋ NH3 →谷氨酰胺 肾排脏氨：排尿素、排酸的同时也以NH4＋形式大量
增加脑对中性氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨 酸）的摄取,这些物质对脑功能有抑制作用
氨改变重要基因(如细胞内信号转导蛋白、水通道 蛋白4)表达，损害颅内血流的自动调节功能
γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/Bz）受体
肝脏病 变时
血中γ-氨基丁酸(GABA)明显增多 血中GABA/Bz受体也明显增多
感染：增加组织分解代谢，产氨↑
其他：酒精、镇静、催眠药抑制大脑呼吸 中枢造成缺氧，麻醉和手术增加肝、脑、 肾的负担
5、氨对脑功能的毒性作用 干扰脑细胞的能量代谢,引起高能磷酸化合物浓度
降低,致大脑细胞的能量供应不足 (1)抑制丙酮酸脱氢酶活性，CoA生成减少，干扰大
脑三羧酸循环
(2)氨对大脑的去毒作用: α-酮戊二酸＋NH3→谷氨酸
星形细胞肥大， 谷氨酰胺合成酶 活力↓，谷氨酸
形成↓
谷氨酸是脑内重要兴奋 性神经递质，释放后与 其受体结合产生神经传 导活性
正常时，色 氨酸与白蛋 白结合，不 通过血脑屏 障
色氨酸
抑制性神经 递质：5－羟 色胺、5－羟 吲哚乙酸生 成
锰离子
MRI发现肝硬化患者大脑苍白球密度增高， 组织学证实锰沉积，肝脏是锰排泄的器官， 肝功能↓，则血锰离子↑。
大脑神经元表面GABA受体与Bz受体及巴比妥受体紧密相 连，组成GABA/Bz复合体，共同调节Cl﹣通道，复合体中 任何一个受体被激活均可促使Cl﹣内流进入突触后神经 元的细胞质，使神经传导被抑制。
假性神经递质
兴奋性递质:多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨 酸、乙酰胆碱、天门冬氨酸等 抑制性递质:β－羟酪胺、苯乙醇胺等 抑制性递质与正常神经递质的化学结构相 似，但不能传递神经冲动或作用很弱，称 假性神经递质
谷氨酸＋ NH3 →谷氨酰胺 消耗：ATP、 CoA、 α-酮戊二酸（三羧酸循环重
要中间产物）、谷氨酸（兴奋性神经递质）
脑星形胶质细胞含有谷胺酰胺合成酶，促进氨与 谷氨酸合成谷胺酰胺，当氨浓度↗时，谷胺酰胺↗, 细胞变性。（谷胺酰胺是一种很强的细胞内渗透 剂，导致脑星形胶质细胞肿胀）
氨直接干扰神经的电活力（神经膜、突触后抑制）
肺：血氨过高时，肺部呼出少量
3、HE时血氨增高的原因
生成过多：外源性（食物）
内源性（消化道出血 ）
代谢清除过少：肝功能衰竭时清除能力降低
门体分流氨绕过肝脏进入体循环
4、相关诱因对血氨的影响 高蛋白饮食：摄入过多的含氮食物或药物
便秘：有利于毒性产物吸收
低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的燃料，低血糖 时脑内去氨活性降低，氨毒性增加
循门 环腔 形静 成脉
侧 支
氨中毒
1、氨的生成与吸收 (1)生成 胃肠道：正常人产氨4g/日 谷氨酰胺→ NH3 ＋谷氨酸（肠上皮细胞代谢） 尿素→ NH3 ＋CO2（尿素酶） 食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾血流的谷氨酰胺被肾小管上皮细胞的谷
氨酰胺酶分解为氨 骨骼肌和心肌运动
(2)吸收： NH3 、NH4＋ 肠道吸收：
以非离子型 NH3的形式弥散进入肠粘膜，游离 NH3有毒性，可以透过血脑屏障
离子型NH4＋相对无毒，不能透过血脑屏障
NH3＋H+
NH4＋
结肠PH >6 ，NH3大量弥散入血
结肠PH <6 ，NH3从血液转至肠腔，随粪排出
肾脏吸收： 肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉，
锰离子沉积直接对脑组织造成损伤；影响5羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等神经 递质功能；影响多巴胺与其受体的结合， 导致多巴胺氧化，多巴胺↓，造成震颤、僵 硬等椎体外系症状。
内源性阿片系统 : HE时患者血浆中β-内啡 肽浓度↑，影响病人的意识状态。
褪黑素:由松果体分泌的一种具有镇痛，镇 静，催眠，神经内分泌，免疫等多种功能 的激素，对多种神经递质均有调节作用， 可以抑制去甲肾上腺素和多巴胺分泌，导 致兴奋神经递质减少，促进HE的发生， HE患者血清褪黑素浓度↑。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝 脏
芳香氨基酸分解减少
病
变 时
胰岛素降解减少 芳/支比例增高
促进支链氨基酸进入肌肉组织
使脑中假性神经 递质 增多
进使 入芳 脑香 组更 织易
毒素间的协同作用
蛋白在肠道分解
氨
甲基硫醇 （意识、定向力）
短链脂肪酸
甲硫氨酸在胃肠道分解
肠长 道链 分脂 解肪
酸 在
星形细胞异常功能
谷氨酸被星形细胞摄 取，在谷胺酰胺合成 酶作用下合成谷胺酰 胺，谷胺酰胺再循环 至神经元内释放谷氨 酸
消化道出血：停留在肠腔内血液分解成氨
低钾性碱中毒（纳差、呕吐、腹泻、利尿排钾、 放腹水、继发性醛固酮增多症等）：
（1） 细胞外液（Na+、H+） （K+） 细胞内液 细胞外液NH4＋减少，有利于NH3进入脑细胞
（2） H+、K+经肾脏的排出量呈负相关关系，低 钾血症时，尿排钾量减少， H+排出量增多，导致 代谢性碱中毒，促使NH3透过血脑屏障
内科肝性脑病
病因与发病机制 临床表现 实验室与其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗
发病机理
发病机制迄今尚未完全阐明 多种因素综合作用的结果 病因不同而其发病机制也各不相同 毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用
两个主要的病理生理基础
各 种 原
致 肝 脏 严
因
重
病
变
肝脏 解毒 功能 减弱
病理
急性HE：38－50％有脑水肿 慢性HE：可能出现大脑、小脑灰质以及皮
当假性神经递质被脑细胞摄取并取代正常 递质，则神经传导发生障碍
假性神经递质
芳香氨基酸 在肠道生成 （肠菌脱羧酶） 酪胺和苯乙胺
苯形 乙成 醇羟 胺酪
胺 和
肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除
肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织 与去甲肾上腺素竟争受体
氨基酸代谢失衡
支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道
使血氨增高 肾小管滤液呈酸性时，大量NH3进入肾小管腔与
酸结合，幷以NH4＋形式随尿排出
2、氨的清除 肝脏：来自肠道的氨经鸟氨酸循环形成尿素
脑、肝、肾、肌肉等组织：三磷酸腺苷（ATP） 供能
α-酮戊二酸＋NH3→谷氨酸 谷氨酸＋ NH3 →谷氨酰胺 肾排脏氨：排尿素、排酸的同时也以NH4＋形式大量
增加脑对中性氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨 酸）的摄取,这些物质对脑功能有抑制作用
氨改变重要基因(如细胞内信号转导蛋白、水通道 蛋白4)表达，损害颅内血流的自动调节功能
γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/Bz）受体
肝脏病 变时
血中γ-氨基丁酸(GABA)明显增多 血中GABA/Bz受体也明显增多
感染：增加组织分解代谢，产氨↑
其他：酒精、镇静、催眠药抑制大脑呼吸 中枢造成缺氧，麻醉和手术增加肝、脑、 肾的负担
5、氨对脑功能的毒性作用 干扰脑细胞的能量代谢,引起高能磷酸化合物浓度
降低,致大脑细胞的能量供应不足 (1)抑制丙酮酸脱氢酶活性，CoA生成减少，干扰大
脑三羧酸循环
(2)氨对大脑的去毒作用: α-酮戊二酸＋NH3→谷氨酸
星形细胞肥大， 谷氨酰胺合成酶 活力↓，谷氨酸
形成↓
谷氨酸是脑内重要兴奋 性神经递质，释放后与 其受体结合产生神经传 导活性
正常时，色 氨酸与白蛋 白结合，不 通过血脑屏 障
色氨酸
抑制性神经 递质：5－羟 色胺、5－羟 吲哚乙酸生 成
锰离子
MRI发现肝硬化患者大脑苍白球密度增高， 组织学证实锰沉积，肝脏是锰排泄的器官， 肝功能↓，则血锰离子↑。
大脑神经元表面GABA受体与Bz受体及巴比妥受体紧密相 连，组成GABA/Bz复合体，共同调节Cl﹣通道，复合体中 任何一个受体被激活均可促使Cl﹣内流进入突触后神经 元的细胞质，使神经传导被抑制。
假性神经递质
兴奋性递质:多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨 酸、乙酰胆碱、天门冬氨酸等 抑制性递质:β－羟酪胺、苯乙醇胺等 抑制性递质与正常神经递质的化学结构相 似，但不能传递神经冲动或作用很弱，称 假性神经递质
谷氨酸＋ NH3 →谷氨酰胺 消耗：ATP、 CoA、 α-酮戊二酸（三羧酸循环重
要中间产物）、谷氨酸（兴奋性神经递质）
脑星形胶质细胞含有谷胺酰胺合成酶，促进氨与 谷氨酸合成谷胺酰胺，当氨浓度↗时，谷胺酰胺↗, 细胞变性。（谷胺酰胺是一种很强的细胞内渗透 剂，导致脑星形胶质细胞肿胀）
氨直接干扰神经的电活力（神经膜、突触后抑制）
肺：血氨过高时，肺部呼出少量
3、HE时血氨增高的原因
生成过多：外源性（食物）
内源性（消化道出血 ）
代谢清除过少：肝功能衰竭时清除能力降低
门体分流氨绕过肝脏进入体循环
4、相关诱因对血氨的影响 高蛋白饮食：摄入过多的含氮食物或药物
便秘：有利于毒性产物吸收
低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的燃料，低血糖 时脑内去氨活性降低，氨毒性增加
循门 环腔 形静 成脉
侧 支
氨中毒
1、氨的生成与吸收 (1)生成 胃肠道：正常人产氨4g/日 谷氨酰胺→ NH3 ＋谷氨酸（肠上皮细胞代谢） 尿素→ NH3 ＋CO2（尿素酶） 食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾血流的谷氨酰胺被肾小管上皮细胞的谷
氨酰胺酶分解为氨 骨骼肌和心肌运动
(2)吸收： NH3 、NH4＋ 肠道吸收：
以非离子型 NH3的形式弥散进入肠粘膜，游离 NH3有毒性，可以透过血脑屏障
离子型NH4＋相对无毒，不能透过血脑屏障
NH3＋H+
NH4＋
结肠PH >6 ，NH3大量弥散入血
结肠PH <6 ，NH3从血液转至肠腔，随粪排出
肾脏吸收： 肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉，
锰离子沉积直接对脑组织造成损伤；影响5羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等神经 递质功能；影响多巴胺与其受体的结合， 导致多巴胺氧化，多巴胺↓，造成震颤、僵 硬等椎体外系症状。
内源性阿片系统 : HE时患者血浆中β-内啡 肽浓度↑，影响病人的意识状态。
褪黑素:由松果体分泌的一种具有镇痛，镇 静，催眠，神经内分泌，免疫等多种功能 的激素，对多种神经递质均有调节作用， 可以抑制去甲肾上腺素和多巴胺分泌，导 致兴奋神经递质减少，促进HE的发生， HE患者血清褪黑素浓度↑。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝 脏
芳香氨基酸分解减少
病
变 时
胰岛素降解减少 芳/支比例增高
促进支链氨基酸进入肌肉组织
使脑中假性神经 递质 增多
进使 入芳 脑香 组更 织易
毒素间的协同作用
蛋白在肠道分解
氨
甲基硫醇 （意识、定向力）
短链脂肪酸
甲硫氨酸在胃肠道分解
肠长 道链 分脂 解肪
酸 在
星形细胞异常功能
谷氨酸被星形细胞摄 取，在谷胺酰胺合成 酶作用下合成谷胺酰 胺，谷胺酰胺再循环 至神经元内释放谷氨 酸